ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS KAD

OLEH
NAMA KELOMPOK:
Dewa Putu Arik Sandita (19089014009)
I Gusti Ayu Agung Dwi Apriliani (19089014002)
Amanda Patrissia (19089014003)
Ni Putu Ina Agresia Sintamaylani (19089014025)
Komang Irma Supriyanti (19089014026)

PROGSUS S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH ILMU KESEHATAN
BULELENG TAHUN 2022
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian

integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang
mencakup pelayanan bio-psiko-sosio dan spiritual yang komprehensif serta ditujukan
kepada individu, keluarga serta masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat,
keperawatan pada dasarnya adalah human science and human care and caring
menyangkut upaya memperlakukan klien secara manusiawi dan utuh sebagai manusia
yang berbeda dari manusia lainnya (Sukarmin, 2008).
Fungsi tubuh diatur oleh dua sistem pengatur utama yaitu sistem saraf dan sistem
hormonal ( sistem endokrin). Pada umumnya, sisitem hormonal terutama berhubungan
dengan pengeturan berbagai fungsi metabolisme tubuh, mengatur kecepatan reaksi kimia
di dalam sel atau transport zat- zat melalui membran sel atau aspek- aspek metabolisme
sel lainnya seperti pertumbuhan dan sekresi
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah komplikasi akut yang mengancam jiwa seorang
penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah
keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis,
terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. Kondisi kehilangan urin,
air, kalium, amonium, dan natrium menyebabkan hipovolemia, ketidakseimbangan
elektrolit, kadar glukosa darah sangat tinggi, dan pemecahan asam lemak bebas
menyebabkan asidosis dan sering disertai koma. KAD merupakan komplikasi akut
diabetes melitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat
(Tarwoto,2012).
Angka kematian pasien dengan KAD di Negara maju kurang dari 5%, beberapa
sumber lain menyebutkan 5-10%, atau 9-10%. Sedangkan diklinik dengan sarana
sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat mencapai 25-50%. Angka
kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai KAD, seperti
sepsis, syok berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar glukosa darah
awal yang tinggi, uremia dan kadar keasaman darah yang rendah. Kematian pada pasien
KAD usia muda umumnya dapat dihindari dengan diagnosis cepat, pengobatan yang tepat
dan rasional sesuai dengan patofisiologinya. Pada usia lanjut, penyebab kematian lebih
sering dipicu oleh factor penyakit dasarnya (Soewondo, 2006)
Factor pencetus dasar terjadinya KAD adalah infeksi dan diperkirakan sebagai
pencetus lebih 50% kasus KAD. Sedangkan factor lainnya adalah cerebrovascular
 accident, alcohol abuse, pankreatitis, infark jantung, trauma, pheochromocytoma, obat,
DM tipe I yang baru diketahui dan diskontinuitas (kepatuhan) atau terapi insulin
inadekuat(Soewondo,2006).
Penatalaksaan KAD bersifat multifactorial sehingga memerlukan pendekatan oleh
dokter dan paramedic yang bertugas. Keberhasilan penatalaksanaan KAD membutuhkan
koreksi dehidrasi, hiperglikemia, asidosis dan kelainan elektrolit, identifikasi factor
presipitasi komorbid dan yang terpenting adalah pemantauan pasien terus menerus.
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada penatalaksanaan KAD yaitu sebagai berikut
terapi cairan, terapi insulin, natrium, kalium, bikarbonat, fosfat, magnesium,
hiperkloremik asidosis selama terapi, penatalaksanaan terhadap infeksi yang menyertai,
serta terapi pencegahan terhadap Deep vein thrombosis (DVT). (ADA, 2004)
Khususnya mengenai pencegahan KAD, program edukasi perlu menekannkan pada
cara-cara mengatasi saat sakit akut, meliputi informasi mengenai pemberian insulin
kerja cepat, target konsentrasi glukosa darah pada saat sakit, mengatasi demam dan
B. 14
infeksi, memulai pemberian makanan cair yang mengandung karbohidrat yang mudah
dicerna (Sudoyo,2009)
Data komunitas di Amerika Serikat, Rochester, menunjukkan bahwa insiden KAD
sebesar 8/1000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur, sedangkan untuk
kelompok umur kurang dari 30 tahun sebesar 13,4/1000 pasien DM per tahun.
Sumber lain menyebutkan insiden KAD sebesar 4,6– 8/1000 pasien DM per tahun.
KAD dilaporkan bertanggung jawab untuk lebih dari 100.000 pasien yang dirawat per
tahun di Amerika Serikat. Walaupun data komunitas di Indonesia belum ada,
agaknya insiden KAD di Indonesia tidak sebanyak di negara barat, mengingat
prevalensi DM tipe 1 yang rendah. Laporan insiden KAD di Indonesia umumnya
berasal dari data rumah sakit dan terutama pada pasien DM tipe 2 (Tarwoto,2012).
Data epidemiologi KAD yang terbaru di Indonesia masih belum tersedia. Namun,
KAD menjadi tantangan untuk pengobatan diabetes mellitus di Indonesia. Berdasarkan
studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 1 september 2018 didapatkan jumlah
pasien diabetes mellitus yang disertai dengan komplikasi ketoasidosis diabetik sebanyak
18 orang.
Berdasarkan data di RSUD H. Hanafie Ma.Bungo terdapat 3.2% menderita penyakit
KAD di ruang ICU RSUD H.Hanafie Muara Bungo.
Mengingat pentingnya pengobatan rasional dan tepat untuk menghindari kematian
pada pasien KAD maka penulis tertarik untuk membahas tentang “Asuhan Keperawatan
KGD di ruang ICU dengan kasus KAD pada Ny. P Di RSUD H. Hanafie Muara Bungo
tahun 2019
.
C. Rumusan Masalah

D. Tujuan

1. Tujuan Umum

…….

