LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. U DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA OTAK

RINGAN (COR) DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD) RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH:
NUNING PRATIWIE
(2021-01-14901-048)

YAYASAN EKAHARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Nuning Pratiwie

NIM : 2021-01-14901-051
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn. U Dengan Diagnosa Medis
Cedera Otak Ringan (COR) Di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.
Telah Melakukan Asuhan Keperawatan Sebagai Persyaratan Untuk
Menyelesaikan Stase Keperawatan Gawat Darurat Pada Program Studi Profesi
Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Meilitha Carolina, Ners., M. Kep Katarina, S. Kep., Ners

 KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena
atas karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan
yangberjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. U Dengan Diagnosa Medis Cedera
Otak Ringan (COR) Di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya”.
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan studi
kasus ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh karena
itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan dan selaku pembimbing akademik yang telah memberikan
bantuan dalam proses penyelesaian asuhan keperawatan dan laporan
pendahuluan ini.
3. Ibu Isna Wiranti S.Kep.,Ners Selaku Koordinator Program Profesi Ners
Angkatan IX
4. Ibu Katarina S.Kep.,Ners selaku pembimbing lahan yang telah memberikan
bantuan dalam proses penyelesaian asuhan keperawatan dan laporan
pendahuluan ini.
5. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
6. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi
kasus ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan
penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi Cedera Otak Ringan
Cedera Otak Ringan (COR) Adalah cidera otak yang ditandai dengan tidak
adanya kehilangan kesadaran, pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing,
dan pasien dapat menderita laserasi dan hematoma kulit kepala.(Mansjoer Arif,
2010)
Cedera Otak Ringan (COR) adalah cedera kapala tertutup yang ditandai
dengan hilangnya kesadaran sementara. (Corwin, 2010)
Cedera otak merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada kepala
dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Febriyanti dkk, 2017).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik.

