LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESI KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT
INTENSIVE CARE UNIT RSPAD GATOT SUBROTO
Oleh Agnes Febriyanti, 0906629220
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia (FIK UI)
Pada tanggal 11 Maret 2014 pukul 10.30 WIB klien tiba di UGD RSPAD
Gatot Subroto membawa surat pengantar dari RS Puri Cinere dengan keterangan
CKD on HD, udema paru dan hipertensi. Klien sudah HD selama 4 bulan HD. Klien
mengeluh susah bernafas, mual dan muntah tidak ada, BAK (+), kesadaran CM.
Klien dirawat di paviliun darmawan dan dilakukan HD setiap hari senin dan kamis.
Tgl 11 Maret 2014 klien dilakukan pemeriksaan USG abdomen, kesan : Chronic
Kidney Disease bilateral dan Efusi Pleura Kanan. Tgl 14 Maret 2014, klien dilakukan
HD dan didapatkan kelainan seperti sesak, hipoglikemia, dan penurunan kesadaran
sehingga klien dirujuk ke ICU paviliun kartika untuk sementara dan pada tgl 19
Maret 2014 klien dirujuk ke ICU RSPAD.
TTV:
-

TD

: 150/90 mmHg

: 380C

RR

: 34 x/menit

: 93 x/menit

Hasil

Pemeriksaan
Laboratorium

19-03-2014

20-03-2014

21-03-2014

358
9,4
126
5,0
89

261
7,7
140
4,6
95

260
9,4
140
4,7
98

Nilai normal

Kimia :
-

Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida

( 20-50 mg/dl )
(0,5-1,5 mg/dl
)
(135-145 mEq/L)
(3,5-5,3 mEq/L)

(100-106 mg/dl)
Analisa Gas Darah
pH
-

PCO2

P02
HCO3

BE

O2 saturasi

7,478
24,7
69,8
18,3
- 2,8
95,3

Klien Mendapat Terapi :

injeksi :
- Meropex
- Medixon
- Lasix
- OMZ
- Vit. C
- NB 5000
Per oral :
- FA / B12
- Allopurinol
- Zystic
- Fluymucil sachet
- Valsartan 1 x 80 mg
- Amdixal 1 x 10 mg

7,400
21,4
62,9
13,0
- 9,8
92,7

Kabiven
NaCl 0,9%
Aminophilyn
Hyderac
Vascon
Dopamin

(7,37-7,45)
(32-46 mmHg)
(71-104 mmHg)
(21 - 29 mEq/L)
(-2 - +2 mEq/L
(94 98 %)

4 x 500 mg drip/4 jam

3 x 62,5 mg
3 x 1 amp
2 x 40 mg
1 x 400 mg
1 x 4 amp
@3x1
1 x 300 mg
1 x 500 mg
3 x 1 sachet
Bila TD Sistol > 140 mmHg

Nebu : combivent : NaCl 0,9 = 1 : 1

IVFD :
-

7,350
32,6
60,7
18,2
- 5,8
90,0

3 x /hari

1000 cc/hari
3 amp/48cc/24jam
8 cc/NaCl 200 cc/24jam
4/50
200/50 tiap 3jam

Klien terpasang ventilator , jenis PSIMV, PEEP = + 12 cmH2O, RR

30 x/mnt, Tidal volume = 536 ml, FiO2 = 80 %, Pi/Ps = 6/10 cmH2O

Nama Klien/Umur
No. RM
Ruangan

DATA FOKUS
: Tn.B/54 tahun
: 140974
: ICU RSPAD

Data Subyektif

Data Objektif
-

Klien tidak bisa diajak bicara

Klien terlihat sesak
Klien terlihat pucat
Klien sulit menelan
Kesadaran klien sopor
Klien terlihat lemah
Tercium bau tak sedap pada mulut klien
Tidak terdapat haluaran urine pada urine bag
Mukosa bibir kering
Edema orbita, tungkai atas, dan tungkai bawah.
Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat ruangan
BB 65 Kg
TB 167 cm
TTV :
TD: 150/90 mmHg
N: 93 x/menit
S : 380C
RR : 34 x/menit
Terpasang ventilator
Jenis PSIMV
PEEP= + 12 cmH2O
FiO2 = 80 %
Pi/Ps = 10/12 cmH2O
RR = 30 x/mnt
Hasil laboratorium tanggal 19 Maret 2014
Kimia
Ureum : 261 mg/dl ( 20-50 mg/dl )
Kreatinin : 7,7 mg/dl (0,5-1,5 mg/dl )
Natrium : 140 mEq/L (135-145 mEq/L)
Kalium : 4,6 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L)
Chlorida : 95 mg/dl (100-106 mg/dl)
Analisa Gas Darah
Ph
: 7,400
(7,37-7,45)

