ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

SRI SASONGKOWATI
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
EKSTENSI SORE

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
2011

TRAUMA KEPALA
A.

DEFINISI
1.

Trauma kepala adalah kejadian traumatik yang mengenai otak yang

dapat menyebabkan perubahan fisik, intelektual, emosi, sosial dan vokasional (Black &
Matassarin 1997).

2.

Trauma kepala meliputi trauma kulit kepala , tengkorak dan otak, sangat
sering terjadi dan merupakan penyakit neorologik dan merupakan proporsi epidemik sebagai
hasil kecelakaan jalan raya. (Smeltzer & Bare, 2002).

3.

Trauma kepala adalah suatu bentuk trauma yang dapat merubah

kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktifitas fisik, intelektual, emosional,
sosial, dan pekerjaan atau suatu gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan
fungsi otak (Black. M, 1997

4.

Trauma kepala merupakan kerusakan neurologi yang terjadi akibat

adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari
trauma yang terjadi (Price & Wilson, 1995).

B.

C.

ETIOLOGI
1.

Kecelakaan lalu lintas dan industri

2.

Jatuh

3.

Perkelahian

4.

Cedera saat olah raga.

5.

Oleh benda/ serpihan tulang yang menembus jaringan otak.

6.

Cedera kepala terbuka sering oleh peluru atau pisau.

MEKANISME TERJADINYA TRAUMA

Mekanisme trauma memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari trauma kepala:
a. Trauma percepatan (akselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala
yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul atau karena kena lemparan benda
tumpul.
b. Trauma perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif
tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah.

c. Akselerasi dan deselerasi

Terjadi ketika benda yang bergerak menghantam benda yang diam dan kemudian kepala
menghantam banda yang diam (otak bergeser dalam tengkorak, injuri otak terjadi peda sisi
yang terbentur dan pada sisi yang berlawanan.
d. Deformasi
Deformasi adalah injury yang dihasilkan oleh suatu kekuatan yang menyebabkan terjadinya
perubahan bentuk dan kerusakan dari bagian tubuh. Menyebabkan deformitas dan
mengganggu integritas akibat adanya bagian kepala yang patah.. Misanya fraktur tulang
tengkorak yang dapat merobek jaringan otak dan rusaknya struktur otak lain seperti
pembuluh darah dan saraf terjadi hematom dan mengakibatkan kerusakan otak yang luas.
D.

KLASIFIKASI
1.

Berdasarkan keadaan pasca trauma:

a.

Cedera kepala tertutup.

Merupakan hasil dari trauma aselerasi/deselerasi. Trauma ini melibatkan struktur dalam
kepala seperti substansi otak, CSF dan pembuluh darah.Selama proses
aselerasi/deselerasi akan menimbulkan kerusakan di beberapa tempat.
Saat terjadi benturan otak bergerak,hal ini dapat menyebabkan adanya luka pada jaringan
otak,kerusakan pembuluh darah dan syaraf dan memungkinkan terjadinya perputaran
otak.
Cedera kepala tertutup ini biasanya menyebabkan :
1)

Comosio Cerebri (gegar otak) biasa disebut cedera kepala ringan

Adalah suatu kerusakan sementara fungsi neorologi yang disebabkan oleh karena
benturan kepala. umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu
yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit, getaran otak sedikit saja
hanya akan menimbulkan pusing/berkunang-kunang atau juga dapat kehilangan
kesadaran komplet sewaktu gejala. Biasanya tidak merusak struktur tapi
menyebabkan hilangnya kesadaran setelah cedera. Dapat timbul lesu, nausea, dan
muntah. Tetapi biasanya dapat kembali pada fungsi yang normal. Setelah comosio
biasanya akan timbul gejala berupa sakit kepala, pusing, ketidak mampuan
berkontraksi beberapa minggu sesudah kejadian, gangguan memori sementara, pasif,
dan peka. Jika terjadi kecelakaan, kesadaran mungkin hanya beberapa detik/menit.
Setelahnya pasien mungkin mengalami disorientasi dalam waktu yang relatif singkat.
Amnesia retrograde (pada beberapa orang). Pingsan kurang dari 10 menit-20 menit

Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali, tanpa kerusakan otak
permanen, tidak ada gejala sisa.
2)

Contosio Cerebri (memar otak).

Benturan dapat menyebabkan kerusakan struktur dari permukaan otak yang
mengakibatkan perdarahan dan kematian jaringan dengan atau tanpa edema.
Contosio dapat berupa coup injuri (massa relative diam) dan coup injuri (Kepala
dalam kondisi bebas bergerak).
Merupakan cedera kepala berat, dimana otak mengalami memar, dengan
kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada keadaaan tidak sadarkan
diri.
Gejala muncul lebih khas :
Pasien terbaring, kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit
dingin dan pucat, defekasi dan berkemih tidak disadari, tekanan darah dan suhu tidak
normal Gangguan kesadaran lebih lama. Perdarahan kecil lokal/difus ---- gangguan
lokal --- perdarahan.Kelainan neurologik positip, reflek patologik positip, lumpuh,
konvulsi, gejala TIK meningkat, amnesia retrograd lebih nyata.

b.

Cedera kepala terbuka.

Keadaan ini terjadi jika kepala berbenturan dengan benda tajam seperti pisau, peluru
sehingga luka menghubungkan antara udara luar dengan isi rongga kepala. Kerusakan
yang terjadi tergantung pada kecepatan objek yang menembus tulang tengkorak dan
lokasi otak yang terkena objek.
Jika kecepatan objek tinggi maka akan menghasilkan tenaga perusak yang besar dan
akan berakibat pada kerusakan jaringan syaraf, pembuluh darah yang luas.

2.

Berdasarkan derajat kesadaran

a.