1.1.2 Anatomi Fisiologi

Gambar 1.1.2 Anatomi Otak

Otak merupakan salah satu organ yang teksturnya lembut dan berada dalam
kepala. Otak dilindungi oleh rambut, kulit, dan tulang. Adapun pelindung otak
yang lain adalah lapisan meningen, lapisan ini yang membungkus semua bagian
otak. Lapisan ini terdiri dari duramater, araknoid, piamater.
1.1.2.1 Tengkorak
Tengkorak merupakan kerangka kepala yang disusun menjadi dua bagian
kranium yang terdiri dari tulang oksipital, parietal, frontal, temporal, etmoid dan
kerangka wajah terdiri dari tulang hidung, palatum, lakrimal, zigotikum, vomer,
turbinatum, maksila, mandibula.
Rongga tengkorak mempunyai permukaan atas yang dikenal sebagai
kubah tengkorak, yang licin pada permukaan luar dan pada permukaan dalam
ditandai dengan gili-gili dan lekukan supaya dapat sesuai dengan otak dan
pembuluh darah.
Permukaan bawah rongga dikenal dengan dasar tengkorak permukaan ini
dilalui banyak lubang supaya dapat dilalui serabut saraf dan pembuluh darah
(Pearce, 2009).
1) Meningen
Pelindung lain yang melapisi otak adalah meningen, ada tiga lapisan meningen
yaitu duramater, araknoid, dan piamater, masing-masing memiliki struktur dan
fungsi yang berbeda.
a. Duramater
Duramater adalah membran luar yang liat semi elastis. Duramater melekat
erat dengan pemukaan dalam tengkorak. Duramater memiliki suplai darah
yang kaya. Bagian tengah dan posterior disuplai oleh arteria meningea
media yang bercabang dari arteria karotis dan menyuplai fosa anterior.
Duramater berfungsi untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena dan
membentuk poriosteum tabula interna. Diantara duramater dan araknoid
terdapat ruang yang disebut subdural yang merupakan ruang potensial
terjadi perdarahan, pada perdarahan diruang subdural dapat menyebar bebas
, dan hanya terbatas oleh sawar falks serebri dan tentorium. Vena yang
melewati otak yang melewati ruang ini hanya mempunyai sedikit jaringan
penyokong oleh karena mudah terjadi cidera dan robek yang menendakan
adanya trauma kepala.
b. Araknoid
Araknoid terletak tepat dibawah duramater, lapisan ini merupakan lapisan
avaskuler, mendapat nutrisi dari cairan cerbrospinal, diantara araknoid dan
piamater terdapat ruang subaraknoid. Ruangan ini melebar dan mendalam
pada tempat tertentu, dan memungkinkan sirkulasi cairan serebrospinal.
Araknoid membentuk tonjolan vilus.
 c. Piamater
Piamater adalah suatu membran halus yang sangat kaya akan pembuluh
darah halus, piamater merupakan satu-satunya lapisan meningen yang
masuk ke dalam suklus dan membungkus semua girus(kedua lapisan yang
hanya menjembatani suklus).
1.1.2.2 Otak
Pearce (2009) Otak merupakan organ tubuh yang paling penting karena
merupakan pusat dari semua organ tubuh, otak terletak didalam rongga tengkorak
(kranium) dan dibungkus oleh selaput otak (meningen) yang kuat.
1) Cerebrum
Cerebrum atau otak besar merupakan bagian yang terluas dan terbesar
dari otak, berbentuk telur terbagi menjadi dua hemisperium yaitu kanan
dan kiri dan tiap hemisperium dibagi menajdi empat lobus yaitu lobus
frontalis, parietalis, temporalis dan oksipitalis. Dan bagian tersebut
mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak.
2) Cerebelum
Cerebelum atau otak kecil merupakan bagian terbesar dari otak
belakang. Cerebelum menempati fosa kranialis posterior dan diatapi
tentorium cerebri yang merupakan lipatan duramater yang memisahkan
dari lobus oksipitalis serebri. Bentuknya oval, bagian yang mengecil
pada sentral disebut vermis dan bagian yang melebar pada bagian
lateral disebut hemisfer. Cerebelum berhubungan dengan batang otak
melalui pedunkulus cerebri inferior (corpus retiform). Permukaan luar
cerebelum berlipat-lipat seperti cerebrum tetapi lebih lipatanya lebih
kecil dan lebih teratur.
3) Batang Otak
Batang otak terdiri dari otak tengah (diensfalon)pons varoli dan medula
oblongata. Otak tengah merupakan merupakan bagian atas batang otak
akuaduktus cerebriyang 14 menghubungkan ventrikel ketiga dan
keempat melintasi melalui otak tengah ini. Otak tengah mengandung
pusat-pusat yang mengendalikan keseimbangan dan gerakan-gerakan
bola mata.
1.1.2.3 Saraf kranial
Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan pada saraf kranial jika
mengenai batang otak karena edema otak atau perdarahan pada otak. Macam saraf
kranial antara lain
1) Nervus Olfaktorius (Nervus Kranialis I)
Berfunsi sebagai saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh
dahi, membawa rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke
otak;
2) Nervus Optikus (Nervus Kranialis II)
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak; c)
3) Nervus Okulomotorius (Nervus Kranialis III)
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata)
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot
siliaris dan otot iris; d)
4) Nervus Trokhlearis (Nervus Kranialis IV)
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf ini berfunsi sebagai
pemutar mata yang pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak
mata;
5) Nervus Trigeminus (Nervus Kranialis V)
Sifatnya majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah
cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan
saraf otak besar
6) Nervus Abducens (Nervus Kranialis VI)
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata;
7) Nervus Fasialis (Nervus Kranialis VII)
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya
mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam
saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk
wajah kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk
menghantarkan rasa pengecap;
 8) Nervus Akustikus (Nervus Kranialis VIII)
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari
pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar;
9) Nervus Glosofaringeus (Nervus Kranialis IX)
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan
lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
10) Nervus Vagus (Nervus Kranialis X)
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung sarafsaraf
motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paruparu, esofagus,
gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam
abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa;
11) Nervus Aksesorius (Nervus Kranialis XI)
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan;
12) Nervus Hipoglosus (Nervus Kranialis XII)
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah

1.1.3 Etiologi
Etiologi cedera otak menurut Amin & Hardhi, (2013) yaitu:
1.1.3.1 Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang
tidak bergerak
1.1.3.2 Cedera deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek
diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala
membentur kaca depan mobil
1.1.3.3 Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan
kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik
1.1.3.4 Cedera coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan
otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang
tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur
1.1.3.5 Cedera rotasional terjadi jika pukulan menyebabkan otak berputar dalam
rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron
dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi
otak
 dengan bagian dalam rongga tengkorak
1.1.4 Klasifikasi
Cedera otak dapat dibagi menjadi 3 menurut Prasetyo, (2016) yaitu :
1.1.4.1 Cedera Otak Ringan
Glaslow Coma Scale > 12, tidak ada kelainan dalam CT-Scan, tiada lesi
operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Trauma otak ringan atau cedera
otak ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa
menyebabkan kerusakan lainnya. Cedera otak ringan adalah trauma kepala dengan
GCS : 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri
kepala, hematoma, laserasi dan abrasi. Cedera otak ringan adalah cedera otak
karena tekanan atau terkena benda tumpul. Cedera otak ringan adalah cedera otak
tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara.
1.1.4.2 Cedera Otak Sedang
Glaslow Coma Scale 9-12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-Scan
dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Pasien mungkin bingung atau somnolen
namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (GCS 9-13).
1.1.4.3 Cedera Otak Berat
Glaslow Coma Scale < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit.
Hampir 100% cedera otak berat dan 66% cedera otak sedang menyebabkan cacat
yang permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer sering kali
disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang
menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan. Penelitian pada penderita cedera
otak secara klinis dan eksperimental menunjukan bahwa pada cedera otak berat
dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan
serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak.

1.1.5 Patofisiologi
Cidera kepala terjadi karena trauma tajam atau tumpul seperti terjatuh,
dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang dapat mengenai kepala dan otak
sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan pada funsi otak dan seluruh sistem
dalam tubuh. Bila trauma mengenai ekstra kranial akan dapat menyebabkan
adanya leserasi pada kulit kepala dan pembuluh darah sehingga terjadi
perdarahan. Apabila perdarahan yang terjadi terus– menerus dapat menyebabkan
terganggunya aliran
darah sehingga terjadi hipoksia. Akibat hipoksia ini otak mengalami edema
serebri dan peningkatan volume darah di otak sehingga tekanan intra kranial akan
meningkat. Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan fraktur
yang dapat menyebabkan desakan pada otak dan perdarahan pada otak, kondisi ini
dapat menyebabkan cidera intra kranial sehingga dapat meningkatkan tekanan
intra kranial, dampak peningkatan tekanan intra kranial antaralain terjadi
kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial
terutama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas.
Pretyana D A, (2017)
 Kecelakaan/Terjatuh Trauma Primer Trauma Benda Tumpul

WOC COR
Cedera Otak Ringan ( COR )

B1 B2 B3 B5 B6

Benturan Kepala Trauma Tertutup Trauma Tertutup Trauma Kepala Gangguan Saraf
Motorik
Penurunan Kesadaran Benturan Tulang Hematoma Penekanan Pada Saraf
Sesaat (Pingsan ) Tengkorak Dan Otak Nervus X (Vagus) Penurunan Koordinasi
Gerak Ekstremitas
Merangsang Saraf
Sistem Respirasi Gangguan Aliran Nyeri Refleks Muntah
Menurun Darah Kelemahan
Nyeri Kepala Anoreksia
Perubahan Pola Resiko Penurunan MK : Intoleransi
Napas O2 Ke Otak Aktivitas
MK :Nyeri Akut MK : Risiko Defisit
Nutrisi
MK : Risiko
MK : Pola Napas
Perfusi Serebral
Tidak Efektif
Tidak Efektif
1.1.6 Manifestasi Klinis
Tanda gejala pada pasien dengan cedera otak ringan menurut Wijaya dan
Putri (2013), adalah :
1.1.6.1 Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit
1.1.6.2 Setelah sadar timbul nyeri
1.1.6.3 Pusing
1.1.6.4 Muntah
1.1.6.5 GCS : 13-15 (kesadaran penuh)
1.1.6.6 Tidak terdapat kelainan neurologis
1.1.6.7 Kesulitan berkonsentrasi

