CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien: Ny. SS

Diagnosis Medis: CVD Stroke Hemoragik
Ruang Rawat: HCU 627 lt. 6 Selatan
Tgl
09-012014

Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
Gangguan
Perfusi Jaringan - Observasi tingkat
kesadaran klien
Serebral
- Menilai GCS klien
- Memantau TTV
klien
- Menciptakan
lingkungan yang
nyaman
- Memberikan bantal
tipis agar posisi
kepala lebih tinggi
dibandingkan
jantung
- Menenangkan klien
yang gelisah

Evaluasi SOAP
S:O:

Kesadaran Apatis dengan GCS

E4M3Vafasia
TTV: TD: 170/100mmHg, N:
100x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 36,9C,
Pupil isokor
Refleks cahaya (+)
Klien masih nampak gelisah

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan
Memantau TTV klien, tingkat
kesadaran dan GCS setiap jam

Keluarga mengatakan klien

ditemukan jatuh dikamar mandi
dan mangalami kelemahan tangan
dan kaki bagian kanan

Kesadaran Apatis dengan GCS

E4M3Vafasia
kekuatan tonus otot
Klien terlihat lelah
Adanya kelemahan ekstremitas
dextra
Hasil kartz indeks: 0 untuk nilai
mandi, berpakaian, toilet,
berpindah, kontinen dan berpakaian

A:
P:

4333 3444
Hambatan
S:
33333434
Mobilitas Fisik - Observasi keadaan
umum klien dan
09-01tingkat kesadaran
2014
- Memantau TTV
pasien
- Mengkaji fisik klien O:
- Mengkaji
kemampuan
fungsional klien
dengan
menggunakan kartz
indeks
- Mengukur tonus otot
pasien

Tanda
Tangan

TTV: TD: 170/100mmHg, N:

100x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 36,9C,
Hasil PF: pupil simetris, isokor;
suara pernafasan: crackels, suara
jantung normal B1 dan B2, CRT <
2 detik,

A:
-

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan:
meningkatkan motivasi dan
kepatuhan untuk latihan fisik,
melatih ROM, memberikan posisi
dan mobilitas yang progresif

P:

09-012014

10-012014

Defisit
S:
perawatan diri - Mengkaji kebiasaan
klien dalam
berhubungan
perawatan diri
dengan
- Mengkaji kebutuhan
gangguan
perawatan diri klien:
neuromuscular:
mandi dan Oral
O:
stroke
Hygiene
- Mengkaji tingkat
kemampuan klien
- Membantu klien
A:
dalam memenuhi
kebutuhan perawatan
diri: memandikan
P:
dan berpakaian

Gangguan
perfusi jaringan - Memantau tingkat
kesadaran klien
serebral
- Memantau GCS
klien
- Memantau TTV

Keluarga mengatakan sebelumnya

di rumah klien dapat melakukan
perawatan diri, seperti mandi dan
berpakaian sendiri
Klien terlihat lebih segar setelah
dimandikan
Masalah belum teratasi

Membantu klien dalam pemenuhan

kebutuhan perawatan diri dan
mengajarkan keluarga agar dapat
membantu klien dalam memenuhi
perawatan diri di rumah

Kesadaran Apatis dengan GCS

E4M3Vafasia
TD: 151/77 mmHb, N: 88 x/menit,

S:O:

Klien
- Menenangkan klien
yang gelisah
- Kolaborasi
memberikan obat
transamin, niulin, vit A:
K, cefriaxone
-

RR: 22 x/menit, S: 37C

Klien terlihat lebih tenang setelah
diberikan obat
Pupil isokor, reflek cahaya (+)
Masalah masih belum teratasi

P:
-

10-012014

Hambatan
S:mobilitas fisik - Observasi keadaan O:
umum dan kesadaran
b.d hemiparesis
klien
dextra akibat
- Memposisikan klien
stroke
agar tidur dengan
nyaman

Intervensi dilanjutkan dengan

memantau keadaan, kesadaran dan
TTv klien setiap jam

Keadaan umum sedang, kesadaran

Apatis
Klien terlihat lebih nyaman saat
dibenarkan posisi tidur setiap kali
klien berubah posisi akibat klien
suka miring dan hampir terjtuh

A:
-

masalah belum teratasi

Melatih ROM

Klien menganggukkan kepala saat

dianyakan tentang perasaan
nyaman setelah dimandikan

P:
10-012014

Defisit
perawatan diri

S:
- Memandikan klien
- Mengganti pakaian

klien
- Membersihkan lendir
yang ada di mulut O:
klien
-

Klien terlihat lebih bersih, rapid an

segar

A:
-

Masalah tertasi sebagian

Tetap bantu perawatan diri klien

dan ajarkan kepada keluarga
tentang menjaga atau cara

P:

melakukan perawatan diri kepada

klien
11-012014

Gangguan
S:perfusi jaringan - Memantau tingkat O:
kesadaran klien
serebral
- Memantau GCS
klien
- Memantau TTV
Klien
- Menenangkan klien
yang gelisah
- Kolaborasi
memberikan obat
A:
transamin, niulin, vit
K, cefriaxone

Kesadaran Apatis dengan GCS

E4M3Vafasia
TD: 160/90 mmHb, N: 88 x/menit,
RR: 22 x/menit, S: 37C
Klien terlihat lebih tenang setelah
diberikan obat
Pupil isokor, reflek cahaya (+)

Masalah masih belum teratasi

Intervensi dilanjutkan dengan

memantau keadaan, kesadaran dan
TTv klien setiap jam

P:

11-012014

Hambatan
S:mobilitas fisik - Observasi keadaan O:
umum dan kesadaran
b.d hemiparesis
klien
dextra akibat
- Memposisikan klien
stroke
agar tidur dengan
nyaman

Keadaan umum sedang, kesadaran

Apatis
Klien terlihat lebih nyaman saat
dibenarkan posisi tidur setiap kali
klien berubah posisi akibat klien
suka miring dan hampir terjtuh

A:
-

masalah belum teratasi

Melatih ROM

Klien menganggukkan kepala saat

dianyakan tentang perasaan
nyaman setelah dimandikan

Klien terlihat lebih bersih, rapi dan

segar

P:
11-012014

Defisit
perawatan diri

S:
- Memandikan klien
- Mengganti pakaian

klien
- Membersihkan lendir

yang ada di mulut

klien

O:

A:
-

Masalah tertasi sebagian

Tetap bantu perawatan diri klien

dan ajarkan kepada keluarga
tentang menjaga atau cara
melakukan perawatan diri kepada
klien

P: