ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 48 Th
Kelamin :P
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Bekasi
Tanggal/ Jam masuk RS : 17 September 2020 / Jam 08.00
Tanggal/ Jam pengkajian : 17 September 2020 / jam 08.15
Diagnosa medis : KAD
b. Penanggungjawab
Nama : Citra
Age : 23 Th
Kelamin : P
Religion : Islam
Alamat : Bekasi
Hub. Dengan pasien : Anak

2. Keluhan Utama
Lemas setelah 5 hari mual muntah dan panas
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh mual muntah serta panas dan sering pipis dan
haus
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien didiagnosa diabetes melitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
 Primary Tindakan Evaluasi Analisa
Survey Hasil Pengkajian
Posisi semi fowler Kepatenan jalan
Jalan napas paten untuk napas maksimal
Airway mempertahankan
kepatenan jalan
napas
Breathing Pola Napas Kolaborasi terapi Periksa kembali
Takipnue oksigen gas darah setiap
RR 36x/menit NRM 10-15 lt/mnt jam untuk pH dan
Saturasi Oksigen bikarbonat sampai
97% Monitor Nilai AGD pH mencapai ≥
Kolaborasi 7,2
pH : 7,12 Pertimbangkan natrium
PCo2 17mmHg bikarbonat IV
HCO3 5,6 mEq/L

Circulation HR : 136x/menit Kolaborasi Ketika glukosa

TD : 98/64 mmHg pemasangan darah ≤ 250 mg /
Pasien berkeringat bedside monitor untuk dL,
dingin memonitor TTV ubah IVF menjadi
GDS : 420 mg/dL D 5 0,45%
Kolaborasi terapi natrium
cairan klorida untuk
Pasang IV 2 line diinfuskan pada
Kolaborasi pemberian laju saat in
cairan IV (NaCl 0,9%)
Ulangi
Cek kadar postasium pengecekan
posstasium dan
Jika kalium ≥ 3,3 elktrolit/ 4jam
mEq / L, berikan
teratur Berikan titrasi
insulin 0,15 unit / kg insulin
IV bolus dan
mulai insulin teratur Jika glukosa
0,1 unit / kg / jam IV meningkat, bolus
infus  15 unit insulin IV
reguler dorong
DAN tingkatkan
kecepatan infus
sebanyak 2 unit /
jam. Periksa
kembali glukosa
kapiler dalam 1
 jam.
● Jika glukosa
menurun atau
sama, lanjutkan
kecepatan saat ini
dan periksa
kembali glukosa
kapiler dalam 1
jam

Disability GCS : E M V Monitor tingkat

kesadaran pasien
Exposure Body Temp 37,5 C Anjurkan untuk
menggunakan baju
yang menyerap
keringat

Secondary Tindakan Evaluasi Analisa

Survey Hasil
Pengkajian
Sign and - Pasien lemas - Pasien diberikan
Symtom setalah 5 hari cairan melalui IV
mual muntah - Diberikan
dan panas minum
- Tercium bau -
keton yang
kuat
- Pasien
berkeringat
dingin
- Abdomen nyeri
tekan epigastrik
Allergy Klien tidak Tidak diberikan Tidak ada alergi Dapat mengkonsumsi
memiliki alergi obat tindakan obat apapun
Medication Klien Tidak ada tindakan Tidak ada hasil Ada riwayat penyakit
mengkonsumsi obat evaluasi obs perburukan
DM tetapi hanya 1
bulan saja
Past Illness Memiliki riwayat Kolaborasi riwayat Obs berlanjut Obs peburukan
penyakit DM penyakit dahulu
Last Meal Klien tidak makan
karena mual
muntah
 Event/ Klien sadar tapi Cek tingkat Cek tingkat Cek tingkat kesadaran
Environment tampak lemas kesadaran kesadaran

Head to toe Assesment

Head and face Pernafasan cepat

Neck Tidak ditemukan sesuatu yang abnormal
Chest Penggunaan otot pernapasan (+)
Abdomen and Flanks Nyeri tekan + regio epigastrium
Pelvis and Perinium
Extremitas Tidak ada masalah

Examination Support
a. Laboratory test
Hasil Laboratorium :
HEMATOLOGI
 Ph 7,12
 pCO2 17 mmHg
 HCO3 5,66mEq/l
 Urinalisis glukosa 4+ keton 3+
KIMIA DARAH
▪ Glukosa 420 mg/dl
▪ BUN 16 mg/dl
▪ Kreatinin 1,3 mg/dl
▪ Sodium 139 mEq/l
▪ Klorida 112 mEq/l
▪ Potassium 5 mEq/l

Therapy IGD
a. NRM 15lpm
Ny. R, 48 tahun, diantar keluarganya ke IGD karena lemas setelah 5 hari mual muntah dan
panas. Diketahui bahwa pasien sering pipis dan haus sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
didiagnosa diabetes melitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengakui bahwa hanya
meminum obat 1 bulan pertama setelah didiagnosa lalu tidak melanjutkan pengobatan. Dari
pemeriksaan fisik diketahui RR 36x/ menit, SpO2 oximetri 97%, TD 98/64 mmHg, Nadi 136
x/menit, suhu 37,5oC. Tercium bau keton yang kuat dalam ruang pemeriksaan. Pasien
berkeringat dingin. Pada pemeriksaan abdomen diketahui adanya nyeri tekan  epigastrik. BMI
pasien adalah 40 kg/m2. Hasil pemeriksaan laboratorium diketahui pH 7,12, pCO 2 17 mmHg,
HCO3 5,6 mEq/l. Urinalisis menunjukan glukosa 4+, keton 3+. Kimia darah menunjukan kadar
glukosa 420 mg/dl, BUN 16 mg/dl , kreatinin 1,3 mg/dl, sodium 139 mEq/l (), klorida 112
mEq/l, potassium 5 mEq/l.
 DATA FOKUS
Nama Klien / Umur : Ny. R / 48 tahun
Ruang : IGD
Data Subjektif
1) Keluarga klien mengatakan klien
diantar ke IGD karena lemas setelah
5 hari
2) Keluarga klien mengatakan klien
selama 5 hari mual muntah dan
panas.
3) Keluarga klien mengatakan bahwa
pasien sering pipis dan haus sejak 2
minggu yang lalu.
4) Keluarga klien mengatakan klien
didiagnosa diabetes melitus tipe 2
sejak 2 tahun yang lalu.
5) Klien mengatakan bahwa klien
mengakui hanya meminum obat 1
bulan pertama setelah didiagnosa
lalu tidak melanjutkan pengobatan.
Data Objektif
1) Klien sering BAK
2) Nafas klien terlihat cepat
3) Tanda – tanda Vital
 RR : 36x/menit,
 SpO2 oximetri : 97%,
 TD : 98/64 mmHg,
 Nadi : 136 x/menit,
 Suhu 37,5oC.
4) Tercium bau keton yang kuat dalam
ruang pemeriksaan.
5) Klien berkeringat dingin.
6) Pada pemeriksaan abdomen
diketahui adanya nyeri tekan 
epigastrik.
7) BMI klien adalah 40 kg/m2.
8) Hasil pemeriksaan laboratorium :
 pH 7,12,
 pCO2 17 mmHg,
 HCO3 5,6 mEq/l.
9) Urinalisis menunjukan glukosa 4+,
keton 3+.
10) Kimia darah menunjukan
 Kadar glukosa 420 mg/dl,
 BUN 16 mg/dl ,
 Kreatinin 1,3 mg/dl,
 Sodium 139 mEq/l (),
 Klorida 112 mEq/l,
 Potassium 5 mEq/l.
 DATA ANALYSIS
Nama Klien / Umur : Ny. R / 48 tahun
Ruang : IGD
DAY /
NO DATE / DATA ETIOLOGY PROBLEM SIMPLE PATHWAY
TIME
1. Kamis / Ds :
17 – Kegagalan Mekanisme Hipovolemia Ketoasidosis
September 1) Keluarga klien Regulasi dan Kehilangan (SDKI, D. 0023, Hal.
- 2020 mengatakan klien Cairan Aktif d.d 64)
diantar ke IGD frekuensi nadi keton dalam darah meningkat
karena lemas setelah meningkat; TD menurun;
5 hari mual dan muntah;
terjadi diuresis osmotic
2) Keluarga klien polidipsi; poliuria
mengatakan klien (glokosuria)
selama 5 hari mual
muntah dan panas.
3) Keluarga klien cairan interstisial dan carian
mengatakan bahwa intraseluler berpindah ke
pasien sering pipis ekstravaskuler
dan haus sejak 2
minggu yang lalu. tubuh kekurangan cairan dan
elektrolit
Do :