1.1.7 Komplikasi
1.1.7.1 Perdarahan intra kranial
1. Hematoma epidural Hemtoma epidural merupakan suatu akibat serius
dari cedera kepala. Hematoma epidural paling sering terjadi pada
daerah peritotemporal akibat robekan arterio meningea media.
Pengobatan secara dini dapat mengurangi defisit neurologik.
2. Hematoma subdural Hematoma epidural pada umumnya berasal dari
arteria, hematoma subdural berasal dari vena yang ruptur yang terjadi
di ruang subdural.
1.1.7.2 Kebocoran cairan serebrospinal
Hal ini dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen yang terjadi pada
2- 6% pasien dengan cedera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti
spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari. Drainase lumbal
dapat mempercepat proses ini. Walaupun pasien memiliki resiko
meningitis yang meningkat (biasanya pneumokok). Otorea atau rinorea
cairan serebrospinal yang menetap atau meningitis yang berulang
merupakan indikasi operasi reparatif.
1.1.7.3 Epidural hematoma (EDH)
Adalah berkumpulnya darah di dalam ruang epidural di antara tengkorak
dan dura meter. Keadaan ini sering di akibatkan karena terjadi fraktur
tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah terputus atau
rusak (laserasi) dimana arteri ini berada diantara dura meter dan tengkorak
daerah
 inferior menuju bagian tipis tulang temporal dan terjadi hemoragik
sehingga menyebabkan penekanan pada otak.

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1.1.8.1 CT-Scan
CT-Scan berguna untuk mendiagnosis dan memantau lesi intrakranial atau
mengevaluasi dan menentukan luasnya cedera neurologis. Radiogram
dilakukan dengan komputer setiap interval 1 derajat dalam suatu busur
sebesar 180 derajat. CT-Scan telah dapat menggantikan echoensefalogrofi
dan memiliki kemampuan diagnostic yang jauh lengkap.
1.1.8.2 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
1.1.8.3 Cerebral Angiography
Menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan pada jaringan
otak sekunder menjadi odema, perdarahan dan trauma.
1.1.8.4 Serial Elektroensefalografi (EEG)
1.1.8.5 X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang.
1.1.8.6 Brainstem Auditory Evoked Response (BAER)
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak
kecil.