PCO2 : 21,4 mmHg

P02 : 62,9 mmHg
HCO3 : 13,0 mEq/L
BE
: -9,3 mEq/L
O2 saturasi : 92,7%

(32-46 mmHg)
(71-104 mmHg)
(21 - 29 mEq/L)
(-2 - +2 mEq/L )
(94-98 %)

ANALISA DATA
Nama Klien/Umur
No. RM
Ruangan
No
1

: Tn.B/54 tahun
: 140974
: ICU RSPAD
Data

Ds :
Do :
Klien terlihat sesak
Kesadaran klien sopor
TTV :
RR : 34 x/menit
Hasil laboratorium tanggal 19 Maret
2014
Analisa Gas Darah
pH
: 7,400
PCO2
: 21,4 mmHg
P02
: 62,9 mmHg
HCO3
: 13,0 mmHg
BE
: -9,3 mEq/L
O2 saturasi : 92,7%

Masalah
Gangguan
pertukaran gas

Etiologi
Gangguan
reabsorpsi
bikarbonat
dan gangguan
sekresi asam
organik

Ds :
Do :
Kesadaran klien sopor
Klien terlihat lemah
Klien terlihat sesak
Kesadaran klien sopor
TTV :
RR : 34 x/menit
Terpasang ventilasi mekanik tekanan
positif
Klien terpasang ETT (Endo Trakheal
tube)
Klien terpasang orofaringeal tube
Suara napas ronkhi (akumulasi sekret)
Ds :
Do :
Kesadaran klien sopor
Klien terlihat lemah
Tidak terdapat haluaran urin pada urin
bag
Mukosa bibir kering
Edema orbita, tungkai atas, dan tungkai
bawah.
TTV :
TD: 150/90 mmHg
N: 93 x/menit
S : 380C
RR : 34 x/menit
Terpasang ventilator
Jenis PSIMV
PEEP= + 12 cmH2O
FiO2 = 80 %
Pi/Ps = 10/12 cmH2O
RR = 30 x/mnt
Hasil laboratorium tanggal 19 Maret
2014
Kimia
Ureum : 261 mg/dl
Kreatinin : 7,7 mg/dl
Natrium : 140 mEq/L

Bersihan jalan
napas tidak

Pembentukan
sekret >>

efektif

Kelebihan
volume cairan
dan elektrolit

Penurunan
haluaran urin

Kalium : 4,6 mEq/L

Chlorida : 95 mg/dl

Ds :Do:
TTV :
TD: 150/90 mmHg
N: 93 x/menit
S : 380C
RR : 34 x/menit
Klien terlihat lemah
Hasil LAB tgl 19 Maret 2014
Ureum : 261 mg/dl
Kreatinin : 7,7 mg/dl
Natrium : 140 mEq/L
Kalium : 4,6 mEq/L
Chlorida : 95 mg/dl
Ds:
Do:
-

Klien terpasang ETT (Endo Trhakeal

tube)
Klien terpasang orofaringeal tube
Klien terpasang CVP
Tidak ada tanda-tanda infiltrasi pada
tempat penusukan
TTV :
TD: 150/90 mmHg
N: 93 x/menit
S : 380C
RR : 34 x/menit

Resiko tinggi
penurunan curah
jantung

Ketidakseimb
angan cairan
dan elektrolit

Risiko tinggi
terhadap infeksi

trauma
jaringan,
prosedur
invasif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur
No. RM
Ruangan

: Tn.B/54 tahun
: 140974
: ICU RSPAD
Diagnosa

1
2
3

Gangguan pertukaran gas b.d

Gangguan reabsorpsi bikarbonat dan gangguan
sekresi asam organik
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d
Pembentukan sekret >>
Kelebihan volume cairan dan elektrolit b.d
Penurunan haluaran urin
Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d