1) Klien sering BAK

2) Tanda – tanda Vital terjadi polidipsi dan pengeluaran
 TD : 98/64 urine berlebih (poliuri)
mmHg,
 Nadi : 136
x/menit,
 Suhu 37,5oC. hipovolemi
3) Pada pemeriksaan
abdomen diketahui
 adanya nyeri tekan  nyeri epigastrik :
epigastrik. ketoasidosis diabetik ,
4) Hasil pemeriksaan
laboratorium : keton menumpuk di dalam darah
 pH 7,12,
 pCO2 17
mmHg,
mengubah kimia normal darah dan
 HCO3 5,6
mEq/l. mengganggu fungsi berbagai organ
5) Urinalisis
menunjukan
glukosa 4+, keton membuat darah menjadi asam, 
3+.
6) Kimia darah
menunjukan yang menyebabkan muntah
 Kreatinin dan nyeri epigastric.
1,3 mg/dl,
 Sodium 139
mEq/l,
 Klorida 112
mEq/l,
 Potassium 5
mEq/l.

2. Kamis / Ds :
17 – - Kegagalan Mekanisme Gangguan Kondisi ketoasidosis metabolic
September Do : Regulasi d.d PCO2 Pertukaran Gas
- 2020 Meningkat; Takikardia; (SDKI, D. 0003, Hal.
1) Nafas klien terlihat Pola Napas Abnormal 22) Tubuh kompensasi
cepat
2) Tanda – tanda Vital
 RR :
36x/menit,
Kebutuhan O2 meningkat
 SpO2
oximetri :
 97%, Hiperventilasi
 TD : 98/64
mmHg,
 Nadi : 136 Mempengaruhi pernapasan
x/menit,
 Suhu 37,5oC.
3) Tercium bau keton Kondisi asidosis metabolik
yang kuat dalam
ruang pemeriksaan.
4) Klien berkeringat
dingin. Gangguan pertukaran gas
5) Hasil pemeriksaan
laboratorium :
 pH 7,12,
 pCO2 17
mmHg,
 HCO3 5,6
mEq/l.

3. Kamis /
17 – Ds : Dibuktikan Dengan Risiko Faktor : Sengaja Tidak Menggunakan
September Kurang Patuh Pada Ketidakstabilan Insulin
- 2020 1) Keluarga klien Rencana Manajemen Kadar Glukosa
mengatakan klien Diabetes (Tidak Darah
didiagnosa diabetes Melanjutkan (SDKI, D. 0038, Hal. Hormone Insulin Dalam Tubuh
melitus tipe 2 sejak 2 Pengobatan) 90) Berkurang, Tidak Ada Tambahan
tahun yang lalu.
2) Klien mengatakan
bahwa klien Glukosa Darah Tidak Bias Masuk Ke
mengakui hanya Dalam Sel
meminum obat 1
bulan pertama
setelah didiagnosa Gula Darah Meningkat Dan Tidak
lalu tidak Bias Di Kendalikan
melanjutkan
pengobatan.
 Hiperglikemia, GD > 250 mg/DL
Do :

1) Tercium bau keton Risiko Ketidakstabilan Kadar

yang kuat dalam Glukosa Darah
ruang pemeriksaan.
2) BMI klien adalah 40
kg/m2.
3) Urinalisis
menunjukan glukosa
4+, keton 3+.
4) Kimia darah
menunjukan
 Kadar
glukosa 420
mg/dl,
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. R / 48 tahun

Ruang : IGD

No Diagnosa Keperawatan Tangal Tanggal Teratasi Paraf dan Nama

Ditemukan Jelas
1. Gangguan Pertukaran Gas b/d
Kegagalan Mekanisme 07 7 September – Bunga S.R
Regulasi d.d PCO2 Meningkat; 2020
Takikardia; Pola Napas
Abnormal
(SDKI, D. 0003, Hal. 22)