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pada klien dengan cidera kepala antara lain.
1.1.9.1 Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma.
1.1.9.2 Pemberian analgetik.
1.1.9.3 Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%,
glukosa 40% atau gliserol.
1.1.9.4 Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole.
1.1.9.5 Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan
lunak.
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Pengkajian Primer
1. Airway: Tidak ada sumbatan pada jalan napas, tidak ada lendir ataupun
dahak pada jalan napas dan lidah tidak menutupi jalan napas pasien.
2. Breathing: Frekuensi nafas 20x/menit, hembusan napas tetap terasa,
adanya pengembangan dinding dada, tidak terlihat adanya otot bantu
pernapasan, irama napas teratur dan tidak ada suara napas tambahan
seperti wheezing, ronchi kering dan ronchi basah.
3. Circulation: Akral teraba hangat, TD: 120/80 mmHg, N: 101x/menit, S:
36°C, RR: 20x/menit, terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak
ada bunyi jantung tambahan, CRT <2 detik, tidak ada pendarahan.
4. Disability: Kesadaran compos menthis (14-15), refleks pupil positif
kanan dan kiri
5. Exposure: Terdapat hematom pada bagian kepala yang terjadi trauma.
1.2.1.2 Pengkajian Sekunder
Pengumpulan data klien baik subjektif atau objektif pada gangguan sistem
persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi,
jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu di
dapati adalah sebagai berikut :
1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab) : nama, umur, jenis
kelamin, agama, alamat, golongan darah, hubungan klien dengan
keluarga.
2. Riwayat kesehatan : tingkat kesadaran Glow Coma Scale (GCS) (<
15), muntah, dispnea atau takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau
tidak, lemah, luka pada kepala, akumulasi pada saluran nafas kejang.
3. Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui dengan baik yang
berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem
sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit keturunan atau menular.
4. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data subjektif. Data - data ini sangat berarti karena dapat
mempengaruhi prognosa klien.
5. Keadaan/ penampilan umum :
1) Kesadaran: composmentis
2) Tanda-tanda vital 1) TD: 120 / 80 mmhg 2)
3) Nadi: Frekuensi: 80 – 100 kali per menit, Irama: teratur 3)
4) Respirasi: Frekuensi: 16 – 24 kali per menit, Irama: teratur 4) Suhu
: 36,5 – 37,5°C
6. Pemeriksaan fisik : Tampilan, distress nyata, tingkat kesadaran :
tanda- tanda vital, antara lain suhu; warna aksesorius, pernapasan;
suara paru. (LeMone. atal, 2016). Pemeriksaan fisik dengan
pendekatan persistem dimulai dari kepala Sampai ujung kaki dapat
lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan fisik perlu dibekali
kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dan
rasional. Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas dasar yang
digunakan meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
(Mutaqqin, 2010)
1) Kepala
a) Rambut
Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka hematom, ketombe
tidak ada, pertumbuhan rambut jarang, warna rambut hitam,
kekuatan rambut: mudah dicabu atau tidak, dan ada
pembengkakan dan ada nyeri bagian kepala yang terjadi
trauma.
b) Mata
Kebersihan mata: mata tanpak bersih, gangguan pada mata:
mata berfungsi dengan baik, pemeriksaan konjungtiva:
ananemis, sclera biasanya putih, pupil: isokor atau anisokor
dan kesimetrisan mata: mata simetris kiri dan kanan dan ada
atau tidaknya massa atau nyeri tekan pada mata
c) Telinga
Fungsi pendengaran: biasanya berfungsi dengan baik, bentuk
telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga.
d) Hidung
Kesimetrisan hidung: biasnya simetris, kebersihan hidung,
nyeri sinus, polip, fungsi pembauan dan apakah
menggunakan otot
 bantu pernapasan.
e) Mulut dan Gigi
Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya sputum
saat batuk atau tidak, keadaan bibir, keadaan platum,
kelengkapan gigi, dan kebersihan gigi.
2) Leher
Biasanya simetris kiri dan kanan, gerakan leher; terbatas atau
tidak, ada atau tidak pembesaran kelenjer thyroid, ada atau
tidaknya pembesaran vena juguralis dan kelenjer getah bening.
3) Thorak
Bentuk dada pasien simetris, tidak memiliki kebiasaan merokok,
tidak ada batuk, tidak ada batuk darah, tidak ada sputum, tidak
ada sianosis, tidak ada nyeri dada, type pernafasan dada dan perut,
irama pernafasan teratur, dan suara nafas vesikuler
4) Jantung
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak atau
tidak.
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan)
dan ada atau tidaknya nyeri tekan. Perkusi : Perkusi jantung
pekak (adanya suara perkusi jaringan yang padat seperti pada
daerah jantung). Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan
suara jantung II (terdengar bunyi lub dub lub dub) dalam
rentang normal.
a) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau
tidaknya lesi, ada atau tidaknya stretch mark.
Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5- 30 x/
menit). Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi
cairan). Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pemberasan
hepar.
5) Punggung
Tidak ada kelaina bentuk punggung, tidak ada terdapat luka pada
punggung.
 6) Estremitas Atas : terpasang infuse, apa ada kelemahan atau tidak
pada ekstremitas atas.
7) Bawah: ada atau tidaknya gangguna terhadap ekstremitas bawah
seperti : kelemahan. Penilaian Kekuatan Otot mempunyai skala
ukur yang umumnya dipakai untuk memeriksa penderita yang
mengalami kelumpuhan selain mendiagnosa status kelumpuhan
juga dipakai untuk melihat apakah ada kemajuan yang diperoleh
selama menjalani perawatan atau sebaliknya apakah
terjadiperburukan pada penderita. (Suratun, dkk, 2008). Penilaian
tersebut meliputi :
a) Nilai 0: Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi
pada otot,
b) Nilai 1: Kontaksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan
dari tonus otot, dapat diketahui dengan palpasi dan tidak
dapat menggerakan sendi,
c) Nilai 2: O tot hanya mampu mengerakkan persendian tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi.
d) Nilai 3: Dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan
pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang
diberikan pemeriksa,
e) Nilai 4: Kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan
kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan,
f) Nilai 5: Kekuatan otot normal.
8) Genetalia Terpasang kateter atau tidak.
9) Integument. Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi
dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk
mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang
menjadi tanggung jawabnya.
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (SDKI
 D.0005)
2) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (SDKI D. 0077)
3) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan
mual muntah yang terus menerus (SDKI D.0032)
4) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot (SDKI D. 0056)
1.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi
Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatanManajemen Jalan Napas SIKI I.01011
selama 1x7 jam pola napas membaik Halaman 186
dengan hambatan upaya napas (SDKI
dengan kriteria hasil : Observasi
D.0005) SLKI L.01004 1. Monitor pola napas (frekuensi,
1. Kapasitas vital meningkat 5 kedalaman, usaha napas)
2. Dispnea menurun 5 2. Monitor bunyi napa tambahan (gurling,
3. Penggunaan otot bantu napas menurun 5 mengi, wheezing, ronkhi kering)
4. Frekuensi napas membaik 5 3. Monitor sputum
5. Kedalaman napas membaik 5 Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Posisikan semi-fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukoilik
Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri SIKI. I.08238 Hal :
selama 1 x 7 jam, diharapkan nyeri akut 201 Observasi
pencedera fisik (SDKI D. 0077)
dapat tercapai secara optimal. Kriteria hasil 1. Identifikasi lokasi, karakteristik durasi,
: SLKI L. 08066 frekuensi,intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 5 2. Identifikasi nyeri
2. Meringis berkurang 5 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
 3. Gelisah menurun 5
Risiko Defisit Nutrisi ditandai dengan mual Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7
muntah (SDKI D. 0032) jam diharapkan risiko defisit nutrisi dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Porsi makan yang dihabiskan (5)
2. Kekuatan otot pengunyah (5)
3. Kekuatan otot menelan (5)
memperingat nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik famakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
Observasi:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Identifikasi makanan yang disuka
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan
kelemahan otot (SDKI D. 0056)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi SLKI. I. 05178 Hal :
selama 1 x 7 jam diharapkan intoleransi 176
aktivitas membaik. Kriteria hasil:
SLKI. L. 05047
1. Frekuensi nadi meningkat 5
2. Saturasi oksigen meningkat 5
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan
7. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelumn makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Observasi
1. Indentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelalahan fisik dan emosional
3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas 3. Monitor dan jam tidur
sehari – hari meningkat 5 Terapeutik
4. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 5 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
5. Keluhan lelah menurut 5 stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak p pasif
dan aktif
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
1.2.3 Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana
tindakan yang telah ditetapkan meliputi tindakan independent, depedent,
interdependent. Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, validasi, rencan
keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan
keperawatan dan pengumpulan data.