2. Tujuan Khusus

a. ……..
 3

BAB II

KONSEP TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Ketoasidosis diabetik merupakan tanggapan dari defisiensi berat insulin
dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang
disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling
serius pada diabetes ketergantungan insulin.

Keto asidosis Diabetik yakni keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I ,
disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton tanggapan
kekurangan atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia,
asidosis, dan keton tanggapan kurangnya insulin ( Stillwell, 1992).

Keto Asidosis Diabetik (KAD) yakni keadaan dekompensasi kekacauan metabolic

yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama disebabkan
oleh defisiensi insulin otoriter atau relative. KAD dan hipoglikemia merupakan
komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan
pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresia osmotik, KAD biasanya mengalami
kehilangan cairan tubuh berat dan sanggup hingga mengakibatkan syok.

2. Epidemiologi
Ada sekitar 20% pasien KAD yang gres diketahui menderita DM untuk pertama
kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% sanggup dikenali
adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor penggagas ini penting dalam pengobatan
dan pencegahan ketoasidosis berulang. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya
jumlah insulin yang nyata, yang sanggup disebabkan oleh :

1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan takaran yang dikurangi

2. Keadaan sakit atau infeksi
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan
tidak diobati

Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:

1. Infeksi : pneumonia, bisul traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa

jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari
infeksi.
2. Ketidakpatuhan: lantaran ketidakpatuhan dalam dosis
3. Pengobatan: onset gres diabetes atau takaran insulin tidak adekuat
4. Kardiovaskuler : infark miokardium
5. Penyebab lain: hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan 
kortikosteroid and adrenergik.(Samijean Nordmark,2008)
 4

3. Penyebab/Faktor Predisposisi

4. Patofisiologi terjadinya penyakit

Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya hiperglikemia dan
ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab utama terjadinya
hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah dari pemecahan protein dan
glikogen atau lipolisis atau pemecahan lemak. Hiperglikemia mengakibatkan
diuresis osmotik dengan hipovolemia kemudian akan berlanjut terjadinya
kehilangan cairan tubuh dan renjatan atau syok. Glukoneogenesis menambah
terjadinya hiperglikemik.Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan pengangkutan
kadar asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian
berakibat timbulnya asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi
pernafasan kussmaul.

5. Pathway/WOC

6. Gejala Klinis
Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri,
polidipsi dan penurunan berat tubuh yang kasatmata biasanya terjadi beberapa hari
menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut
sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga menjadi
penyebab utama tanda-tanda nyeri abdomen, tanda-tanda ini akan menghilang
dengan sendirinya sesudah asidosisnya teratasi.
Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), kehilangan
cairan tubuh dan stress berat hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan
turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda lain yakni napas cepat dan dalam
(Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi tanggapan asidosis
metabolik, disertai kedaluwarsa aseton pada napasnya.
 5
 Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
 Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
 Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, pengecap dan bibir kering )
 Kadang-kadang hipovolemi dan syok
 Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
 Didahului oleh poliuria, polidipsi.
 Riwayat berhenti menyuntik insulin
 Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut.

7. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali, mata anemis -/-, Reflex pupil +/+, bulat
regular, Isokor.

THT : Tonsil, pharing, lidah dan bibir dalam batas normal, Tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada kaku
kuduk.
Respirasi : Spontan, RR 20 kali / menit, vesicular +/+, rhonki terdapat
pada lobus kanan bawah, wheezing +/-, dapat tercium nafas
berbau asam
Kardiovaskuler : Tekanan darah 120/80mmHg, nadi 91 kali/ menit, S1S2
tunggal, egular, murmur (-).
Abdomen : Bising usus normal, distensi (-), gerakan peristaltic normal,
Ascites (-) hepar licn tidak teraba, nyeri tekan (-).
Ekstremitas : Hangat pada keempat ekstremitas dan tidak terdapat edema

8. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang untuk ketoasidosis diabetik meliputi

1. Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

2. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
4. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
5. Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
6. Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya
akan menurun
7. Fosfor : lebih sering menurun
8. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
9. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada
HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
10. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi),
leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
11. Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan
fungsi ginjal)
12. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pankreatitis akut sebagai penyebab DKA
13. Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
14. Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya bisul terusan kemih, pernafasan
dan pada luka

9. Diagnosis/criteria diagnosis
 6
 Defisit volume cairan bekerjasama dengan diuresis osmotik tanggapan
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake tanggapan mual, kacau mental
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan bekerjasama dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
 Resiko tinggi terhadap bisul (sepsis) bekerjasama dengan peningkatan kadar
glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
 Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual bekerjasama dengan
ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
 Kelelahan bekerjasama dengan penurunan produksi energi metabolik,
insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status
hipermetabolik/infeksi

10. Therapy/Tindakan Penanganan

a) Input NaCl 0,9%20 tpm

b) Drip Insulin IU/jam
c) Drip Lansoprazole 6mg/jam
d) Puasa
e) Gastrie lavage 4 jam
f) Antasida 3x15ml oral
g) Sucralfat 3x15ml oral
h) Azithromicin 1x500 mg oral
i) Esophagogastroduodenoscopy (EGD) bila stabil
j) Monitoring keluhan ; Balance Cairan; BUN,SC hari; Na, K @8jam seama
drip insulin ; BS @ 4 jam.

11. Komplikasi
Adapun komplikasi yang sanggup ditimbulkan oleh ketoasidosi diabetik
meliputi

1. Ginjal diabetik ( Nefropati Diabetik )

Nefropati diabetik atau ginjal diabetik sanggup dideteksi cukup dini. Bila
penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya terdapat
protein. Dengan menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya tekanan darah.
Pada kurun waktu yang usang penderita nefropati diabetik akan berakhir dengan
gagal ginjal dan harus melaksanakan basuh darah. Selain itu nefropati diabetik bisa
menjadikan gagal jantung kongesif.

2. Kebutaan ( Retinopati Diabetik )

Kadar glukosa darah yang tinggi bisa mengakibatkan sembab pada lensa mata.
Penglihatan menjadi kabur dan sanggup berakhir dengan kebutaan.