Cedera kepala ringan.(55%)

1) GCS : 13-15
2) Kehilangan kesadaran kurang dari atau sama dengan 30 menit atau kurang dari sama
dengan 2 jam.
3) Tidak ada fraktur tengkorak, contosio/hematom.
4) Pusing 10 menit, tidak ada deficit neurology
5) Gambaran scaning otak normal

b.

Cedera kepala sedang.(24%)

1)

GCS : 9-12.

2)

Kehilangan kesadran/ Pingsan . > 10 menit sampai 30 menit

(bahkan bisa 24 jam atau antara 2-6 jam

3)

Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan

(bingung)

4)

Terdapat deficit neurology

5)

Gambaran scanning otak abnormal

c.

Cedera kepala barat.(21%)

1)

GCS: 3-8

2)

Kehilanggan kesadaran Pingsan > 6 jam sampai lebih dari 24

jam

3)

Contosio cerebri, laserasi/adanya hematom/edema serebral

4)

Defisit neurology terjadi

5)

Gambaran scaning otak abnormal

PERDARAHAN INTRA KRANIAL PADA TRAUMA KEPALA

E.
1.

Hematom Epidural
Adalah suatu akumulasi/pengumpulan darah atau bertambahnya perdarahan yang menuju
keruang antara tulang tengkorak bagian dalam dan meningen paling luar (durameter). Terjadi
karena laserasi atau pecahnya pembuluh darah / cabang cabang dari arteri meningeal
tengah/media atau meningeal bagian frontal. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus
temporalis dan parietalis.
Gejala gejalanya :
a.

Hilangnya kesadaran ringan diikuti periode leuid (pikiran

jernih) tingkat kesadaran cepat menurun menuju bingung dan koma, deserebrasi, pupil an
isokor, reflek patologik positip.

b.

Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 2 hari.

c.

Jika tidak ditangani akan menyebabkan kematian. ).

d.

Nyeri kepala sampai hebat

e.

Muntah

f.

Hemiparese

g.

Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )

h.

Penurunan nadi

i.

Peningkatan suhu

2.

Hematoma Subdural
Adalah akumulasi/perdarahn arteri/vena antara durameter dan arakhnoid yang menutup otak.
Penyebabnya biasanya robekan pembuluh darah vena yang ditemukan diarea ini
Hematom ini terbagi menjadi :
a.

Akut :
1)

Menunjukkan gejala dalam 24-48 jam setelah cedera

2)

Tanda klinis : TD meningkat dengan frekuensi nadi lambat dan

pernafasan cepat sesuai dengan peningkatan hematoma yang cepat sakit kepala,
mengantuk, bingung, agitasi, dilatasi dan fiksasai pupil ipsi lateral/Udem pupil,
menarik diri, berfikir lambat

b.

Sub Akut :
1)

Mempunyaia gejala klinis dari 2 hari- 2 minggu setelah cedera

2)

Awitan gejala klinis lebih rendah dan lebih tidak berbahaya

dari pada yang akut

c.

Kronis:
1)

Terjadi 2 minggu sampai dengan 3-4 bulan setelah cedera

awal, hemoragi awal mungkin sangat kecil

2)

Dalam satu minggu atau lebih dari hemoragi, bekuan

membentuk membrane mukosa yang berbentuk kapsul

3)

Gejala umum meliputi sakit kepala, letargi, kacau mental,

kejang, kadang-kadang disfagia

3.

Hematom Intrakranial :
a.

Perdarahan intraserebral 25 cc atau lebih.

b.

Selalu diikuti oleh kontosio.

c.

Penyebab : Fraktur depresi tulang tengkorak, cidera

penetrasi peluru, getaran atau gerakan akselerasi - deselerasi mendadak/tiba-tiba.

d.

Herniasi merupakan ancaman nyata, adanya bekuan

darah, edema lokal.

4.

Hematom Intraserebral
Adalah berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler
dan vena/perdarahan kedalam substansi otak yang diakibatkan oleh hipertansi sistemik yang
menyebabkan degenerasi dan rupture pembuluh darah, rupture kantung anaerisma, anomaly
vaskuler, tumor intracranial, serta penyebab sitemik termasuk gangguan perdarahan ( sperti
leukemia, hemofilia, anemia aplastik, trombositopenia dan komplikasi terapi anti koagulan).
Biasanya terjadi akibat cidera langsung, sering terjadi pada lobus frontal dan temporal.
Gejala gejalanya :

5.

a.

Nyeri kepala

b.

Penurunan kesadaran

c.

Komplikasi pernapasan

d.

Hemiplegi kontra lateral

e.

Dilatasi pupil

f.

Perubahan tanda tanda vital

Hematom Subarakhnoid.

Adalah perdarahan yang terjadi pada ruang arakhnoid yaitu antara lapisan arakhnoid dengan
piameter. Sering kali terjadi karena adanya robekan vena dan bersifat kronik. Perdarahan di
dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir
selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Gejala gejalanya :
a. Nyeri kepala
b. Penurunan kesadaran
c. Hemiparese
d. Dilatasi pupil ipsilateral
e. Kaku kuduk.

F.

PATOFISIOLOGI

Trauma
Cedera setempat (tajam)

Cedera menyeluruh(tumpul)

Kerusakan setempat

Kerusakan disetiap jaringan otak

CEdera jaringan otak

Edema
Vasodilatasi sehingga terjadi peningkatan
aliran darah kedaerah trauma
TIK meningkat
Kompresi pembuluh darah
Penurunan aliran darah ke otak
Penurunan suplai O2 (iskemik)
Edema disekitar jaringan nekrotik

Akumulasi CO2
PCO2 meningkat & PH menurun

Kematian sel-sel otak.

G.