1.2.4 Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data
subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan
keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan
langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RS
RM........ /ASKEP....../2018
Tanggal : / / Pukul : . WIB

A. Data Umum
Nama : Tn. U
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN Tgl. Lahir : 14-12-1991 (L)
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI No.RM : 05.97.87

Penderita/ Rujukan
(☑ ) Datang sendiri, diantar oleh : Keluarga
( ) Dikirim dari puskesmas/ RB/RS…...................................................................Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/ dokter
( ) Dikirim oleh polisi............................................................................................Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum
B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : Riwayat Alergi:
Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian : (☑) tidak
Pasien mengeluh nyeri kepala P : Nyeri kepala akibat terbentur dilantai, Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk, R : Kepala ( ) Ya: jenis alergi:
bagian belakang, S : Nyeri sedang (5) dan T : Nyeri hilang timbul ( ) Obat, jelaskan
Riwayat Penyakit / Pengobatan : ( ) Makanan, jelaskan
Pada tanggal 17 Maret 2022 pukul 18.27 WIB pasien datang ke IGD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya diantar
oleh keluarga dengan keluhan pasien terpleset kepala membentur lantai dan klien sempat tidak sadarkan diri (pingsan),
lalu oleh keluarga segera membawa pasien ke IGD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya sesampai di IGD pasien sudah ( ) lain-lain, jelaskan
sadarkan diri serta mengatakan badanya terasa lemas dan dilakukan tindakan. Pasien mwengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit apapun dan tidak pernah melakukan pengobatan apapun sebelumnya.

C. Data Khusus
Prioritas Triage: □ Biru □ Merah ☑ Kuning □ Hijau □ Putih □ Hitam
(Prioritas 1) (Prioritas 2) (Prioritas 3) (Prioritas 4) (Prioritas 5) (Prioritas 0)

JALAN NAPAS
PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN
(AIRWAY)
(BREATHING) (CIRCULATION) (DISABILITY) (EXPOSURE)
☑ Bebas ☑ Spontan
□ Gargling Nadi : ☑Kuat □ Lemah Respon : Jejas : □ Tidak
□ Tachipneu ☑Sadar □ Nyeri □ Verbal ☑ Ya:
D. PRIMARY