Tanggal
Ditemukan
19-03-2014
19-03-2014

Risiko tinggi terhadap infeksi b.d

trauma jaringan, prosedur invasif

Paraf
Agnes F
Agnes F

19-03-2014
Agnes F

19-03-2014

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

5

Tanggal
Teratasi

19-03-2014

Agnes F
Agnes F

INTERVENSI
Nama Klien/Umur
No. RM
Ruangan
TGL
19-032014

: Tn.B/54 tahun
: 140974
: ICU RSPAD

No

DIAGNOSA

DX
KEPERAWATAN
1
Gangguan pertukaran gas

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI DAN RASIONAL

HASIL
Setelah dilakukan tindakan a. Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan, catat penggunaan

b.d gangguan reabsorpsi

keperawatan selama 2x 24

otot aksesori, nafas bibir, ketidakmampuan bicara/

bikarbonat dan gangguan

jam, gangguan pertukaran

berbincang

sekresi asam organik

gas teratasi dengan kriteria

R/ : berguna dalam derajat distress pernafasan dan/

ditandai dengan :

hasil :

kronisnya proses penyakit

Ds :

Menunjukkan

ventilasi

dan

oksigen

memilih posisi yang mudah untuk bernafas

Do :

jaringan

adekuat

dengan

R/ : pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi

perbaikan b. Tinggikan kepala tempat tidur , Bantu klen untuk

Klien terlihat sesak

AGD dalam rentang normal

duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps

Kesadaran klien

pH : 7,37-7,45

jalan nafas

PCO2 : 32-46 mmHg

PO2 : 71-104 mmHg

R/: sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku),

RR : 34 x/menit

HCO3 : 21-29 mEq/L

sentral(terlihat pada bibir)

Analisa Gas Darah

B E : 2 mEq/L

pH : 7,400

O2 saturasi : 94-98 %

PCO2 : 21,4 mmHg

RR : 12-24x/menit

P02 : 62,9 mmHg

Bebas

HCO3 : 13,0 mmHg

pernafasan

menurun
-

TTV :

gejala

c. Kaji dan awasi secara rutin kulit dan membrane mukosa

d. Dorong mengeluarkan sputum , penghisapan bila

diindikasikan
R/: kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumber
distress

utama gangguan pertukaran gas pada jalan nafas kecil

e. Awasi tingkat kesadaran/status mental. Selidiki adanya

BE : -9,3 mEq/L

Sesak

perubahan

O2 saturasi : 92,7%

Apnoe

R/ : gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada

hipoksia GDA memburuk disertai bingung/somnolen
menunjukkan disfungsi serebral yang berhubungan
dengan hipoksemia
f. Awasi tanda-tanda vital
R/: takikardi,disritmia dan perubahan TD dapat
menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi
jantung
g. Awasi gambaran seri AGD
R/: pH umumnya menurun, PCO2 biasanya normal atau
turun, HCO3 turun dan B E turun
h. Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi
hasil AGD dan toleransi klien
R/: dapat mencegah memburuknya hipoksia

19-032014

Tidak efektifnya bersihan Setelah dilakukan tindakan a

Kaji kepatenan jalan napas.

jalan napas berhubungan keperawatan 3x24 jam,jalan

R/: Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi sekret,

dengan benda asing pada napas klien efektif, dengan

perlengketaan mukosa, perdarahaan, spasme bronkus,

trakea, batuk tak efektif, Kreteria Hasil:

dan/atau masalah dengan posisi trakeostomi/selang

ditandai dengan:

endotrakeal.

DS: DO:

- Jalan napas paten (jalan

napas bebas dari sekret)
- Klien tidak pucat

Evaluasi gerakaan dada dan auskultasi untuk bunyi

napas bilateral.

- Klian terlihat pucat

- Klien

ter;ihat

- Bunyi napas vesikuler

susah - Klien tidak gelisah

untuk batuk
- Klien

terpasang

yang

R/: Gerakan dada simetri dengn bunyi napas melalui

ETT

disambungkan

dengan ventilator

area paru menunjukkan letak selang tepat/tak menutup

TTV :

jalan napas. Obstruksi jalan napas bawah (mis:

TD :100130 mmHg

pnemonia/atelektasis) menghasilkan perubahan

60 80
N : 60 100 x/menit

pada

bunyi napas seperti ronki.

c

Awasi letak selang endotrakeal. Catat tanda garis bibir

- Klien terpasang goedel

S : 36.5 - 37.5 0C

dan

- Terdapat

RR : 18 24 x/menit

Amankan selang dengan hati-hati dengan plester ataau

secret

yang

banyak pada jalan napas

bandingkan

dengan

letak

yang

diinginkan.

penahan selang. Cari bantuan bilaa mengganti plester

- Rhonki (+) di kedua paru

selang.