3. Syaraf ( Neuropati Diabetik )

Neuropati diabetik yakni tanggapan kerusakan pada saraf. Penderita bisa stres,
perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak sanggup dirasakan (mati
rasa).

4. Kelainan Jantung.
 7
Terganggunya kadar lemak darah yakni satu faktor timbulnya aterosklerosis
pada pembuluh darah jantung. Bila diabetesi memiliki komplikasi jantung koroner
dan menerima serangan selesai hidup otot jantung akut, maka serangan tersebut
tidak disertai rasa nyeri. Ini merupakan penyebab selesai hidup mendadak.

5. Hipoglikemia.

Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan
kadar glukosa darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera.
Keterlambatan sanggup mengakibatkan kematian. Gejala yang timbul mulai dari
rasa gelisah hingga berupa koma dan kejang-kejang.

6. Hipertensi.

Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal
penderita diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan darah
pada diabetisi juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-kerusakan pembuluh
kapiler serta penyempitan yang terjadi, secara otomatis syaraf akan mengirimkan
signal ke otak untuk menambah takanan darah.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a) Aktivitas / Istrahat
Gejala : 

 Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

 Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda : 

 Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas

 Letargi/disorientasi, koma
 Penurunan kekuatan otot

2. Sirkulasi

Gejala :

 Adanya riwayat hipertensi, IM akut

 Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas 
 Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
 Takikardia

Tanda : 

 Perubahan tekanan darah postural, hipertensi

 Nadi yang menurun/tidak ada
 Disritmia
 Krekels, Distensi vena jugularis
 Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung 
 8

3. Integritas/ Ego

Gejala :

 Stress, tergantung pada orang lain

 Masalah finansial yang bekerjasama dengan kondisi

Tanda :

 Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala : 

 Perubahan contoh berkemih (poliuria), nokturia

 Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
 Nyeri tekan abdomen, Diare

Tanda :

 Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( sanggup berubah menjadi oliguria/anuria, jikalau terjadi
hipovolemia berat)
 Urin berkabut, kedaluwarsa busuk (infeksi)
 Abdomen keras, adanya asites
 Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan

Gejala : 

 Hilang nafsu makan

 Mual/muntah
 Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
 Penurunan berat tubuh lebih dari beberapa hari/minggu
 Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda : 

 Kulit kering/bersisik, turgor jelek

 Kekakuan/distensi abdomen, muntah
 Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), kedaluwarsa
halisitosis/manis, kedaluwarsa buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : 

 Pusing/pening, sakit kepala

 Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
 Gangguan penglihatan
 9
Tanda :   

 Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan  

 memori (baru, masa lalu), kacau mental
 Refleks tendon dalam menurun (koma)
 Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung   adanya
infeksi/tidak)

Tanda :

 Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen

 Frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : 

 Demam, diaforesis
 Kulit rusak, lesi/ulserasi
 Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
 Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup
tajam)

10. kualitas

Gejala :

 Rabas vagina (cenderung infeksi)

 Masalah impoten pada pria, kesulitan 0org0asm pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala :

 Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang Lambat, penggunaan
obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa
darah).
 Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan 

Rencana pemulangan :

 Mungkin memrlukan santunan dalam pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan
terhadap glukosa darah
 10
Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan bekerjasama dengan diuresis osmotik tanggapan hiperglikemia, pengeluaran
cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake tanggapan mual, kacau mental
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan bekerjasama dengan ketidakcukupan insulin, penurunan
masukan oral, status hipermetabolisme
3. Resiko tinggi terhadap bisul (sepsis) bekerjasama dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan
fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual bekerjasama dengan ketidkseimbangan
glukosa/insulin dan/atau elektrolit
5. Kelelahan bekerjasama dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin,
peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
6. Ketidakberdayaan bekerjasama dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan bekerjasama dengan 
kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan. 1

Defisit volume cairan bekerjasama dengan diuresis osmotik tanggapan hiperglikemia, pengeluaran cairan
berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake tanggapan mual

Batasan karakteristik :

 Peningkatan urin output

 Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
 Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
 Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill

Kriteria Hasil :

 TTV dalam batas normal

 Pulse perifer sanggup teraba
 Turgor kulit dan capillary refill baik 
 Keseimbangan urin output
 Kadar elektrolit normal

Intervensi Rasional
1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, Membantu memperkirakan pengurangan volume total.
muntah dan berkemih berlebihan Proses bisul yang mengakibatkan demam dan status
hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan
insensibel.
Hypovolemia sanggup dimanifestasikan oleh hipotensi dan
2.Monitor vital sign dan perubahan takikardia. Hipovolemia berlebihan sanggup ditunjukkan
tekanan darah orthostatik dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi
berbaring ke duduk atau berdiri.
Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan
alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis.
Napas kedaluwarsa aceton disebabkan pemecahan asam
3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi
kedaluwarsa aceton Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan
untuk berkompensasi terhadap asidosis
Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan
terapi
 11
Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi
4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan  Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
otot asesori dan cyanosis Mengurangi peningkatan suhu yang mengakibatkan
pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan
5.Observasi ouput dan kualitas urin. penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas
6.Timbang BB lambung, sering menjadikan muntah  dan potensial
menjadikan kekurangan cairan & elektrolit
7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin
jikalau diindikasikan sangat berpotensi menjadikan beban cairan dan GJK
8.Ciptakan lingkungan yang nyaman,
perhatikan perubahan emosional Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan
respons pasien secara individual

9.Catat hal yang dilaporkan menyerupai Plasma ekspander diperlukan ketika kondisi mengancam
mual, nyeri abdomen, muntah dan kehidupan atau TD sulit kembali normal
distensi lambung Memudahkan pengukuran haluaran urin