□ Stridor ☑ Teratur □ Tidak teratur

SURVEY

□ Dispneu □ Tidak merespon Lokasi:

□ Wheezing
□ Apneu CRT : ☑ < 2’ □ > 2’
□ Ronchi Pupil : Hematom 5 cm pada
□ Ventilasi mekanik Warna kulit: ☑Normal □ Pucat
□ Terintubasi ☑ Isokor □ Anisokor kepala bagian belakang
□ Memakai ventilator □ Kuning
□ Pin Point □
☑ SpO2: 99 % Perdarahan : ☑ Tidak ada Medriasis Reflek : /
□ Terkontrol □ Tidak terkontrol GCS : E4V5M6
Turgor kulit : ☑ Baik □ Buruk

TD : 126/ 70 mmHg N : 101 x/menit R : 22 x/menit Temp : 36°C

E. SECONDARY SURVEY

STATUS TERKINI Keadaan Umum:

STATUS LOCALIS
- Kepala : Simetris, tidak ada luka sobek dan terdapat hematom bagian belakang
kepala
- Leher Tidak ditemukan massa pada leher, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tiroid
: tidak teraba dan mobilitas leher bebas
- Thorax : Bentuk dada simetris, bunyi jantung S1-S2 (lup-dup), suara nafas vesikuler dan
tidak ada suara nafas tambahan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Cor : Bunyi jantung S1-S2 reguler
Hasil Rontgen :
- Abdomen : Abdomen tidak ada luka/jejas, tampak simetris, tidak teraba pembesaran hepar,
bising usus (+)

- Extremitas : Kemampuan pergerakan sendi sedikit terbatas, kekuatan otot ekstremitas atas
5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5

- Lainnya : Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis dan pasien tampak memegang
area yang nyeri Hasil Laboratorium : (11-03-2022)
Hb : 14,1 g/dl
WBC : 9,99 (10^3uL)
PLT : 231 (10^3uL)
HCT : 42,3 (10^3uL)
Na : 136 mmol/l
Kalium : 4 mmol/l
Calcium : 1,10 mmol/l
HbsAg : Negatif
GDS : 87 mg/dl
Ureum : 32 mg/dl
Creatinin 0,74 mg/dl

Hasil EKG :

Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

NRS

DIAGNOSA MEDIS :
WBS
Cedera Otak Ringan (COR)

Resep Obat/ tindakan medis :

Inf. NaCL 0,9% 20 tpm Nyeri

0 : Tidak Nyeri 5-6 :
Inj. Ranitidine 2x50 mg Sedang
Inj. Ketorolak 2x30 mg
Po. Flunarizini 2x5 mg Nyeri
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 :
Berat

Nyeri : () Tidak (☑ ) Ya, Skala : NRS/WBS

Lokasi nyeri : Kepala bagian belakang

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang (☑ ) Hilang timbul

( ) Terus-menerus
Lama nyeri : 3-5 menit
Menjalar : (☑) Tidak ( ) Ya, ke :
PENILAIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh □(Skala Humpty Dumpty) :
□(Skala morse) (Skala Sydney) : 0 (risiko rendah)

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan : ☑ tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ........................................................................
Mengalami kekerasan fisik : ☑ tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain : □ pernah ☑ tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : ☑ tidak ada □ ada Jelaskan : .......................................................................................................................
Gangguan tidur : ☑ tidak ada □ ada
Konsultasi dengan
psikologi/psikiater : ☑ tidak ada □ ada

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single ☑ Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada ☑ Ada, jumlah anak : 2
Pendidikan terakhir □ SD □ SMP ☑SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya
Warga negara ☑ WNI □ WNA
Pekerjaan □ PNS ☑ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja □ Pensiun
Pembiayaan kesehatan □ Biaya sendiri ☑ Asuransi □ Perusahaan
Tinggal bersama ☑Suami / Istri ☑Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya
Nama : ........................................................ No. Telepon : .........................................................

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya : ............. Jenis dan jumlah per hari : ...................................
Agama □ Hindu ☑ Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain2
Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : .....................................................................................................................