MANIFESTASI KLINIS
1. Cedera kepala ringan-sedang
a.
Disorientasi ringan
b.
Amnesia post partum
c.
Hilang memori sesaat
d.
Sakit kepala
e.
Mual dan Muntah
f.
Vertigo dan perubahan posisi
g.
Gangguan pendengaran
Tanda yang potensial berkembang :
- Penurunan kesadaran
- Perubahan pupil
- Mual makin hebat
- Sakit kepala semakin hebat
- Gangguan pada beberapa saraf cranial
- Tanda-tanda meningitis
- Apasia
- Kelemahan motorik
2. Cedera kepala sedang-berat
a.
Tidak sadar dalam waktu lama
b.
Fleksi dan ekstensi abnormal
c.
Edema otak
d.
Tanda herniasi
e.
Hemiparese
f.
Gangguan akibat saraf cranial
g.
Kejang

H.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
CT scan (tanpa/dengan kontras)
Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menetukan ukuran ventrikuler, pergeseran
jaringan otak, adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran.
Pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark mungkin tidak
terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma.
2.
MRI.
Mengidentifikasi patologi otak atau perfusi jaringan otak, misalnya daerah yang mengalami
infark, hemoragik. Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3.
Angiografi cerebral.
1.

Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran caiaran otak akibat edema,
perdarahan, dan trauma.
4.
EEG
Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis
5.
Sinar X-Ray
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak (fraktur), pergeseran srtuktur dari
garis tengah (kerena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.
6.
BAER (Brain Auditori Evoked Respon)
Menentukan cortek dan batang otak/otak kecil
7.
PET (Positron Emission Tomografi)
Menunjukkan perubhan aktivitas metabolisme pada otak
8.
Punksi lumbal
Dapat menduga kemungkin adanya perdarahan sub araknoid, dan menganalisa cairan otak.
9.
GDA
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenisasi yang akan dapat meningkatkan TIK.
10.
Kimia/elektrolit darah
Mengetahui ketidakseimbangan cairan/ elektrolit yang berperan dalam meningkatkan TIK /
perubahan mental.
11.
Perubahan/Screen toksikologi
Untuk mendeteksi obat yang memungkinkan menimbulkan terhadap penurunan kesadaran.
12.
Kadar anti konfulsan darah
Mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.
13.
ABGs:
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial

Laboratorium
1. AGD untuk mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenasi yang dapat
meningkatkan TIK
2. Kimia Darah untuk melihat keseimbangan cairan dan elektrolit yang berperan dalam
peningkatan TIK dan perubahan status mental
3. Pemeriksaan Toksikologi untuk mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan
kesadaran
4. Kadar anti konvulsan darah untuk mengetahui keefektifan terapi untuk mengatasi kejang
I.

PENATALAKSANAAN
Jika terdapat luka pada kulit kepala, diusahakan ditutup, dan kontrol perdarahan yang
terjadi.
2.
Luka pada kulit kepala yang tidak diatas fraktur, segera dianastesi local, dibersihkan
dan dijahit.
3.
Pada depresi tengkorak dilakukan pembedahan untuk menata kembali fragmen tulang
dalan lapisan durameter yang robek.
4.
Pembedahan :
a.
Kraniotomy, membuka tengkorang untuk mwngangkat
bekuan darah atau tumor, menghentikannperdarahan intra cranial, memperbaiki jaringan
otak, atau pembuluh darah yang rusak.
b.
Kraniaektomy, mengangkat bagian tulang tengkorak.
1.

c.

5.
6.

7.

8.

9.

Kranioplasty, memperbaiki tulang tengkorak dengan

logam, lempeng plastic, untuk menutup area yang terbuka dan memperkuat area
kerudakan tulang.

Pembedahan. Trepanasi melakukan evakuasi terhadap perdarahan yang timbul dan

menghentikan perdarahan.
Konservatif: Memperbaiki keadaan umum, pemberian vasodilator, mengurangi
edema cerebri.
a.
Bedrest total
b.
Pemberian obat-obatan
c.
Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
Pengobatan.
a. Anti Seuzure ( serangan tiba-tiba), seperti phenitoin
b. Antagonis, histamine untuk mengurangi resiko stress ulcer.
c. Analgetik : acenaminoven, kodein
d. Diuretic untuk menurunkan TIK
e. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob
diberikan metronidasol
f. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringanya trauma.
g. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurnagi vasodilatasi.
h. Pengobatan anti edema dnegan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40 %
atau gliserol 10 %.
i. Makanan atau cairan, Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apaapa, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak. Pada trauma berat.
Karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan
cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak
terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan
dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan
diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP). Pemberian protein tergantung
nilai ure nitrogennya.
Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15) dengan:
a.
Simple head injury bila tanpa deficit neurology
1)
Dilakukan rawat luka
2)
Pemeriksaan radiology
3)
Pasien dipulangkan dan keluarga diminta untuk observasi bila
terjadi penurunan kesadran segera bawa ke rumah sakit
b.
Kesadaran Terganggu Sesaat
1)
Pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah trauma
dan saat diperiksa sudah sadar kembali
2)
Lakukan foto kepala dan perawatan luka
3)
Pulangkan dan bila kesadaran menurun di rumah, segera bawa
ke rumah sakit
Pasien Dengan Penurunan Kesadaran
a.
CKR (GCS 13-15)
Perubahan orientasi tanpa disertai deficit fokal cerebral:

1)