Mengkaji tingkat hidrasi tanggapan hemokonsentrasi

10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan
yang meningkat, edema, peningkatan
BB, nadi tidak teratur dan adanya
distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian NS dengan atau tanpa
dextrosa
-Albumin, plasma, dextran
-Pertahankan kateter terpasang
-Pantau investigasi lab :
  Hematokrit
  BUN/Kreatinin
Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel lantaran
kehilangan cairan tubuh atau awitan kegagalan ginjal
Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi
Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel
(diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan
cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam
berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang
melalui urine, kadar otoriter dalam tubuh berkurang. Bila
insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium
terlihat
Mencegah hipokalemia
Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok
Mendekompresi lambung dan sanggup menghilangkan
muntah

  Osmolalitas darah

  Natrium

  Kalium

-Berikan Kalium sesuai indikasi

-Berikan bikarbonat jikalau pH <7,0

-Pasang NGT dan lakukan penghisapan

sesuai dengan indikasi

Diagnosa Keperawatan. 2

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan bekerjasama dengan ketidakcukupan insulin, penurunan
masukan oral, status hipermetabolisme

Batasan karakteristik :
 12
 Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
 Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk
 Diare

Kriteria hasil :

 Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

 Menunjukkan tingkat energi biasanya
 Mendemonstrasikan berat tubuh stabil atau penambahan sesuai rentang normal

Intervensi Rasional
1.Pantau berat tubuh setiap hari atau sesuai Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk
indikasi penyerapan dan utilitasnya
2.Tentukan kegiatan diet dan contoh makan Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari
pasien dan bandingkan dengan makanan kebutuhan terapetik
yang dihabiskan
3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeriHiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit
abdomen/perut kembung, mual, muntahan sanggup menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi
makanan yang belum dicerna, pertahankan atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan
puasa sesuai indikasi intervensi.
Pemberian makanan melalui oral lebih baik jikalau pasien
4.Berikan makanan yang mengandung sadar dan fungsi gastrointestinal baik
nutrien kemudian upayakan pemberian yang Memberikan gosip pada keluarga untuk memahami
lebih padat yang sanggup ditoleransi kebutuhan nutrisi pasien
5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan Hipoglikemia sanggup terjadi lantaran terjadinya
sesuai indikasi metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap
6.Observasi tanda hipoglikemia diberikan insulin , hal ini secara potensial sanggup
mengancam kehidupan sehingga harus dikenali

7.Kolaborasi : Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine

  Pemeriksaan GDA dengan finger stick untuk mendeteksi fluktuasi
  Pantau investigasi aseton, pH dan HCO3 Memantau efektifitas kerja insulin biar tetap terkontrol
  Berikan pengobatan insulin secara teratur Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan
sesuai indikasi menurunkan tragedi hipoglikemia
Larutan glukosa sesudah insulim dan cairan membawa
  Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme
normal karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan
untuk menhindari hipoglikemia

1.Pantau berat tubuh setiap hari atau sesuai Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk
indikasi penyerapan dan utilitasnya
2.Tentukan kegiatan diet dan contoh makan Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari
pasien dan bandingkan dengan makanan kebutuhan terapetik
yang dihabiskan
3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeriHiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit
abdomen/perut kembung, mual, muntahan sanggup menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi
makanan yang belum dicerna, pertahankan atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan
puasa sesuai indikasi intervensi.
Pemberian makanan melalui oral lebih baik jikalau pasien
4.Berikan makanan yang mengandung sadar dan fungsi gastrointestinal baik
nutrien kemudian upayakan pemberian yang Memberikan gosip pada keluarga untuk memahami
lebih padat yang sanggup ditoleransi kebutuhan nutrisi pasien
5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan Hipoglikemia sanggup terjadi lantaran terjadinya
sesuai indikasi metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap
6.Observasi tanda hipoglikemia diberikan insulin , hal ini secara potensial sanggup
 13
mengancam kehidupan sehingga harus dikenali

7.Kolaborasi : Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine

  Pemeriksaan GDA dengan finger stick untuk mendeteksi fluktuasi
  Pantau investigasi aseton, pH dan HCO3 Memantau efektifitas kerja insulin biar tetap terkontrol
  Berikan pengobatan insulin secara teratur Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan
sesuai indikasi menurunkan tragedi hipoglikemia
Larutan glukosa sesudah insulim dan cairan membawa
  Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme
normal karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan
untuk menhindari hipoglikemia
 14

DISABILITY?

EXPOSURE?

DLL

SECONDARY SURVEY

Tgl/ Jam : (tanggal pengkajian) No. RM :

Triage : merah/kuning Diagnosis Medis : Trauma
tumpul abdomen
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
(Kaji identitas pasien)
Nama : Jenis Kelamin :
IDENTITAS

Umur : Alamat :
Agama : Status Perkawinan :
Pendidikan : Sumber Informasi :
Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa :

Keluhan Utama : Nyeri pada perut , mual

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Mekanisme Cedera (Trauma) : kecelakaan lalu lintas , terkena

pukulan

Sign/ Tanda Gejala : Nyeri pada perut , Nyeri tekan pada

perut , pendarahan , hipovolemik, tanda peritonitis

e. Tanda-tanda peritonitis

Allergi : ( tergantung pasien)

Medication/ Pengobatan : ( tergantung pasien)

 15

Past Medical History : ( tergantung pasien)

Last Oral Intake/Makan terakhir : ( tergantung pasien )

Event leading injury :

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak
AIRWAY

ada
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
BREATHING

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke

 Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
 16

RR : Diatas normal x/mnt (karena menahan nyeri)

Keluhan Lain: … …
Masalah Keperawatan:

Nadi : bisa dibawah normal atau denyut lemah jika pasien

mengalami perdarahan
Tekanan Darah : tekanan darah turun jika pasien mengalami
perdarahan. Atau bisa tinggi jika pasien menahan nyeri.
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S.........C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: rongga perut atau usus... ... Jumlah ...
CIRCULATION

...cc  Tidak ada

Turgor :  Elastis  Lambat (tergantung kurang tidaknya
cairan pasien akibat perdarahn)
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah 
Luka bakar
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis

DISABILITY

 Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
 17

Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ...
..
Kekuatan Otot :
Keluhan Lain : … …
Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
 18

Penetrasi : q Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar:  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade...........%
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
FIVE INTERVENSI

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung...............

Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nyeri : Ada  Tidak

GIVE COMFORT

Problem : abdomen
Qualitas/ Quantitas: ... ...
Regio : ... ...
Skala : ... ...
Timing : ... ...
 19

Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :
a. Kepala:
b. Wajah :
c. Mata:
d. Hidung:
e. Mulut :
f. Telinga :
HEAD TO TOE

Leher :
Dada :
Abdomen dan Pinggang : Terdapat luka, jejas,
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

Jejas :  Ada  Tidak

POSTERIOR SURFACE

Deformitas :  Ada  Tidak

INSPEKSI BACK/

Tenderness :  Ada  Tidak

Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
 20

3. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada kasus

kegawatdaruratan….(NANDA, NIC, NOC/SDKI/SLKI/SIKI

1. ……

2. ….

c. …..
 21

C. Rencana Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa NOC NIC

1. 2. Setelah dilakukan asuhan A.MANAJEMEN HIPOVOLEMIA

keperawatan selama 1x 24 jam 1. Observasi

a. Periksa tanda dan gejala
diharapkan Status cairan hipovolemia (mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
membaik dengan kriteria hasil: lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
1. TTV dbn menyempit,turgor kulit
menurun, membrane mukosa
2. Pasien lemah menurun kering, volume urine
menurun, hematokrit
3. Tugor kulit elastis meningkat, haus dan lemah)
b. Monitor intake dan output
cairan
2. Terapeutik
a. Hitung kebutuhan cairan
b.Berikan posisi modified
trendelenburg
c. Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
a. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
b. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan
IV issotonis (mis. cairan
NaCl, RL)
b. Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
c. Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
plasmanate)
d. Kolaborasi pemberian produk
darah

D. PEMANATAUAN CAIRAN
 22

NO Diagnosa NOC NIC

1. Observasi
a. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
b.Monitor frekuensi nafas
c. Monitor tekanan darah
d.Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian
kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
g.Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
h.Monitor kadar albumin dan
protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
j. Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
k.Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia mis. Dyspnea,
edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat,
CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
l. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis,
 23

NO Diagnosa NOC NIC

obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
a. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
b. Dokumentasi hasil
pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3. 4. Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

keperawatan selama 1x 24 jam 1. Observasi

 lokasi, karakteristik,
diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
menurun dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala
nyeri
1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon
nyeri non verbal
2. Meringis menurun  Identifikasi faktor
yang memperberat dan
3. TTV dbn memperingan nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
 24

NO Diagnosa NOC NIC

 Monitor efek samping

penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK
(I.08243)

1. Observasi
 Identifikasi
 25

NO Diagnosa NOC NIC

karakteristik nyeri (mis.

Pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-narkotika,
atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik
2. Terapeutik
 Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon
pasien
 Dokumentasikan
respon terhadap efek
analgesic dan efek yang
tidak diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
 26

NO Diagnosa NOC NIC

5. 6. Setelah dilakukan tindakan Manajemen gangguan makan

keperawatan 3x24 jam status Observasi:

nutrisi terpenuhi dengan  Monitor asupan dan keluarnya

makanan dan cairan serta
kriteria hasil: kebutuhan kalori
Terapeutik:
1. Porsi makan yang
 Timbang berat badan secara
dihabiskan meningkat rutin
 Diskusikan perilaku makan dan
2. Berat badan atau IMT jumlah aktivitas fisik (termasuk
olahrga ) yang sesuai
meningkat  Lakukan kontak perilaku
(mis.target berat badan,
3. Frekuensi makan tanggung jawab perilaku)
 Didampingi ke kamar mandi
meningkat untuk pengamatan perilaku
memuntahkan kembali makanan
4. Nafsu makan
 Berikan penguatan positif
meningkat terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku
 Berikan konsekuensi jika tidak
mencapai target sesuai kontrak
 Rencanakan program
pengobatan untuk perawatan
dirumah (mis.medis,konseling)
Edukasi

 Anjurkan membuat catatan

harian tentang perasaan dan
situai pemicu pengeluaran
makanan (mis.pengeluaran yang
disengaja, muntah, aktivitas
berlebihan)
 Ajarkan pengaturan diet yang
tepat
 Ajarkan keterampilan koping
untuk penyelesaian maslah
perilaku makan
 27

NO Diagnosa NOC NIC

Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan

Manajemen Nutrisi

Observasi:

 Identifikasi status nutrisi

 Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
 Identifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Terapeutik:

 Lakukan oral hygiene sebelum

makan, Jika perlu
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
 Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogastric jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi

 Anjurkan posisi duduk, jika

mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Promosi Berat Badan
 28

NO Diagnosa NOC NIC

Observasi

 Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan
muntah
Terapeutik

 Sediakan makanan yang tepat

sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien
untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi

Jelaskan jenis makanan yg bergizi

tinggi, terjangkau
(PPNI, 2019)

D. Implementasi

Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan

yang telah dibuat dan sesuai dengan kondisi pasien

E. Evaluasi

Evaluasi keperawatan dikatakan berhasil jika hasil kreteria keperawatan sesuai

dengan kriteria hasil yang telah dibuat dalam rencana keperawatan.

 29

BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn P DENGAN TRAUMA TUMPUL

ABDOMEN DI RUANG IGD RSUD KABUPATEN BULELENG

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)

Tgl/ Jam : 6/6/2021 No. RM 1435

Triage : Level 2 Diagnosis Medis :trauma tumpul
abdomen
Transportasi : Mobil Pribadi

Nama : Tn P Jenis Kelamin : Laki laki

Umur : 43 tahun Alamat : Ds Sinabun
IDENTITAS

Agama : Hindu Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Pasien
Pekerjaan : Swasta Hubungan :
Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Keluhan Utama : nyeri pada seluruh lapang perut

Mekanisme Cedera (Trauma) : Pasien pengendara sepeda motor

hendak menyalip kendaraan di depannya. Dari arah berlawanan, datang
sebuah mobil yang melaju kencang. Motor yang dikendarai pasien
kemudian menabrak mobil tersebut. Pasien terjatuh berguling di tengah
jalan. Pasien tidak mengingat benda apa yang membentur dinding
perutnya sebelum jatuh berguling di jalan. Skala nyeri 7, pasien
 30

mengalami mual dan muntah.

