LAPORAN RESUME KEPERAWATAN TINDAKAN LAPARATOMY

STASE KMB DI RUANG IBS/OK

OLEH :
AYU NOVIE LESTARI
NPM. 1914901110013

PROGRAM PROFESI NERS

 RESUME KEPERAWATAN IBS/OK

1. Nama Mahasiswa : Ayu Novie Lestari

NPM : 1914901110013
Hari/Tanggal/Shift : Jum’at/ 15 November 2019/ Pagi
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh / IBS/OK

2. Nama Pasien/Usia : Tn. H/ 32 tahun

Tanggal Masuk RS : 14 November 2019
Diagnosa Medis : Ileus Obstruktif
Rencana Tindakan : Laparatomy
Tanggal Pengkajian : 15 November 2019

Riwayat keluhan saat pengkajian :

- Klien mengatakan perut membesar dan terasa nyeri, muntah tiap malam hari
sejak 4 hari yang lalu, tidak ada BAB sejak 5 hari yang lalu, flatus (+), klien
mengatakan takut dengan tindakan operasi.
P : Nyeri perut membesar
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: di perut
S: Skala 3
T: nyeri hilang timbul

3. Data Fokus
a. Pre Operasi
DS : - Klien mengatakan perut membesar .
- Klien mengatakan takut dan cemas dengan tindakan operasi.
- Klien mengatakan nyeri perut yang hilang timbul.
DO : - Kesadaran composmentis, GCS:E4 V5 M6
- Klien tampak terlihat cemas dan gelisah
- Ekspresi wajah klien tampak pucat dan tegang
- Terpasang infus Asering 20 tpm di bagian dextra
- Akral teraba dingin
 - Abdomen teraba besar dan keras
- TTV:
TD:110/90 mmHg
N: 97x/menit
RR: 23x/menit
T: 36,5oC

b. Intra Operasi
DS :-
DO : - Klien masuk ruang OK 2 pukul 11.00 WITA
- Diberikan GA (general anastesi)
- Posisi supinasi (terlentang)
- Terpasang ETT
- terpasang OPA
- Terpasang infus Asering 20 tpm di bagian dextra
- Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
- Suhu lingkungan rendah
- Injeksi Propofol 100mg, Fentanyl 100 mcq, SA 0,25 mg, Pethidin
100 mg, Atracurium 25 mg

c. Post Operasi
DS : - Klien mengatakan pusing
DO : - Klien selesai operasi pukul 13.15 WITA
- Klien nampak lemah dan belum sadar penuh pengaruh obat bius
- Posisi supinasi
- Airway : Klien terpasang nasal canul 2 lpm
- Breathing: 18x/menit
- Sirkulasi: TTV : TD 130/65 mmHg, N 64x/menit, SPO2 99%
- Klien nampak menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang infus Asering 20 tpm di bagian dextra
- Akral teraba dingin
- Observasi : Aldrete Scoring System
 Post anastesi score
Aldrette score time 15’ 30’
45’ 60’ Disharge
Aktivitas 1. Secara spontan/perintah 13.15 1 2 2 2 2
dapat menggerakan ke-
4 ekstremitas = 2
2. Secara spontan/perintah
dapat menggerakan ke-
2 ekstremitas = 1
3. Tidak dapat
menggerakan
ekstremitas secara
spontan/ perintah = 0
Respirasi 1 Bernafas spontan dan 13.15 2
batuk = 2
2. Dyspneu, bernafas
dangkal, bernafas
terbatas = 1
3. Apneu = 0
Sirkulasi 1. Perubahan TD ± > 20 13.15 2
mmHg dari TD
sebelum operasi = 2
2. Perubahan TD ± > 20-
50 mmHg dari TD
sebelum operasi = 1
3. Perubahan TD ± >50
mmHg dari TD
sebelum operasi = 0
Kesadaran 1. Sadar penuh = 2 13.15 2
2. Merespon dengan
perintah = 1
3. Diam/tidak ada respon
=0
Warna kulit 1. Noemal = 2 13.15 1
2. Pucat, jaundice = 1
3. Sianosis = 0
Total 13.15 9

d. Data Penunjang
Pemeriksaan USG : Ileus Obstruktif letak tinggi
4. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Pre Operasi Koping individu Ansietas
DS : tidak efektif
- Klien mengatakan perut membesar
- Klien mengatakan takut dan cemas dengan
tindakan operasi.
- Klien mengatakan nyeri perut yang hilang
timbul.