2. Kemampuan berkomunikasi : ☑ Normal □Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
(perlu enema) tempat
Kadang-kadang inkontinen 1 dari tidur ke Perlu banyak bantuan untuk
(1 x seminggu) duduk bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / Tidak mampu 0
(max 1 x 24 jam) berjalan
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
(lap muka, sisir
rambut, sikat gigi) Mandiri 1 Mandiri 3

4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0

pergi ke dalam dari
WC (melepas,
memakai celana,
menyeka, menyiram)
orang lain (Memakai baju)
Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1
beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
 5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun Tidak mampu 0
tangga
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), (☑) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-
( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) (☑ ) Resiko sedang (15-18) () Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 65 kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?

IMT (Indeks Masa Tubuh) : 23 (Normal) ☑ Tidak 0
BB Biasanya : 67 kg □ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : 168 cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
☑ Tidak 0 Nilai MST : ☑Resiko (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan
saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi
 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF PENYEBAB MASALAH
DS : Pasien mengeluh Trauma Tertutup Nyeri Akut
nyeri kepala
P : Nyeri kepala akibat Hematoma
terbentur dilantai
Merangsang Saraf Nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk R : Kepala bagian Nyeri Kepala
belakang
S : Nyeri sedang (5) Nyeri Akut
T : Nyeri hilang
timbul DO :
- Terdapat hematom 5 cm di
kepala bagian belakang
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang
area yang nyeri
- TTV :
TD = 126/70 mmHg
N = 101x/menit
RR = 22x/menit
S = 36oC
 PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri kepala, nyeri kepala akibat terbentur dilantai, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, kepala bagian belakang, nyeri sedang (5), nyeri hilang timbul,
pasien tampak lemas, pasien tampak meringis, pasien tampak memegang area
yang nyeri , ttv : td = 126/70 mmhg, n = 101x/menit, rr = 22x/menit, s = 36oc
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya □ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas. □ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat □ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik. □ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan ventilator.
otot pernapasan, kerusakan otot rangka. □ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa □ Monitor SaO2.
oksigen,ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus. ☑ Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam □ Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, □ Monitor EKG.
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis. ☑ Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal, □ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia, □ Berikan posisi semiflower.
penurunan aliran darah arteri. □ Berikan posisi head up 30º
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume □ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi. ☑ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu. ekspander plasma.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi. □ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular, □ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
trauma, hipertofi blader prostat. □ Pasang NGT
11. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan, □ Kumbah Lambung
ketidakmampuan fisik kronik, agen pencedera fisik. ☑ Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
12. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14. Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
□ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
 NAMA
TENAGA KESEHATAN
TERANG/
TANGGAL PUKUL H. IMPLEMENTASI TENAGA KESEHATAN (PERAWAT, DOKTER,
TANDA
AHLI GIZI DLL)
TANGAN
Senin, 22 Maret 07.20 WIB 1. Mengontrol tanda-tanda vital secara periodik
2022 2. Pasang infus (NaCL 0,9% 20 tpm) dan sample darah
(pemeriksaan hematologi)
3. Berikan cairan intravena (Inj. Ranitidine dan Inj. Ketorolak) Perawat
4. Atasi nyeri, pemberian analgetik (Inj. Ketorolak), dan
teknik relaksasi (nafas dalam).
Nuning Pratiwie
TENAGA KESEHATAN
I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN NAMATERANG/
TANGGAL PUKUL (PERAWAT, DOKTER,
(S.O.A.P) AHLI GIZI DLL)
TANDATANGAN
Senin, 22 Maret 08.30 WIB S : Pasien mengeluh nyeri kepala sudah berkurang
2022 P : Nyeri kepala akibat terbentur dilantai
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Kepala bagian belakang
S : Nyeri ringan (3)
T : Nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak lemas
- Nyeri tampak sudah berkurang setelah di berikan
injeksi ketorolak
- Pasien tampak melakukan teknik relaksasi
- Pasien tampak rileks Perawat Nuning Pratiwie
- TTV :
TD = 126/70 mmHg
N = 99x/menit
RR = 20x/menit
S = 36oC
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang : ROE
□ Foto Rontgen : .............................................. □ Laboratorium : ........ lembar □ EKG...........lembar
□ Obat-obatan :
Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik
Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. . WIB□ Surat keterangan meninggal
Minggat Dinyatakan minggat pk. . WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

Palangka Raya, 21 Maret 2022 Pukul: 13.00 WIB

Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa

(Nuning Pratiwie)
 DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing
Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell.
Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical
surgical Nursing. Mosby: ELSIVER.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.
Wilkinson, Judith. M. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.