- Klien terlihat gelisah

R/; Selang endotrakeal dapat masuk ke bronkus kanan,

- Kesadaran somnolent

sehingga menghaambat aliran udara ke paru kiri dan

- TTV:

pasien berisiko untuk pnemotorak tegangan.

TD=90/60 mmHg
N =80 x/menit

Catat batuk berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi

RR=18 x/menit

alarm tekanan tinggi pada ventilator, sekret terlihat pada

S =37oC

selang endotrakeal/trakeostomi, peningkatan ronki.

R/ : Pasien intubasi biasanya mengalami reflek batuk tak
efekti,

atau

neuromuskular

psien
atau

dapat

mengalami

neurosensori.

gangguan
Gangguan

kemampuan untuk batuk

e

Hisap sesuai kebutuhan, batasi penghisapan 15 detik

atau kurang. Pilih keteter penghisap yang tepat, isikan
cairan

garam

faal

steril,

bila

diindikasikan.

Hiperventilasi dengan kantung sebelum peghisapan,

gunakan oksigen 100% bila ada.
R/: Penghisapan tidak harus rutin, dan lamanya haruss
dibatasi untuk menurunkan bahaya hipoksia.
f

Anjurkan pasien melakukan teknik batuk selama

penghisapan contoh menekan, napas pada waktunya, dan
batuk segi empa sesuai indikasi.
R/: Meningkatkan keefektifan upaaya batuk dan
pembersihan sekret.

Ubah posisi/berikan cairan dalam kemampuan individu.

R/: Meningkatkan drainase sekret dan ventilasi pada
semua segmen paru, menurunkan risiko atelektasis.

Dorong/berikan cairaan dalam kemampuan pasien.

R/: Membantu mengencerkan

Kolaborasi
i

Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi, contoh drainase

postural, perkusi.
R/: Meningkatkaan ventilasi pada semua segmen paru
dan alat drainase sekret.

Berikan bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi,

contoh aminophilin, metaproterenol sulfat (Alupent);
idoetharine hidroklorida (Bronkosol).
R/: Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret

dengan relaksasi otot halus \/spassme bronkus.

k

Bantu bronkoskopi serat optik, bila diindikasikan.

R/:

19-032014

dilakukaan

untuk

membuang

sekret/perleengketan mukosa.
Kaji status cairan

Kelebihan volume cairan

Setelah dilakukan asuhan

dan elektrolit b.d

keperawatan selama 4x24

timbang berat badan harian

penurunan haluaran urin

berat badan ideal tanpa

keseimbangan intake dan output harian

ditandai dengan :

kelebihan cairan dapat

turgor kulit dan adanya edema

Ds :

dipertahankan dengan

distensi vena jugularis

kriteria hasil :

tekanan darah, denyut dan irama jantung

Do :

- Menunjukkan perubahan

R/ : peningkatan berat badan harus tidak lebih dari 0,5

Kesadaran klien
sopor

perubahan berat badan

kg/ hari , hipertensi dan takikardi dapat diakibatkan

yang lambat

overhidrasi dan atau gagal jantung

Klien terlihat lemah

Tidak terdapat

normal tanpa edema

haluaran urin pada urin

- TTV dalam batas yang

bag
-

- Menunjukkan turgor kulit

Mukosa bibir
Edema pada
kantung mata, tungkai
atas, dan tungkai

TD =

100 - 130
mmHg
60 - 90

R/ : pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh

TTV :

ideal, haluaran urin dan respon terhadap terapi

c.

Identifikasi sumber potensial

cairan

S : 35,9-37,4 C

R/ : sumber cairan yang tidak diketahui dapat

N : 60-80x/mnt
R :12 -24x/mnt

Batasi intake cairan kurang

lebih 1 lt/ hari

bawah.
-

b.

dapat diterima sesuai usia

kering
-

a.

Dapat

memperberat gagal ginjal

d.

Jelaskan pada klien / keluarga

rasional pembatasan cairan

- Hasil LAB dalam batas

R/ : pemahaman klien / keluarga meningkatkan

TD: 150/90 mmHg

normal :

N: 93 x/menit

Ureum

S : 380C

Kreatinin : 0,5-1,5 mg/dl

hygiene

RR : 34 x/menit

Natrium : 135-145

R/ : mengurangi kekeringan membran mukosa mulut

Terpasang
Jenis
PSIMV
-

: 20-50 mg/dl

mEq/L

ventilator
-

kerjasama dan kepatuhan terapi

e.

f.