Hipovolemia b/d Kegagalan Bunga S.R

Mekanisme Regulasi dan 07 7 September –
Kehilangan Cairan Aktif d.d 2020
2. frekuensi nadi meningkat; TD
menurun; mual dan muntah;
polidipsi; poliuria
(SDKI, D. 0023, Hal. 64)
Bunga S.R
Risiko Ketidakstabilan Kadar 07 7 September –
Glukosa Darah d.d Kurang 2020
Patuh Pada Rencana
3. Manajemen Diabetes (Tidak
Melanjutkan Pengobatan)
(SDKI, D. 0038, Hal. 90)
 Intervention berdasarkan 3S

Day/ Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification

No (NOC) (NIC) Signature/ Name
Date/
Dx Time
1. Kamis, Setelah dilakukan Tindakan selama 1x6 jam  Pemantauan Respirasi Bunga S.R
17 / 09 / masalah gangguan pertukran gas dapat tertasi
2020 dengan kriteria hasil :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
Pertukaran gas upaya napas
Dispnea menurun - Monitor pola napas (seperti bradipnea,
Bunyi napas tambahan tidka ada takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-
Napas cuping hidung tidak ada stokes, biot, dan ataksik

Pola nafas membaik - Monitor adanya sumbatan jalan napas

Keseimbangan asam basa
Kadar Po2 membaik 75-100 mmHg
Kadar Ph membaik 7.35 – 7.45
Kadar Pco2 membaik 35-45 mmHg
Kadar Hco3 membaik 26 mEq/L
Saturasi O2 95-100%
- Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thorax
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

 Terapi Oksigen

- Monitor kecepatan aliran oksigen


2. Kamis, 17 / Setelah dilakukan Tindakan selama 1x6 jam
09 / 2020 masalah hipovolemia dapat tertasi dengan
kriteria hasil :
Keseimbangan cairan
Dehidrasi menurun
Membrane mukosa membaik
Tekanan darah membaik 120/80 mmHg
Denyut nadi membaik 60-100x/mnt
Kelembapan membrane mukosa membaik
Asupan cairan meningkat
Keseimbangan elektrolit
Serum natrium meningkat136 -145mmol/L
Serum kalium meningkat 3.5 – 5.1 mmol/l
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Manajemen Hipovolemia Bunga S.R
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, TD menurun,
tekanan nadi menyempit, turgorkulit menurun,
membran mukosa kering, volume urine menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
- Hitung kebutuhan cairan
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis dan
hipotonis
- Kolaborasi pemberian produk darah
 Manajemen Elektrolit
- Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan
 Serum klorida meningkat 97-111 mmol/L
Status cairan
Suhu tubuh membaik 36.5-37.5
Kadar Hb membaik 12-16gr/dl
Kadar Ht membaik 37-43%
kadar elekrolit
- Identifikasi penyebab ketidakseimbangan kadar
elekrolit
- Monitor kadar elektrolit
- Pasang akses intravena
- Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit

 Pemantauan cairan

- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.

Osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium,
BUN)

 Pemantauan elektrolit

- Monitor Kadar elektrolit serum

- Monitor tanda dan gejala hiperkalemi maupun
hipokalemi

3. Kamis, 17 / Setelah dilakukan Tindakan selama 1x6 jam  Manajemen Hiperglikemi Bunga S.R
09 / 2020 masalah resiko ketidaksetabilan kadar glukosa - Identifikasi kemungkinan penyebab
darah dapat tertasi dengan kriteria hasil :
hiperglikemia
Kestabilan kadar glukosa darah - Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
Berkeringat menurun insulin meningkat

Mulut kering menurun - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia

Rasa haus menurun - Monitor intake dan output cairan

Kadar glukosa darah menurun ,GDS 200mg/dl - Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah orostatik dan frekuensi
Jumlah urine membaik
nadi
Kadar glukosa dalam urine membaik berwarna
- Konsultasi medis jika tanda dan gejala
biru jernih hiperglikemi memburuk
- Kolaborasi pemberian Insulin
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Kolaborasi pemberian kalium jika perlu