Sign/ Tanda Gejala : nyeri pada seluruh lapang perut dg

skala 7, tampak jejas di bagian perut kiri.

Allergi : Tidak ada

Medication/ Pengobatan : IVFD RL 2000 cc, double line, inj

Kalnex 1000 mg 3x1 ampul, inj Ceftriaxone 2x1 gr, Paracetamol drip
4x 1000 mg, inj Pethidin 50mg + Ketorolac 60 mg dalam D5% 500
cc/24 jam, inj Omiprasole 2 x 40 mg

Past Medical History : pasien dan keluarga mengatakan

tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya, ataupun sakit berat yg
lainnya

Last Oral Intake/Makan terakhir: jam 16:00

Event leading injury : Pasien pengendara sepeda motor

hendak menyalip kendaraan di depannya. Dari arah berlawanan, datang
sebuah mobil yang melaju kencang. Motor yang dikendarai pasien
kemudian menabrak mobil tersebut. Pasien terjatuh berguling di tengah
jalan. Pasien tidak mengingat benda apa yang membentur dinding
perutnya sebelum jatuh berguling di jalan

Jalan Nafas :Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
AIRWAY

 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor 
 31

Keluhan Lain: tidak ada.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain tidak ada… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : .24.......x/mnt
Keluhan Lain: …tidak ada …
Masalah Keperawatan: Tidak ada

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 110 …x/mnt

Tekanan Darah : …90/60 … mmHg
CIRCULATION

Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ..36,7.....C
 32

Pendarahan :  Ya, Lokasi: abdomen... ... Jumlah ..700. ...cc 

Tidak ada
Turgor :  Elastis
Lambat Diaphoresis: Ya
Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka
bakar
Keluhan Lain: ...tidak ada ...
Masalah Keperawatan: Hipovolemia

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis 

Koma
GCS :  Eye ..3.  Verbal ..5.  Motorik .6..
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis: Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain .tidak
ada.. ..
DISABILITY

Kekuatan Otot : sedang

Keluhan Lain : …tidak ada …
Masalah Keperawatan Tidak ada
 33

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... tidak ada...

Contusio :  yyaYa  Tidak  Lokasi.....abdomen..
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi abdomen
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
EXPOSURE

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar:  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade...........%
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ..tidak ada. ...
Warna dasar luka.........tidak ada
Kedalaman : ... .tidak ada..
Lain-lain : ..tidak ada. ...
Masalah Keperawatan: Tidak ada

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

Saturasi O2 : …98 …%
FIVE INTERVENSI

Kateter Urine :  Ada  Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : kehijauan ...
 Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain:......tidak ada..
Masalah Keperawatan:
 34

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : ..nyeri pada perut. ...
Qualitas/ Quantitas.......seperti tertusuk-tusuk dan berdenyut.
Regio : ... .seluruh lapang perut ..
GIVE COMFORT

Skala : ... 7...

Timing : terus menerus
Lain-lain.........................tidak ada
Masalah Keperawatan: Nyeri akut

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :
g. Kepala: tidak ada luka, hematoma tidak ada
h. Wajah : Tidak ada luka,
i. Mata: Tidak ada luka
j. Hidung: Tidak ada luka
k. Mulut Tidak ada luka
HEAD TO TOE

l. Telinga : Tidak ada luka

Leher : Tidak ada luka
Dada : Tidak ada luka
Abdomen dan Pinggang : Pada abdomen kiri tampak jejas
kemerahan, nyeri tekan di seluruh lapang perut
Pelvis dan Perineum : Tidak ada luka
Ekstremitas : tidak ada luka

Masalah Keperawatan: Tidak ada

 35

Jejas :  Ada  Tidak

Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan: Nyeri akut
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 6 Juni 2021
Hasil pemeriksaan:
a. Hematologi Rutin
WBC : 10,22 nilai normal 3,80 – 10,5
HGB : 11,7 nilai normal 13,5 – 17,5
PLT : 318 nilai normal 150 - 440
HCT : 36,6 nilai normal 40,0 – 52,0

Koagulasi
Waktu Perdarahan (BT) 2’15” menit nilai normal 1’00”-3’00”
Waktu Pembekuan (CT) 6’30” menit nilai normal 6’00”-15’00’
b. Glukosa Darah
Glukosa darah sewaktu 190 mg/dl nilai normal <= 200
c. Faal Ginjal
Ureum : 19 mg/dl nilai normal 6- 20
Kreatinin serum : 1,6 mg/dl nilai normal 0,90 – 1,30
d. Faal Hati
 36

SGOT : 35 U/L nilai normal 15 – 40

SGPT : 30 U/L nilai normal 10 – 40
e. Elektrolit dan gas darah
Kalium (K) : 4,00 mmol/L nilai normal 3,50 – 5,30
Natrium (Na) : 134, 6 mmol/L nilai normal 135 – 148
Chloride (Cl) : 99 mmol/L nilai normal 98 – 107
Kalsium Ion (Ca) : 1,25 mmol/L nilai normal 1,10 – 1,30
f. Radiografi BOF
Tampak distribusi udara usus meningkat bercampur fecal material ,
tidak tampak dilatasi usus, tidak tampak ileus, kontur hepar dan lien
normal
g. Radiografi Thorax
Kesan tidak tampak kardiomegali, corakan bronchovaskuler meningkat
h. EKG
Kesan EKG RBBB

