YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail: stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : DEPRANATA

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian : ……………………………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.P
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Smp
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : jl.Manduhara
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : Ulkus Dekubitus

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
P: Penyebab nyeri tersebut akibat luka
Q: Nyeri terasa Seperti Di tusuk-tusuk
R: Nyeri Terasa di bagian atas bokong
S: Skala nyeri 4 (sedang)
T: Nyeri terjadi secara mendadak
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………

4. Riwayat Penyakit Keluarga

...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………

GENOGRAM KELUARGA :
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien merasa lemas, Pusing dan nyeri, Pasien terpasang pempres
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : ………………….
b. Ekspresi wajah : ………………….
c. Bentuk badan : ………………….
d. Cara berbaring/bergerak : ………………….
e. Berbicara : ………………….
f. Suasana hati : ………………….
g. Penampilan : ………………….
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : ………………….
 Orientasi Orang : ………………….
 Orientasi Tempat : ………………….
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 35,80C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 102x/mt
c. Pernapasan/RR : 33x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 87/60mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : …………………………………...Batang/hari
 Batuk, sejak ...........................................................………………………………………
 Batuk darah, sejak .................................................………………………………………
 Sputum, warna ......................................................………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Pasien merasa sesak nafas
Masalah Keperawatan :
Pola Nafas Tidak Efektif
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : ………………….
V : ………………….
M : ………………….
Total Nilai GCS : ……………………
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ..........................................................................................
Nervus Kranial II : ..........................................................................................
Nervus Kranial III : ..........................................................................................
Nervus Kranial IV : ..........................................................................................
Nervus Kranial V : ..........................................................................................
Nervus Kranial VI : ..........................................................................................
Nervus Kranial VII : ..........................................................................................
Nervus Kranial VIII : ..........................................................................................
Nervus Kranial IX : ..........................................................................................
Nervus Kranial X : ..........................................................................................
Nervus Kranial XI : ..........................................................................................
Nervus Kranial XII : ..........................................................................................
 Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis:
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks
Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Pasien mersa nyeri
Masalah Keperawatan :
Nyeri Akut
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ………….ml…………x/hr
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 ...............................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : ...................................................................................................
Gigi : ...................................................................................................
Gusi : ...................................................................................................
Lidah : ...................................................................................................
Mukosa : ...................................................................................................
Tonsil : ...................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : ..........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................
Benjolan, lokasi : ..........................................................................................
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi ...................................................................................................
 Hemiparese, lokasi ............................................................................................
 Krepitasi, lokasi .................................................................................................
 Nyeri, lokasi bagian atas bokong
 Bengkak, lokasi .................................................................................................
 Kekakuan, lokasi ...............................................................................................
  Flasiditas, lokasi ................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ..............................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5/5  Ekstrimitas bawah 1/1
 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
 Peradangan, lokasi..............................................................................................
 Perlukaan, lokasi di atas bokong
 Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat............................................................................
 Makanan....................................................................
 Kosametik..................................................................
 Lainnya......................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi............................................................
 Nodula, lokasi............................................................
 Vesikula, lokasi..........................................................
 Papula, lokasi.............................................................
 Ulcus, lokasi di atas bokong
Jaringan parut lokasi..............................................................................................
Tekstur rambut ...................................................................................................
 Distribusi rambut...................................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan :
Gangguan Integritas Kulit..................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) :.............................................................

Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema Konjunctiva 

Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : .................................................................................................
Keluhan lain :..................................................................................................
…………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
 Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
 Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya.................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
 Rasa haus
Keluhan lainnya.....................................................................................................
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
3. Pola istirahat dan tidur
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………

4. Kognitif :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi setelah sakit pasien tidak
mampu bekerja dan fungsi Ekstermitas bawah pasien 1/1 dan Tingkat ketergantungan 2. Saat
pengkajian pasien tampak lemah,

Masalah Keperawatan
Gangguan Mobilitas Fisik
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
8. Nilai-Pola Keyakinan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 2. Bahasa sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan keluarga :
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Orang berarti/terdekat :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Kegiatan beribadah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)
WBC 9,02
RBC 3,16 M/ul
HGB 9,0 g/dl
 HCT 26,4%
Ureum 56mg/dl
Kreatinin 4,1 mg%
Pemeriksaan urin leukosit (+2)
Jamur (+)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Infus Nacl 0,9% 20 Tpm
Ranitidin 2x50 mg
Cefriaxone