Kalium

: 3,5-5,3 mEq/L

perubahan mental

Clorida

: 97-107 mEq/L

R/ : hipervolemia berpotensi untuk edema serebral

g.

+ 5 mmH2O

R/ : kadar natrium yang tinggi dihubungkan dengan

80 %

kelebihan cairan, edema, dan komplikasi jantung

Pi/Ps =

10/12
-

h.

Kolaborasikan dengan dokter

mengenai pemberian lasik sesuai indikasi

RR = 30
x/mnt

Kolaborasi untuk pengawasan

kadar natrium serum

FiO2 =

Perhatikan adanya status

Kolaborasi :
PEEP=

Tingkatkan dan dorong oral

Hasil laboratorium
tanggal 4 Agustus 2009
Kimia
Ureum : 261 mg/dl
Kreatinin : 7,7 mg/dl
Natrium : 140 mEq/L
Kalium : 4,6 mEq/L
Chlorida : 95 mEq/L

R/: membantu menyeimbangkan cairan melalui

pengeluaran urine.

19-032014

Risiko

tinggi

tehadap Setelah dilakukan tindakan

a. Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya

penuruanan curah jantung keperawatan selama 3x24

edema perifer/kongesti vascular dan keluhan dispnea.

b.d

R/: S3/S4 dengan tonus muffled, takikardia, frekuensi

ketidak

cairan

seimbangan jam resiko tinggi penurunan

mempengaruhi curah jantung tidak terjadi

volume

sirkulasi,

miokardial

dan

kerja dengan kriteria hasil :

tahanan - Mempertahankan curah

jantung tak teratur, takipnea, dispnea, gemerisik, mengi

dan edema/distensi jugular menunjukkan GGK
b. Kaji adanya/derajat hipertensi: awasi TD, perhatikan

vaskular sistemik ditandai

jantung dengan bukti TTV

perubahan postural, contoh: duduk, berbaring, berdiri.

dengan :

dalam batas yang dapat

R/: hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan

diterima sesuai usia

pada system aldosteron renin-angiotensin (disebabkan

Ds :

TD =

S : 35,9-37,4 C

Do:
-

N : 60-80x/mnt

TTV :

R :12 -24x/mnt

TD: 150/90 mmHg

- Nadi perifer kuat

N: 93 x/menit

- Hasil LAB dalam batas

S : 380C

normal :

RR : 34 x/menit
-

100 - 130
mmHg
60 - 90

Klien terlihat lemah

Hasil LAB tgl 3 juli
Ureum : 261 mg/dl
Kreatinin

7,7

mg/dl
:

140

hipotensi ortostatik dapat terjadi sehubungan dengan

dfisit cairan, respon terhadap obat anti hipertensi atau
tenponade pericardial uremik.
c. Selidiki keluhan nyeri dada,perhatiakan lokasi,radiasi,
beratnya (skala 1-10) dan apakah tidak memetap dengan
inspirasi dalam dan posisi terlentang.
R/: Hipertensi dan GJK kronis dapat menyebabkan IM,

: 20-50 mg/dl

Kreatinin : 0,5-1,5 mg/dl

Natrium : 135-145

2009

Natrium

Ureum

oleh disfungsi ginjal). Merskipun hopertensi umum,

mEq/L

kuang lebih klien dengan GGK dengan dialisis

mengalami perikarditis, potensial risiko efusi
pericardial/temponade.
d. Evaluasi bunyi jantung (perhatikan friction rub), TD,

Kalium

: 3,5-5,3 mEq/L

Clorida

: 97-107 mEq/L

Kalsium : 4,5-5,5

nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti vascular, suhu

dan sensori/mental.
R/: Adanya hipertensi tiba-tiba, nadi paradoksik ,

mEq/L
Kalium : 4,6 mEq/L
Chlorida : 95 mg/dl

mEq/L

penyempitan tekanan nadi, penurunan/tak adanya nadi

perifer, distensi jugular nyata, pucat dan penyimpangan
mental cepat menunjukkan temponade, yang merupakan
kedaruratan medik.
e. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas.
R/: Kelelahan dapat mentertai GJK juga anemia.
Kolaborasi:
f. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh:
1) Elektrolit (kalium, natrium, kalsium, magnesium)
BUN
R/:Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi
elektrikal dan fungsi jantung.
2) Foto dada
R/: Berguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal
jantung atau kalsifikasi jaringan lunak.
g. Berikan obat anti hipertensi, contoh prazozin (minipress),
kaptopril (capoten), klonodia (catapres), hidralaszin
(apresoline).
R/: Menurunkan tahanan vaskular sistemik dan/atau
pengeluaran rennin untuk menurunkan kerja miokardial
dan mambantu mencegah GJK dan/atau IM
h. Bantu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi.
R/: Akumulasi cairan dalam kantung pericardial dapat
mempengaruhi pengisian jantung dan kontraktilitas