Lakukan pemeriksaan fisik, perawatan luka, foto kepala,

istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai dengan kondisi pasien disertai
terapi simptomatis
2)
Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai
kemungkinan hematom intracranial seperti sakit kepala, muntah, kesadaran menurun,
gejala lateralisasi (pupil anisolor, refleks patologis positif)
3)
Jika dicurigai adanya hematom, lakukan scaning otak
b.
CKS (GCS 9-12)
Pada kondisi ini, pasien dapat mengalami gangguan kardiopulmoner, urutan tindakan
sebagai berikut:
1)
Periksa dan atasi gangguan nafas (ABC)
2)
Lakukan pemeriksaan kesadaran, pupil, tanda fokal cerebral
dan cedera organ
3)
Foto kepala dan bila perlu bagian tubuh lainnya
4)
Scaning otak bila dicurigai hematoma intracranial
5)
Observasi TTV, kesadaran, pupil dan deficit fokal cerebral
lainnya
c.
CKB ( GCS 3-8)
1)
Biasanya disertai cidera multiple
2)
Bila dicurigai fraktur cervical pasang kolarneck
3)
Bila ada luka terbuka dan ada perdarahan dihentikan dengan
balut tegas untuk pertolongan pertama
4)
Observasi kelainan cerebral dan kelainan sistemik
5)
Hipokapnia, hipotensi, dan hiperkapnia akibat gangguan
cardiopulmonal
J.
1.
2.
3.
4.
5.
K.
1.

2.
3.
4.
5.

PRIORITAS KEPERAWATAN
Memaksimalkan perfusi atau fungsi cerebral
Mencegah, meminimalkan komplikasi
Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga
Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit, rencana tindakan, dan
sumberdaya yang ada
MASALAH KEPERAWATAN
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh sol (hemoragi,
hematom); edema cerebral (respon umum atau local) cedera, perubahan metabolic, takar
layak obat/alkohol; penurunan tekanan darah sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia
jantung).
Risti takefektifnya pola nafas b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan otak), Kerusakan persepai atau kognitif, Obstruksi trakeobronkial.
Resiko/aktual peningkatan intrakranial berhubungan dengan adanya proses desakan
ruang dalam otak akibat penumpukan cairan, kelainan sirkulasi serebrospinal, vasodilatasi
pembuluh darah otak akibat asidosis metabolik.
Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensorik, transmisi dan/atau
integrasi (trauma atau defisit neurologis).
Risiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan statis cairan tubuh,
proses inflamasi

L.

Rencana Asuhan Keperawatan

Terlampir

DAFTAR PUSTAKA
Doenges Marilyn E. (1999). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. (Edisi III). Jakarta: EGC.
Hudak, C.M., & Gallo, B.M. (2000). Keperawatan kritis. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S., Bare, B. (2002). Keperawatan medikal bedah. Jakarta: EGC

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien
Ruang
No. MR
No

Tanggal

:
:
:

Nama Mahasiswa:
NPM
:
Program
:
Diagnosa Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan
serebral berhbungan dengan:

Penghentian aliran darah

oleh SOL (hemoragi,
hematoma)
Edema serebral (respons
lokal atau umum pada
cedera, perubahan
metabolik, takar lajak
obat/alkohol)
Penurunan TD
sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia
jantung)

Kemungkinan dibuktikan oleh:

Perubahan tingkat
kesadaran; kehilangan
memori

Perubahan respons
motorik/sensori

Gelisah

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x30
menit perfusi serebral
adekuat, dengan kriteria:

Mempertahankan
tingkat kesadaran
biasa/perbaikan,
kognisi, dan fungsi
motorik/sensori

Mendemonstrasikan
tanda vital stabil

Tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK

Intervensi

Rasionalisasi

Mandiri

Tentukan faktor-faktor yang

berhubungan dengan keadaan
tertentu atau yang
menyebabkan koma/penurunan
perfusi jaringan otak dan
potensial peningkatan TIK

Menentukan pilihan intervensi. Penurunan

tanda/gejala neurologis atau kegagalan
dalam pemulihannya setelah serangan
awal mungkin menunjukkan bahwa pasien
itu perlu dipindahkan ke perawatan
intensif untuk memantau tekanan TIK
dan/atau pembedahan

Pantau/catat status neurologis

secara teratur dan bandingkan
dengan nilai standar (misalnya
skala koma Glascow

Mengkaji adanya kecenderungan pada

tingkat kesadaran dan potensi peningkatan
TIK dan bermanfaat dalam menentukan
lokasi, perluasan dan perkembangan
kerusakan SSP

Evaluasi kemampuan
membuka mata

Menentukan tingkat kesadaran

Kaji respon verbal

Mengukur kesesuaian dalam berbicara dan

menunjukkan tingkat kesadaran. Jika
kerusakan yang terjadi sangat kecil pada
korteks serebral, pasien mungkin akan
bereaksi dengan baik terhadap rangsangan
verbal yang diberikan tetapi mungkin juga
memperlihatkan seperti ngantuk berat atau
tidak kooperatif. Kerusakan yang lebih
luas pada korteks serebral mungkin akan
berespon lambat pada perintah atau tetap
tertidur ketika tidak ada perintah,
mengalami disorientasi dan stupor.
Kerusakan pada batang otak, pons dan
medulla ditandai dengan adanya respons
yang tidak sesuai terhadap rangsangan

Kaji respon motorik terhadap

perintah yang sederhana,
gerakan yang bertujuan (patuh
terhadap perintah, berusaha

Mengukur kesadaran secara keseluruhan

dan kemampuan untuk berespon pada
rangsangan eksternal dan merupakan
petunjuk keadaan kesadaran terbaik pada

Perubahan tanda vital

untuk menghilangkan
rangsangan nyeri yang
diberikan) dan gerakan yang
tidak bertujuan (kelainan
postur tubuh). Catat gerakan
anggota tubuh dan catat sisi
kiri dan kanan secara terpisah

pasien yang matanya tertutup sebagai

akibat dari trauma atau pasien yang afasia.

