RESUME KASUS IGD

Tanggal

Inisial klien

Dx medis

I.

Keluhan Utama smrs

Kejang-kejang 3 jam smrs

II.

Riwayat sebelum smrs

RPS : Pasien kejang-kejang 43jam smrs. 5 menit kejang tonik berulang 6x/ Busa -. 1 hr
smrs pasien mulai meracu, bicara tidak nyambung. Muntah +, mual +, demam +. 8 bulan
smrs pasien di diagnosa gagal ginjal.
RPD : Sebelumnya pernah kejang, riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
III.

Pengkajian

Primary Survey
A : Jalan nafas bebas, tidak ada obstruksi / sumbatan.
B : RR = 34 x/menit
C : TD = 160/100 mmHg, N = 80x/menit
D : Kesadaran apatis
Data laboratorium
DPL jam 12.59 Hb 9.2 ; Hematokrit 26.3 Leukosit 12.400 ; Trombosit 112 000 ;
Ureum 124 ; Creatinin 11,5 ; Albumin 3 ; GDS 101 ; Na 96 ; K 3,4.
Secondary Survey (Pemeriksaan fisik) :
Mata

: Konjuctiva anemis +/+, sklera ikterik -

Ekstremitas

: Akral kaki dingin, motorik lemah, edema -/-

Jantung

: BJ I II normal, mur-mur -, gallop -

Paru

: Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, BU +, Hepar tidak teraba, ballotemen -/-

IV.

Diagnosa utama
Gangguan perfusi serebral b.d penurunan kesadaran, infeksi sekunder dari penyakit

DS : -

DO :
-

Klien dengan penurunan kesadaran (kesadaran apatis)

Kejang + 3 jam smrs dan kejang tonik 5 menit smrs

S = 390 C

V.

Tindakan
a.

Mengawasi TTV terutama peningkatan suhu

b.

Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar

c.

Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan

normalnya

d.

Pantau pernapasan, catat pola dan irama pernapasan, seperti adanya periode apnea
setelah hiperventilasi (cheyne-stokes breathing)

e.

Kaji adanya regiditas nukal, gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang
dan adanya serangan kejang

VI.

f.

Melakukan pemeriksaan darah : DPL, Ur, Cr, Hb, AGD, e-

g.

Melakukan rontgen thorax

h.

Pasang kateter untuk memantau secara ketat intake dan output cairan

i.

Melakukan EKG

j.

Monitor AGD

k.

Memberikan O2 2-3 L/menit

Rencana tindakan selanjutnya

a.

Pertahankan O2 sesuai toleransi

b.

Pantau ketat TTV dan status neurologis

c.

Pertimbangkan masuk rawat inap

d.

Melakukan konsul neurologi untuk pemeriksaan penunjang menentukan

penyebab kejang

e.

Berikan terapi IVFD (D5/emergency atau NaCl 3%/24 jam

f.

antibitotik (cefoprazen 2 x 1gr) dan Diazepam

RESUME KASUS IGD

Tanggal

Inisial klien

Dx medis

VII.

Keluhan Utama SMRS

VIII.

Riwayat sebelum SMRS

RPS :

RPD :

Pengkajian
Primary Survey
A :.
B : RR =

x/menit

C : TD =

mmHg, N

/menit

D : Kesadaran
Data laboratorium
DPL jam Hb
Creatinin

; Hematokrit

Albumin

Leukosit

GDS

; Trombosit

; Na

;K

Secondary Survey (Pemeriksaan fisik) :

Mata

: Konjuctiva

Ekstremitas

sklera ikterik -

: Akral kaki

motorik

Jantung

: BJ I II

Paru

: Vesikuler, ronchi

Abdomen

IX.

Diagnosa utama

mur-mur

, edema
gallop

wheezing

, BU +, Hepar tidak teraba, ballotemen -/-

; Ureum

DS : DO :

X.

Tindakan

XI.

Rencana tindakan selanjutnya