miokardial mengganggu curah jantung dan potensial

risiko henti jantung.
i. Siapkan dialisis
R/: Penurunan ureum toksik dan memperbaiki
keseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan dapat
mebatasi/mencegah manifestasi jantung, termasuk
19-032014

hipertensi dan efusi pericardial

Catat faktor risiko terjadinya infeksi.

Risiko tinggi terhadap

Setelah dilakukan tindakan

infeksi berhubungan

keperawatan selama 2 x 24

dengan trauma jaringan,

jam, diharapkan tidak terjadi

umum,

prosedur invasif

infeksi dengan kriteria hasil:

faktor potensial pasien mengalami infeksi dan lama

Ditandai dengan

sembuh.

Ds:

Do:
-

Luka kering

Tidak

Tidak demam

tube)

Tidak

adanya

tanda-

tanda

radang:

tumor,

rubor,

dolor,

kalor,

Klien terpasang
Tidak ada tanda-

Tidak

Kaji kulit, benda asing, kemerahan,

perdarahan,

perubahan warna, kelabu

R: memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan

fungsiolesae dan pus

-

Untuk mencegah infeksi silang.

pengisapan steril.

ETT (Endo Trhakeal

CVP
-

rembesan

Bebas drainase purulen

Klien terpasang

malnutrisi, usia, dan prosedur invasif adalah

R/ : Cuci tangan yang tepat dan pertahankan teknik

orofaringeal tube
-

ada

pada luka
Klien terpasang

R/ : Intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmpuan

Masa penyembuhan luka

sesuai waktu

terpasang

prosedur invasif

masalah yang mungkin disebabkan oleh pemasangan gips

d

Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan

kontinuitas
R: pen atau kawat tidak harus dimasukkan melalui kulit
yang

terinfeksi,

kemerahan

atau

abrasi

(dapat

tanda infiltrasi pada

tempat penusukan
-

Klien terpasang
dower chateter

Tidak ada tanda-

TTV

dalam

normal:
TD: 110-130/70-90

batas

menimbulkan infeksi tulang)

e

nyeri/rasa

mmHg
S: 36-37,20 C

kalor, dolor, lubor,

RR: 12-24 x/menit

R:

TTV :

dapat

atau

adanya

mengindikasikan

lokal/nekrosis

edema,

eritema,

timbulnya

infeksi

jaringan,

yang

dapat

menimbulkan

osteomielitis

tumor dan fungsiolesia)

-

terbakar

drainase/bau tidak enak

N: 60-80 x/menit

tanda infeksi (sepert:

Kaji sisi pen/kulit. Perhatikan keluhan peningkatan

Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi,

TD: 150/90 mmHg

perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang

N: 93 x/menit

tidak enak/asam

S : 380C

R: tanda perkiraan infeksi gas gangren

RR : 34 x/menit

Masase kulit dan penonjolan tulang

R: menurunkan tekanan pada area yang peka dan risiko
abrasi

Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan

berbicara
R: kekuatan otot, spasme tonik otot rahang, dan distal
menunjukkan terjadinya tetanus

Selidiki nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerakan dengan

edema lokal/eritema ekstremitas cedera
R: dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis

Bersihkan kulit dengan sabun dan air

R: memberikan gips tetap kering, dan area bersih

Masase kulit sekitar akhir gips dengan alcohol

R: mempunyai efek pengering yang menguatkan kulit

Balik pasien dengan sering untuk melibatkan sisi yang

tak sakit
R: meminimalkan tekanan pada kaki dan sekitar tepi gips

m Awasi pemeriksaan laboratorium: hitung darah lengkap

R: anemia dapat terjadi pada osteomielitis, leukositosis
biasanya ada dengan proses infeksi
n

Berikan obat sesuai indikasi: antibiotik; tetatus toksoid

R: antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara
profilaksis atau dapat ditujukan pada mikroorganisme
khusus; dan tetatus toksoid diberikan secara profilaksis
karena kemungkinan adanya tetanus pada luka terbuka