Pantau TD (hipertensi sistolik

dan tekanan nadi yang semakin
berat)

Normalnya, autoregulasi mempertahankan

aliran darah otak yang konstan pada saat
ada fluktuasi tekanan darah sistemik.
Kehilangan autoregulasi dapat mengikuti
kerusakan vaskularisasi serebral lokal atau
menyebar.

Pantau frekuensi jantung, catat

adanya brakardia, takikardia,
dan bentuk disritmia lainnya

Perubahan pada ritme (paling sering

bradikardia) dan disritmia dapat timbul
yang mencerminkan adanya
depresi/trauma pada batang otak pada
pasien yang tidak mempunyai kelainan
jantung sebelumnya

Pantau pernafasan meliputi

pola dan iramanya seperti
adanya periode apnea setelah
hiperventilasi yang disebut
pernapasan Cheyne-Stokes

Napas yang tidak teratur dapat

menunjukkan lokasi adanya gangguan
serebral /peningkatan TIK dan
memerlukan intervensi yang lebih lanjut
termasuk kemungkinan dukungan napas
buatan

Evaluasi keadaan pupil, catat

ukuran, ketajaman, kesamaan
antara kiri dan kanan, dan
reaksinya terhadap cahaya

Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial

okulomotor (III) dan berguna untuk
menentukan apakah batang masih baik.

Kaji perubahan pada

penglihatan, seperti adanya
penglihatan kabur, ganda,
lapang pandang menyempit
dan kedalaman persepsi

Gangguan penglihatan, yang dapat

diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik
pada otak, mempunyai konsekuensi
terhadap keamanan dan juga akan
mempengaruhi pilihan intervensi

Kaji letak/gerakan mata, catat

apakah pada posisi tengah atau
ada deviasi pada salah satu sisi
atau kebawah. Catat pula
hilangnya refleks doll`s eye
(refleks okulosefalik)

Posisi dan gerakan mata membantu

menemukan lokasi area otak yang terlibat.
Tanda awal ari peningkatan TIK adalah
kegagalan dalam abduksi pada mata,
mengindikasikan penekanan/trauma pada
saraf kranial V. Hilangnya dolls eye

mengindikasikan adanya penurunan pada

fungsi batang otak dan prognosisinya jelek

Catat ada/tidaknya refleksrefleks tertentu seperti refleks

menelan, batuk dan babinski

Pantau suhu dan atur suhu

lingkungan sesuai indikasi.
Batasi penggunaan selimut;
berikan kompres hangat saat
demam timbul. Tutup
ekstremitas dalam selimut jika
menggunakan selimut
hipotermi (selimut dingin)

Pantau pemasukan dan

pegeluaran. Ukur berat badan
sesuai dengan indikasi. Catat
turgor kulit dan keadaan
membran mukosa

Pertahankan kepala/leher pada

posisi tengah atau pada posisi
netral, sokong dengan
gulungan handuk kecil atau
bantal kecil. Hindari
pemakaian bantal besar pada
kepala

Berikan waktu istirahat

diantara aktivitas keperawatan
yang dilakukan dan batasi
waktu dari setiap prosedur
tersebut

Turunkan stimulasi eksternal

dan berikan kenyamanan,
seperti masase punggung,
lingkungan yang tenang

Penurunan refleks menandakan adanya

kerusakan pada tingkat otak tengah atau
batang otak dan sangat berpengaruh
langsung terhadap keamanan pasien.

Demam dapat mencerminkan kerusakan

pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi
(terutama saat demam dan menggigil)
yang selanjutnya dapat menyebabkan
peningkatan TIK

Bermanfaat sebagai indikator dari cairan

total tubuh yang terintegrasi dengan
perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral
dapat mengakibatkan diabetes insipidus
atau SIADH. Gangguan ini dapat
mengarahkan pada masalah hiotermia atau
pelebaran pembuluh darah yang pada
akhirnya akan berpengaruh negatif
terhadap tekanan serebral

Kepala yang miring pada salah atu sisi

menekan vena jugularis an menghambat
aliran darah vena, yang selanjutnya akan
meningkatkan TIK

Aktivitas yang dilakukan terus menerus

dapat meningkatkan TIK dengan
menimbulkan efek stimulasi kumulatif

Memberikan efek ketenangan,

menurunkan reaksi fisiologiss tubuh dan
meningkatkan istirahat untuk
mempertahankan atau menurunkan TIK

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan

Bantu pasien untuk

menghindari/membatasi batuk,
muntah, pengeluaran feses
yang dipaksakan/mengejan jika
mungkin
Hindari/batasi penggunaan
restrein

intratoraks dan intraabdomen yang dapat

meningkatkan TIK

Restrein mekanik dapat menambah

respons melawan yang akan
meningkatkan TIK

Petunjuk nonverbal ini mengindikasikan

adanya peningkatan TIK atau menandakan
adanya nyeri ketika pasien tidak dapat
mengungkapkan keluhan secara verbal.
Nyeri yang tidak hilang dapat menjadi
pemicu munculnya TIK

Dapat menjadi pemicu respon otonom

yang berpotensi untuk meningkatkan TIK

Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari

iritasi serebral, hipoksia, atau peningkatan
TIK dan kejang dapat meningkatkan TIK
lebih lanjut yang meningkatkan kerusakan
jaringan serebral

Merupakan indikasi dan iritasi meningeal

yang dapat terjadi sehubungan dengan
kerusakan pada duramater atau
perkembangan infeksi selama periode akut
atau penyembuhan dari trauma kepala

Meningkatkan aliran balik vena dari

kepala, sehingga akan mengurangi
kongesti dan eema atau resiko terjadinya
peningkatan TIK

Pembatasan cairan mungkin diperlukan

untuk menurunkan edema serebral;
meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler,
tekanan darah dan TIK