…. …………..……………..
Mahasiswa

( ………………………………)
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Luka pada Ulkus Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera biologis
P: Penyebab nyeri tersebut
akibat luka
Q: Nyeri terasa Seperti Di tusuk-
tusuk Gesekan pada luka
R: Nyeri Terasa di bagian atas
bokong
S: Skala nyeri 4 (sedang)
T: Nyeri terjadi secara Kerusakan itergritas kulit
mendadak
DO:
-Pasien tampak meringis
-Skala nyeri 4 Nyeri akut
-Klien tampak gelisah
-luka bagian pungung bawah
Panjang luka 15-20cm
 Gannguan mobilitas fisik
Penurunan otot berhubungan dengan gangguan
muskuostal

DS: Terjadinya kelemahan

Pasien mengeluh sulit
mengerakan ekstrimitas bawah
DO:
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak lemah
-kekuatan otot bawah menurun
1/1 Prubahan system muskulektal
-Tingkat ketergantungan
aktivitas 2

Gannguan mobilitas fisik

 PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis di tandai dengan , P:Penyebab nyeri
tersebut akibat luka, Q: Nyeri terasa Seperti Di tusuk-tusuk, R: Nyeri Terasa di bagian atas bokong, S:
Skala nyeri 4 (sedang), T: Nyeri terjadi secara mendadak, Pasien tampak meringis, Skala nyeri 4, Klien
tampak gelisah
2. Gannguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuostal di tandai dengan
Pasien mengeluh sulit mengerakan ekstrimitas bawah,, pasien tampak gelisah, pasien tampak lemah ,
kekuatan otot bawah menurun 1/1

Nama Pasien : Tn.P
Ruang Rawat : ……………………..
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Setelah dilakukan Tindakan asuhan 1.identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi,
keperawatan selama 1x 7 jam diharapkan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pada pasien berkurang dengan kriteria hasil: 2.identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun dengan skor 5 3.identifikasi factor yang memperberat nyeri
2. meringis menurun dengan skor 5 dan memperingan nyeri
3. gelisah menurun dengan skor 4.Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
4. tekanan darah membaik dengan skor 5 dilakukan
 Diagnosa Keperawatan
Gannguan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
muskuostal
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah dilakukan Tindakan asuhan
keperawatan selama 1x7 jam diharapkan klien
mampu melakukan aktivitas dengan kriteria
hasil:
1. Keseimbangan tubuh membaik dengan skor 5
2. pergerakan sendi membaik dengan skor 5
3. kordinasi pergerakan membaik dengan skor 5
Intervensi
1.identifikasi defisit tingkat aktivitas
2.identifikai sumber daya aktivitas yang di
inginkan
3.ajarkan cara melakukan aktivitas yang di
pilih
4.anjurkan aktifitas fisik, social, spiritual,
dan kognitif dalam menjaga fungsi dan
Kesehatan
5.anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Kamis 28 oktober 2021 1.Mengidentifikasi lokasi nyeri, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Pasien mengatakan rasa nyeri sedikit
intensitas nyeri berkurang
2.Mengidentifikasi skala nyeri O:
3.Mengidentifikasi factor yang - Pasien tampak berbaring
memperberat nyeri dan memperingan ditempat tidur
nyeri - nyeri mulai berkurang
4.Berkolaborasi dengan petugas dalam
- Skala nyeri 2 ringan
pemberian analgetik
A:
Sebagian masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
 Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Kamis 28 oktober 2021 1.Mengidentifikasi defisit tingkat S:
aktivitas Pasien mengatakan aktifitasnya masih
2.Mengidentifikai sumber daya aktivitas perlu dibantu
yang di inginkan O:
3.Mengajarkan cara melakukan aktivitas -Klien tampak lemah
yang di pilih -Klien Tampak berbaring
4.Menganjurkan aktifitas fisik, social, -Aktifitas Klien masih di bantu
spiritual, dan kognitif dalam menjaga A:
fungsi dan Kesehatan Masalah belum teratasi
5.anjurkan terlibat dalam aktivitas P:
kelompok atau terapi Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5