DO :
- Kesadaran composmentis, GCS:E4 V5 M6
 - Klien tampak terlihat cemas dan gelisah
- Ekspresi wajah klien tampak pucat dan tegang
- Terpasang infus Asering 20 tpm di bagian
dextra
- Akral teraba dingin
- Abdomen teraba besar dan keras
- TTV:
TD:110/90 mmHg
N: 97x/menit
RR: 23x/menit
T: 36,5oC

2 Intra Operasi Suhu kamar operasi Hipotermia

Dengan faktor resiko : rendah dan pengaruh
Suhu lingkungan rendah obat anastesi
Hipotermi kurang dari normal (36,5OC)
Pemakaian pakaian yang tidak adekuat

3 Post Operasi Penurunan tekanan Risiko Jalan Nafas

DS : inspirasi dan Tidak Efektif
- Klien mengatakan pusing, mual dan nyeri. ekspirasi

DO :
- Klien selesai operasi pukul 13.15 WITA
- Klien nampak lemah dan belum sadar penuh
pengaruh obat bius
- Posisi supinasi
- Airway : Klien terpasang nasal canul
- Breathing: 18x/menit
- Sirkulasi: TTV : TD 130/65 mmHg, N
64x/menit, SPO2 99%
- Klien nampak menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang infus Asering 20 tpm di bagian
dextra
- Akral teraba dingin

5. Diagnosa Keperawatan
a. Ansietas b.d koping individu tidak efektif
b. Hipotermia b.d suhu kamar operasi rendah dan pengaruh obat anastesi
c. Risiko Jalan nafas tidak efektif b.d penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi
 6. Asuhan Keperawatan Perioperatif
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Setelah dikaji S: Klien
koping tindakan kecemasan klien tingkat mengatakan
individu tidak keperawatan (berat,sedang, kecemasan cemasnya mulai
efektif (00146) diharapkan ringan) klien hilang, setelah
ansietas hilang. 2. Kaji TTV didapatkan hasil diajarkan teknik
Dengan kriteria 3. Beri dukungan Tingkat nafas dalam
hasil: emosional kecemasan
- Klien 4. Ajarkan teknik tingan. O:
mengungkapka nafas dalam 2. Hasil - Klien terlihat
n cemas 5. Beri pengetahuan pengkajian tenang dan rileks
berkurang/hila dengan TTV : - Klien kooperatif
ng menjelaskan TD: 120/80 - TTV dalam batas
- Klien terlihat tentang mg/dl normal:
tenang/rileks diagnostik tindak N: 83 x/mnt TD: 120/80 mg/dl
- TTV dalam OP R: 20 x/mnt N: 83 x/mnt
batas normal T: 36,5 C R: 24 x/mnt
3. Hasil dukungan T: 36,5 C
emosional klien A: Masalah teratasi
sudah mulai
rileks setelah P: Intervensi
diberi dukungan dipertankan:
untuk 1. Kaji tingkat
menceritakan kecemasan klien
kecemasannya (berat,sedang,
4. Setelah ringan)
diajarkan teknik 2. Kaji TTV
nafas dalam 3. Beri dukungan
klien rileks dan emosional
mengikuti 4. Ajarkan teknik
sesuai perintah nafas dalam
5. Setelah
diberikan
pengetahuan
dengan
dijelaskan
tentang uji
diagnostik
tindakan op
klien mulai
mengerti
tentang
tindakan OP yg
akan dilakukan
2. Hipotermia b.d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengobservasi S:-
suhu kamar tindakan 2. Selimuti klien TTV
operasi rendah keperawatan dengan selimut Hasil : O:
dan pengaruh diharapkan tidak hangat. TTV : - TTV
obat anastesi terjadi hipotermia 3. Beri kompres TD: 125/81 TD: 125/81
dengan kriteria hangat. mmhg mmhg
hasil: N: 86 x/mnt N: 86 x/mnt
 - TTV dalam R: 23x/menit R: 23x/menit
batas normal T: 36,5 ̊C SPO2 100%
- Suhu dalam SPO2 100% - Suhu 36,5 ̊C
batas normal 2. Klien merasa
(36,5-37,5) ̊C lebih hangat A: Masalah
setelah teratasi
diberikan
selimut hangat. P: Intervensi
3. Setelah dipertahankan
diberikan
kompres hangat
suhu tubuh
dalam batas
normal dan
klien merasa
lebih nyaman.
3. Risiko Jalan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Hasil observasi S: -
nafas tidak tindakan 2. Posisikan semi TTV:
efektif b.d keperawatan fowler TD: 138/67 O:
penurunan diharapkan pola 3. Berikan O2 mmHg - TTV:
tekanan nafas efektif dengan nasal N: 62x/menit TD: 138/67
inspirasi dan dengan kriteria canul R: 19x/menit mmHg
ekspirasi hasil: T: 36,3 oC, Sp N: 62x/menit
- TTV dalam Sp O2 : 99% R: 19x/menit
batas normal 2. Klien terpasang T: 36,3 oC, Sp Sp
- Kepaten jalan nasal canul 2 O2 : 99%
nafas efektif liter
A: Masalah belum
teratasi

P: Intervensi
Dilanjutkan:
1. Observasi TTV
2. Berikan O2
dengan nasal
canul

Banjarmasin, 15 November 2019

Ners muda,
 (Ayu Novie Lestari, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Era Widyasari Ns.,M.Kep) (Rusdianawati, S.Kep.,Ns)