Menurunkan hipoksemia, yang mana

Perhatikan adanya gelisah yang

meningkat, peningkatan
keluhan, dan tingkah laku yang
tidak sesuai

Palpasi kemungkinan adanya

distensi kandung kemih,
pertahankan kepatenan
drainase urine jika digunakan.
Pantau kemungkinan adanya
konstipasi
Observasi adanya aktivitas
kejang dan lindungi pasien dari
cedera

Kaji adanya peningkatan

rigiditas, regangan,
meningkatnya kegelisahan,
peka rangsang, serangan
kejang
Kolaborasi

Tinggikan kepala pasien 15-45

derajat sesuai indikasi

Batasi pemberian cairan sesuai

indikasi. Berikan cairan
melalui IV dengan alat kontrol

dapat meningkatkan vasodilatasi dan

volume darah serebral yang menigkatkan
TIK

Berikan oksigen tambahan

sesuai indikasi

Menentukan kecukupan pernapasan

(kemunculan dari hipoksia/asidosis) dan
mengindikasikan kebutuhan akan terapi

Berikan obat diuretik, contoh

manitol (Osmitrol); furosemid
(Lasix)

Diuretik dapat digunakan pada fase akut

untuk menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak dan TIK

Berikan steroid, contoh

deksametason (Decadron);
metil-prednisolon (Medrol)

Menurunkan inflamasi, yang selanjutnya

menurunkan edema jaringan

Berikan antikonvulsan, contoh

fenitoin (Dilantin)

Obat pilihan untuk mengatasi dan

mencegah terjadinya aktivitas kejang

Klorpromasin (Thorazine)

Bermanfaat dalam mengatasi adanya

kelainan bentuk tubuh dan menggigil yang
mana dapat meningkatkan TIK. Catatan:
obat ini dapat menurunkan ambang kejang
atau sebagai presipitasi toksisitas terhadap
Dilantin

Dapat diindikasikan untuk menghilangkan

nyeri dan dapat berakibat negatif pada
TIK tetapi harus digunakan dengan hatihati untuk mencegah gangguan
pernapasan

Digunakan untuk mengendalikan

kegelisahan, agitasi

Menurunkan atau mengendalikan demam

dan mempunyai penharuh meningkatkan
metabolisme serebral atau peningkatan
kebutuhan oksigen

Kraniotomi atau trepanasi diperlulan

untuk memindahkan frgamen tulang,
evakuasi hematom, mengendalikan
hemoragik dan membersihkan jaringan
nekrotik

Mandiri

Pantau GDA/tekanan oksimetri

Analgetik sedang, seperti

kodein

Berikan sedatif, contoh

difenhidramine (Benadryl)

Berikam antipiretik, contoh

asetaminofen (Tylenol)

Persiapan untuk pembedahan

jika diperlukan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien
Ruang
No. MR
No

Tanggal

:
:
:

Nama Mahasiswa:
NPM
:
Program
:
Diagnosa Keperawatan
Risiko tinggi terhadap pola nafas
tak efektif berhubungan dengan :

Kerusakan neurovaskuler
(cedera pada pusat
pernafasan otak)

Kerusakan persepsi atau

kognitif

Obstruksi trakeobronkial

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x30
menit pola napas menjadi
efektif, dengan kriteria:

Mempertahankan pola
pernapasan
normal/efektif

Bebas sianosis

Intervensi

Rasionalisasi

Mandiri

Pantau frekuensi, irama,

kedalaman pernapasan. Catat
ketidakteraturan pernapasan

Perubahan dapat menandakan awitan

komplikasi pulmonal (umumnya
mengikuti cedera otak) atau menandakan
lokasi/luasnya keterlibatan otak.
Pernapasan lambat, periode apnea dapat
menandakan perlunya ventilasi mekanis

Catat kompetensi refleks

gag/menelan dan kemampuan
pasien untuk melindungi jalan
napas sendiri. Pasang jalan
napas sesuai indikasi

Kemampuan memobilisai atau

membersihkan sekresi penting untuk
pemeliharaan jalan napas. Kehilangan
refleks menelan atau batuk menandakan
perlunya jalan napas buatan atau intubasi.
Catatan: jalan napas nasofaringeal lunak
mungkin diarankan untuk mencegah
stimulasi refleks gag dibandingkan dengan
jalan napas yang keras melalui orofaring
yang dapat mengantarkan pada proses
batuk yg berlebihanan meningkatkan TIK

Angkat kepala tempat tidur

sesuai aturannya, posisi miring
sesuai indikasi

Untuk memudahkan ekspansi

paru/ventilasi paru dan menurunkan
adanya kemungkinan liah jatuh yang
menyumbat jalan napas

Anjurkan pasien untuk

melakukan napas dalam yang
efektif jika pasien sadar

Mencegah/menurunkan atelektasis

Lakukan penghisapan dengan

ekstra hati-hati, jangan lebih
dari 10-15 detik. Catat
karakter, warna kekeruhan dari
sekret

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika

pasien koma atau dalam keadaan
imobilisasi dan tidak dapat membersihkan
jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada
trakhea yang lebih dalam harus dilakukan
dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut

GDA dalam batas

normal

dapat menyebabkan atau meningkatkan

hipoksia yang menimbulkan vasokontriksi
yang pada akhirnya akan berpengaruh
cukup besar pada perfusi serebral

Auskultasi suara napas,

perhatikan daerah hipoventilasi
dan adanya suara-suara
tambahan yang tidak normal
(seperti krekels, ronki, mengi)

Untuk mnegindentifikasi adanya masalah

paru seperti atelektasis, kongesti, atau
obstruksi jalan napas yang membahayakan
oksigenasi serebral atau menandakan
terjadinya infeksi paru (umumnya
merupakan komplikasi dari cedera kepala)