Medikasi :
1. IVFD RL 2000 cc, kemudian diganti HES 500cc kmudian
maintenance RL 20 ttm
2. Inj Kalnex 1000 mg 3x1 ampul
3. Inj Ceftriaxone 2x1 gr
4. Inj Parasetamol 4x 1gr
5. Inj Pethidin 50 mg + Kethorolac 60 mg dalam D5% 500 cc / 24
jam
6. Inj Omeprasole 2x 40 mg
7. Cek Hb serial setiap 6 jam
8. Puasakan pasien
 37

2. ANALISA DATA

Nama : Tn P No. RM : 1435

Umur : 43 tahun Dx Medis : Trauma Tumpul Abdomen
Ruang rawat : Ruang IGD Alamat : Ds Sinabun

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Trauma tumpul Hipovolemia

DO : KU lemah, akral abdomen
dingin, , turgor lambat menyebabkan cedera
TD 90/60 mmHg, N organ abdominal
110x/menit, urine 150 sehingga terjadi
cc, Hb 11,7gr/dl, GCS perdarahan yang
E3V5M6, Hct 36,6 menyebabkan volume
darah menurun
sehingga terjadi
hipovolemia
2 Trauma tumpul pada Nyeri akut
DS : Pasien mengeluh
abdomen
nyeri pada seluruh
menyebabkan cedera
lapang perut, dg skala
pada organ abdominal
nyeri 7,
sehingga terjadi
DO : KU lemah, skala
kerusakan /robekan
nyeri 7, pasien tampak
jaringan organ
kesakitan, nyeri tekan
abdominal dan
pada seluruh lapang
menimbulkan rasa
perut, N =110x/menit
nyeri tekan pd
 38

abdomen atau defans

muscular.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH

KEPERAWATAN BERDASARKAN YANG MENGANCAM JIWA
ABCDE)
1 Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan
dengan, akral dingin, turgor lambat,nadi 110x/ menit, urine 150 cc Hb
11,7 gr/dl TD 90/60 mmHg, GCS E3V5M6, Hct 36,6
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma tumpul
abdomen) dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri pada perut kiri
bawah, pasien tampak meringis kesakitan, nadi 110x/menit, adanya
nyeri tekan pada abdomen,skala nyeri 7

4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn P
 39

Ruangan :Ruang IGD RSUD Kabupaten Buleleng

No.RM 1435
Diagnosa Tujuan Intervensi

Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan A.MANAJEMEN HIPOVOLEMIA

berhubungan keperawatan selama 1x 24 jam 1. Observasi

a. Periksa tanda dan gejala
dengan diharapkan Status cairan hipovolemia
b. Monitor intake dan output
kehilangan membaik dengan kriteria hasil: cairan
2. Terapeutik
cairan aktif 1. TTV dbn a. Hitung kebutuhan cairan
b.Berikan posisi modified
dibuktikan 2. Pasien lemah trendelenburg
c. Berikan asupan cairan oral
dengan akral berkurang 3. Edukasi
a. Anjurkan memperbanyak
dingin, 3. Tugor kulit elastis asupan cairan oral
b. Anjurkan menghindari
turgor perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
lambat, a. Kolaborasi pemberian cairan
IV issotonis (mis. cairan
urine 150cc, NaCl, RL)
b. Kolaborasi pemberian cairan
nadi IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
110x/menit, c. Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
TD 90/60 plasmanate)

mmHg, Hb F. PEMANTAUAN CAIRAN

11,7gr/dl, G. Observasi
a. Monitor frekuensi dan
GCS kekuatan nadi
b.Monitor frekuensi nafas
E3V5M6, c. Monitor tekanan darah
d.Monitor berat badan
Hct 36,6 e. Monitor waktu pengisian
kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
g.Monitor jumlah, waktu dan
 40

berat jenis urine

h.Monitor kadar albumin dan
protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
j. Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
k.Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia mis. Dyspnea,
edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat,
CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
l. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
H. Terapeutik
a. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
b. Dokumentasi hasil
pemantauan
I. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 41

b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

berhubungan
keperawatan selama 1x 24 jam 1. Observasi
dengan agen  lokasi, karakteristik,
diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
pencedera
intensitas nyeri
fisik (trauma menurun dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala
nyeri
tumpul
1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon
abdomen) nyeri non verbal
2. Meringis menurun  Identifikasi faktor
dibuktikan
yang memperberat dan
dengan 3. TTV dbn memperingan nyeri
 Identifikasi
pasien
pengetahuan dan keyakinan
mengeluh tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada
budaya terhadap respon
perut, pasien nyeri
 Identifikasi pengaruh
tampak
nyeri pada kualitas hidup
kesakitan,  Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
nadi 110
sudah diberikan
x/menit,  Monitor efek samping
penggunaan analgetik
adanya nyeri
2. Edukasi
tekan pada  Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
abdomen,
 Jelaskan strategi
skala nyeri 7 meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 42

3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

5. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn P
Ruangan : Ruang IGD RSUD Kabupaten Buleleng
No. R.M : 1345
Hari, Diagnosa Implementasi Respon
Paraf
tgl, jam Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
Minggu DX 1 Memonitor DS : Pasien
6 Juni frekuensi dan mengeluh nyeri di
2021 kekuatan perut
jam nadi,frekuensi DO :TTV S= 36,7
16.00 nafas dan C, N =110x/ menit,
wita tekanan darah TD =90/60mmHg

DX 1 Memonitor DO :Turgor kulit

tanda tanda menurun, akral
hipovolemia dingin, mukosa
bibir kering, TD
90/60 mmHg,
N=110x/menit

16.45 DX 1 Melaksanakan DO : Infus

 43

kolaborasi terpasang di kedua

pasang infus tangan , netes
double line dg lancar, phlebitis -,
loading cairan
kristaloid RL
2000 cc

DX 1 Memasang DO : urine warna

kateter dan kuning, darah (-)
NGT pd keruh (-),jumlah
pasien 150 cc,

DX 1 Memberikan DO : obat sudah

injeksi masuk reaksi alergi
17.00 Ceftriaxone 1 tidak ada
gr/ iv
Omeprazole 40
mg
Kalnex 1 gr
Paracetamol 1
gr