Pantau penggunaan dari obatobat depresan pernapasan,

seperti sedatif

Dapat meningatkan gangguan/komplikasi

pernapasan

Kolaborasi

Pantau atau gambarkan analisa

gas darah, tekanan oksimetri

Menentukan kecukupan pernapasan,

keseimbangan asam basa dan kebutuhan
akan terapi

Lakukan rontgen toraks ulang

Melihat kembali keadaan ventilasi dan

tanda-tanda komplikasi yang berkembang
(seperti atelektasis atau
bronkopneumonia)

Berikan oksigen

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri

dan membantu dalam pencegahan
hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan,
mungkin diperlukan ventilasi mekanik

Lakukan fisioterapi dada jika

ada indikasi

Walaupun merupakan kontraindikasi pada

pasien dengan peningkatan TIK fase akut
namun tindakan ini seringkali berguna
pada fase akut rehabilitasi untuk
memobilisasi dan membersihkan jalan
napas dan menurunkan risiko
atelektasis/komplikasiparu lainnya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien
Ruang
No. MR
No
3

Tanggal

:
:
:

Nama Mahasiswa:
NPM
:
Program
:
Diagnosa Keperawatan
Resiko/aktual pening-katan
intrakranial berhubungan
dengan:

Adanya proses
desakan ruang dalam otak
akibat penumpukan cairan

Kelainan
sirkulasi serebrospinal

Vasodilatasi
pembuluh darah otak akibat
asidosis metabolik
Yang ditandai dengan :
Subyektif:

Klien
disorientasi orang dan
tempat

Klien
mengeluh pusing / nyeri
kepala
Objektif :

Tekanan darah
meningkat

Nadi lambat

Pernafasan
dalam dan lambat

Hipertermia

Pupil melebar

Anisokor

Reflek cahaya
negative

Nilai GDS <

Tujuan
Peningkatan tekanan
intrakranial tidak
terjadi,dengan kriteria
Hasil :
Subjektif
o Klien mengatakan nyeri
kepala berkurang
o Tanda tidak terjadi
penurunan kesadaran
Objektif :
o Tanda vital,TD , N,
suhu, Respirasi dalam
batas normal
o Pupil isokor
o Nilai GCS normal
o Elektrolit dbn

Intervensi
Kaji status neurologis
berhubungan dengan tandatanda TTIK
Monitor TTV minimal
satu jam sampai keadaan stabil
Naikkan posisi kepala
dengan sudut 15-45 tanpa
bantal (tidak ekstensi dan
fleksi)
Monitor intake output
setiap 8 jam sekali
Kolaborasi dengan
tim medis dalam pemberian
obat anti edema spt : Manitol,
gliserol dan lasix
Monitor suhu dan atur
suhu lingkungan sesuai
indikasi
Batasi pemakaian
selimut, kompres bila suhu
meningkat
Berikan O2 sesuai
program kebutuhun
Bantu klien untuk
membatasi batuk,muntah, dan
mengedan saat bab

Rasionalisasi
Untuk menentukan lokasi, luasnya dan
perkembangan dari kerusakan serebral

Peningkatan aliran vena dari kepala akan

menurunkan TIK

Hipertermi meningkatkan kehilangan air dan

meningkatkan dehidrasi, terutama jika tingkat
kesadaran menurun. Mualmenurunkan
pemasukan melalui oral
Menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral
Manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan
memperbesar resiko terjadinya perdarahan
Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal.

15
Babinski (+)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien
Ruang
No. MR
No

Tanggal

:
:
:

Nama Mahasiswa:
NPM
:
Program
:
Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensori
berhubungan dengan :

Perubahan resepsi sensori

Transmisi
Integrasi (trauma atau defisit
neoruologis)

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x30
menit, tidak ada perubahan
persepsi sensori, dengan
kriteria:

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Disorientasi terhadap waktu,

tempat, orang

Peruabahan dalam respons

terhadap rangsangan

Inkoordinasi motorik,
perubahan dalam postur,
ketidakmampuan untuk
memberi tahu posisi bagian
tubuh (propiosepsi)

Perubahan pola komunikasi

Konsentrasi buruk,
perubahan proses
pikir/berpikir kacau

Melakukan kembali
atau mempertahankan
tingkat kesadaran
biasanya dan fungsi
persepsi

Mengakui perubahan
dalam kemampuan dan
adanya keterlibatan
residu

Mendemonstrasikan
perubahan
perilaku/gaya hidup
untuk mengkompensasi
atau defisit hasil

Intervensi

Evaluasi/pantau secara teratur

perubahan orientasi,
kemampuan berbicara, alam
perasaan/efektif, sensorik, dan
proses pikir

Fungsi serebral bagian atas biasanya

terpengaruh lebih dulu oleh adanya
gangguan sirkulasi, oksigenasi. Kerusakan
dapat terjadi saat trauma awal atau
kadang-kadang berkembang setelahnya
akibat dari pembengkakan atau
perdarahan

Kaji kesadaran sensorik seperti

respons sentuhan,
panas/dingin, benda
tajam/tumpul dan kesadaran
terhadap gerakan dan letak
tubuh. Perhatikan adanya
masalah penglihatan atau
sensasi yang lain

Informasi penting untuk keamanan pasien.

Semua sistem sensorik dapat terpengaruh
dengan adanya perubahan yang
melibatkan peningkatan atau penurunan
sensitivitas atau kehilangan
sensasi/kemampuan untuk menerima dan
berespon secara sesuai pada suatu
stimulasi

Observasi respons perilaku

seperti rasa bermusuhan,
menangis, afektif yang tidak
sesuai, agitasi, halusinasi

Respons individu mungkin berubah-ubah

namun umumnya seperti emosi yang labil,
frustasi, apatis dan muncul tingkah laku
impulsif selama proses penyembuhan dari
tauma kepala. Pencatatan terhadap tingkah
laku memberikan informasi yang
diperlukan untuk perkembangan proses
rehabilitasi

Catat adanya peruabahan yang

spesifik dalam hal kemampuan
seperti memusatkan kedua
mata dengan mengikuti

Membantu melokalisasi daerah otak yang

mengalami gangguan dan
mengidentifikasi tanda perkembangan
tehadap peningkatan fungsi neurologis

Distorsi auditorius dan

visual

Respons emosional
berlebihan, perubahan
dalam pola perilaku

Rasionalisasi

Mandiri

instruksi verbal yang sederhana

dengan jawaban ya atau
tidak, makan sendiri dengan
tangan dominan pasien

Hilangkan suara
bising/stimulus yang
berlebihan sesuai kebutuhan

Menurunkan ansietas, respons emosi yang

berlebihan/bingung yang berhubungan
dengan sensorik yang berlebihan

Bicara dengan suara yang

lembut dan pelan. Gunakan
kalimat yang pendek dan
sederhana. Pertahankan kntak
mata

Pasien mungkin mengalami keterbatasan

perhatian/pemahaman selama fase akut
dan penyembuhan dan tindakan ini dapat
membantu pasien untuk memunculkan
komunikasi

Pastikan/validasi persepsi
pasien dan berikan umpan
balik. Orientasikan kembali
pasien secara teratur pada
lingkungan, staf dan tindakan
yang akan dilakukan terutama
jika penglihatannya terganggu

Membantu pasien untuk memisahkan pada

realitas dari perubahan persepsi.
Gangguan fungsi kognitif/penurunan
penglihatan dapat menjadi potensi
timbulnya disorientasi dan ansietas

Berikan stimulasi yang

bermanfaat; verbal, peciuman,
pendengaran, taktil (sentuhan,
memegang tangan pasien).
Hinari isolasi baik secara fisik
atau psikologis

Pilihan masukan sensorik secara cermat

bermanfaat untuk menstimulasi pasien
koma dengan baik selama melatih kembali
fungsi kognitifnya

Berikan lingkungan terstruktur

termasuk terapi, aktivitas.

Meningkatkan konsistensi dan keyakinan

yang dapat menurunkan ansietas yang
berhubungan dengan ketidaktahuan pasien
tersebut. meningkatkan rasa terhadap
kontrol diri atau melatih kognitif kembali

Buat jadual istirahat yang

adekuat/periode tidur tanpa ada
gangguan

Mengurangi kelelaha, mencegah

kejenuhan, memberikan kesempatan untuk
tidur REM.

Gunakan penerangan siang

atau malam hari

Memberikan perasaan normal tentang pola

perubahan waktu dan pola tidur/bangun

Berikan kesempatan yang lebih

banyak untuk berkomunikasi
dan melakukan aktivitas

Menurunkan frustasi yang berhubungan

dengan perubahan kemampuan/pola
respons yang memanjang

Berikan keamanan terhadap

Agitasi, gangguan pengambilan

pasien, seperti memberikan

bantalan pengalas, membantu
saat berjalan

keputusan, ganggguan keseimbangan dan

penurunan sensorik meningkatkan risiko
terjadi trauma pada pasien

Temukan cara lain untuk

menanggulangi penurunan
persepsi sensorik ini seperti
mengatur hidup, membuat
catatan pribadi mengenai
daerah tubuh yag terkena,
makanan yang menguntungkan
terhadap penglihatan;
menggambarkan bagian tubuh
yang terkena trauma
Kolaborasi

Pasien dapat meningkatkan

kemandiriannya, meningkatkan rasa
kontrol, karena mempunyai kemampuan
untuk kompensasi terhadap penurunan
neurologis yang dialaminya

Pendekatan antar disiplin dapat

menciptakan rencana penatalaksanaan
terintegrasi yang didasarkan atas
kombinasi kemampuan/ketidakmampuan
secara individu yang unik dengan
berfokus pada peningkatan evaluasi dan
fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan
perceptual

Rujuk ada ahli fisioterapi,

terapi okupasi, terapi wicara,
dan terapi kognitif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien
Ruang
No. MR
No

Tanggal

:
:
:

Nama Mahasiswa:
NPM
:
Program
:
Diagnosa Keperawatan
Risiko tinggi terhadap
penyebaran infeksi berhubungan
dengan statis cairan tubuh,
proses inflamasi

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 324
jam, risiko infeksi tidak
menjadi aktual, dengan
kriteria:

Ditandai dengan:

DS:
_

Tidak didapatkan tandatanda infeksi

Intervensi

Pantau tanda-tanda vital secara

teratur, catat munculnya tandatanda klinis dari proses infeksi

Timbulnya tanda klinis yang terus

menerus merupakan indikasi penyebaran
infeksi

Pertahankan teknik antiseptik

dan cuci tangan. Batasi
pengunjung sesuai kebutuhan

Menurunkan risiko pasien terkena infeksi

sekunder

Auskultasi suara napas, pantau

kecepatan pernapasan dan
usaha pernapasan

Adanya ronkhi atau mengi, takipneu, dan

peningkatan kerja pernapasan mungkin
mencerminkan adanya akumulasi sekret
dengan risiko terjadinya infeksi
pernapasan

Obat yang dipilih tergantung pada tipe

infeksi dan sensitivitas individu

DO:

Hasil CT scan menyatakan

adanya perdarahan
intrakranial
Tanda-tanda vital:
TD:
Nadi:
RR:
Suhu:

Rasionalisasi

Mandiri

Kolaborasi

Berikan terapi antibootika IV

sesuai indikasi