DX 1 Mengganti DO : cairan HES

cairan infus sudah masuk, netes
kristaloid dg lancar,
koloid HES

17.30 DX 2 Melakukan DS : pasien

pengkajian mengeluh nyeri
nyeri lokasi, pada perut, nyeri
karakteristik, dirasakan terus
 44

durasi, menerus
frekuensi, DO : Pasien merasa
kualitas, kesakitan
intensitas nyeri

19.45 DX 1 Mencatat Loading cairan 2500

intake dan out cc
put cairan Urine 350 cc

20.45 DX 2 Memberikan DO : obat dalam

inj Pethidin 50 drip sudah masuk
mg + Ketorolac reaksi alergi tidak
60 mg dlm 500 ada
cc Dextrose
5% 30
tts/menit

DX 2 Mengajarkan DS : pasien
pasien tentang mengatakan
teknik relaksasi mengerti dan mau
nafas dalam melakukannya
dan distraksi DO : pasien masih
tampak meringis
kesakitan saat
bergerak

DX 1 dan 2 Memonitor DO : S= 36.7 C, N=

frekuensi dan 88x/menit, TD
 45

kekuatan =100/70mmHg RR=

nadi,frekuensi 24x/mt Saturasi
nafas dan 98%
tekanan darah

21.45 DX 1 dan 2 Mengobservasi KU lemah,

KU pasien kesadaran CM, GCS
E3V5M6, turgor
kulit baik, akral
dingin, nadi teraba
masih lemah, skala
nyeri 6 ,

22.00 DX 1 Memonitor Jumlah urine 300

jumlah urine cc, warna kuning,
darah ( – )

22.05 DX 1 Mengambil Bahan sudah

sampel darah didapat dan dikirim
utk cek Hb ke laboratorium
serial

DX 1 Memberikan Paracetamol sudah

inj Parasetamol masuk, alergi tidak
1 gr ada

Mengambil Hb= 8,5 gr/dl, HCT

hasil lab DL =25,8 ,

DX 1 dan 2 Melaporkan Atas instruksi

 46

hasil lab dokter ,pasien

kepada dr disiapkan utk
bedah dilakukan tindakan
pembedahan

Senin 7 DX 1 Memberikan DS : Pasien dan

juni edukasi kepada keluarga
2021 pasien dan mengatakan
00.30 keluarga mengerti alasan
terntang dilakukan tindakan
persiapan operasi dan
tindakan menyetujui tindakan
operasi yang tersebut
akan dilakukan

DX 1 Mencatat Cairan yang masuk

cairan jumlah 2700cc
cairan yang Cairan yang keluar
masuk dan 1600cc
yang keluar

DX 1 dan 2 Mengobservasi DO : Turgor elastis,

tanda tanda akral sudah hangat,
hipovolemia nadi teraba lebih
kuat, N =
88x/menit, Tensi
100/70 mmHg,
produksi urune 500
cc,

DX 1 dan 2 Mengobservasi DS : Pasien

 47

ku pasien mengatakan nyeri

perutnya berkurang
sedikit
DO : Pasien pucat,
masih merasa
kesakitan, nyeri
tekan (+),kesadaran
CM, saturasi 98%,
GCS E4V5M6

Memberikan Obat sudah masuk

injeksi: reaksi alergi tidak
Ceftriaxone 1 ada
gr
Kalnex 1 gr
Paracetamol 1
gr
 48

6. EVALUASI SUMATIF/ CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn P
Ruangan :Ruang IGD RSUD Kabupaten Buleleng
No. R.M : 1345

Hari,
Diagnosa Evaluasi Sumatif
tgl, Paraf
keperawatan (SOAP)
jam
Senin Hipovolemia S:-
7 berhubungan dengan O : Turgor elastis, akral hangat,
juni kehilangan cairan aktif nadi teraba kuat, N 88x/mt, TD
2021 dibuktikan dengan 110/60mmHg, Hb 8,5g/dl, Hct
Jam akral dingin, turgor 25,8
01 00 kulit menurun, urine GCS E4V5M6
 49

wita 200cc, nadi A : Masalah belum teratasi

100x/menit, TD 100/60 P : Lanjutkan rencana
mmHg, Hb 11,2gr/dl,
GCS E3V5M6,

Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri

berhubungan dengan perutnya sudah berkurang sedikit
agen pencedera fisik O : Pasien masih tampak meringis,
(trauma tumpul nadi 88x/menit, adanya nyeri tekan
abdomen) dibuktikan pd abdomen, skala nyeri 6
dengan pasien A : Masalah belum teratasi
mengeluh nyeri pada P : Lanjutkan rencana
perut, pasien tampak
meringis kesakitan,
nadi 100x/menit,
adanya nyeri tekan
pada abdomen, skala
nyeri 7

7. PEMBAHASAN PERBEDAAN TEORI DAN KASUS

 50

Pada pembahasan akan diuraikan kesenjangan antara teori dan

praktek. Pada dasarnya dalam memberikan asuhan keperawatan, proses

Pengkajian Keperawatan

Pengkajian ini di lakukan dengan cara wawancara, observasi,

pemeriksaan fisik dan studi kasus. Hasil dari pengkajian pada tanggal

Diagnosa Keperawatan

Menurut (Herdman, 2018), Sesuai dengan data subjektif dan

objektif yang didapatkan pada saat pengkajian,
Intervensi Keperawatan
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan,

Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat.

a. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan
keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah
ditetapkan dengan respon perilaku klien yang tampil.Tahap evaluasi
merupakan tahap dalam asuhan keperawatan yang dimana mahasiswa
menilai asuhan keperawatan yang telah dilakukan.
 51

BAB IV
PENUTUP

1. Kesimpulan
Dari hasil pengkajian
2. Saran
Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada
 52

DAFTAR PUSTAKA

MENGGUNAKAN MANAJEMEN REFRENSI MENDELEY