LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWTAN PADA Ny.

N
POST CRANIOTOMY DENGAN INDIKASI TUMOR CEREBRY
DI RUANG ICU RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Oleh:
Agi Hergiawan
2021-01-14901-002

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Penyakit

1.1.1 Definisi
Tumor otak adalah pertumbuhan sel-sel otak yang abnormal di dalam
otak. Tumor otak merupakan suatu proses desak ruang yang dapat mengganggu
fungsi otak akibat desakan tumor terhadap pelbagai bagian otak. Tumor otak
primer apabila pertumbuhan sel abnormal terjadi pertama kali di dalam otak
bukan merupakan metasase dari tumor di organ lainnya (Ariani, 2012).
Salah satu penatalaksanaan tumor Cerebri adalah di lakukan Craniotomy.
Menurut Brown CV, Weng J (2017), Craniotomy adalah operasi untuk membuka
tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan
memperbaiki kerusakan otak. Kraniotomi adalah operasi untuk membuka
kepala untuk mengekspos otak. Kata craniotomy berarti membuat lubang (-
otomi) di tengkorak (cranium). (Brain and Spain Foundation, 2013)
Kraniotomi adalah tindakan pembedahan dengan membuka tulang
tengkorak untuk memberikan akses secara langsung ke otak. (Garrett & Spetzler,
2014)
1.1.2 Anatomi Fisiologi
 Gambar 2. 1 Anatomi otak (Michaeli, 2012)
Otak terletak dalam rongga cranium , terdiri atas semua bagian system saraf
pusat (SSP) diatas korda spinalis. Secara anatomis terdiri dari cerebrum
cerebellum, brainstem, dan limbic system (Derrickson &Tortora, 2013). Otak
merupakan organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron telah
di otak mati tidak mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas pada
otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak mengambil alih fungsi dari bagian-
bagian yang rusak.
Secara garis besar, system saraf dibagi menjadi 2, yaitu system saraf pusat
dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk oleh otak dan medulla
spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut sistem saraf tepi (SST). Fungsi dari
SST adalah menghantarkan informasi bolak balik antara SSP dengan bagian tubuh
lainnya (Noback dkk, 2015).
Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf, dengan komponen
bagiannya adalah:
1. Cerebrum
Bagian otak yang terbesar yang terdiri dari sepasang hemisfer kanan dan kiri
dan tersusun dari korteks. Korteks ditandai dengan sulkus (celah) dan girus
(Ganong, 2013).
Cerebrum dibagi menjadi beberapa lobus, yaitu:
1) Lobus Frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang lebih
tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar, bicara (area broca
di hemisfer kiri), pusat penghidu, dan emosi. Bagian ini mengandung
pusat pengontrolan Gerakan volunter di gyrus presentralis (area motorik
primer) dan terdapat area asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini
terdapat daerah broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga
mengatur gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif
(Purves dkk, 2014).
2) Lobus Temporalis
Mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura
laterali dan sebelah posterior dari fisura parieto-oksipitalis (White, 2008).
 Lobus ini berfungsi untuk mengatur daya ingat verbal, visual,
pendengaran dan berperan dlm pembentukan dan perkembangan emosi.
3) Lobus parietalis
Lobus parietalis merupakan daerah pusat kesadaran sensorik di gyrus
postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan pendengaran
(White, 2008).
4) Lobus oksipitalis
Lobus Oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area asosiasi
penglihatan: menginterpretasi dan memproses rangsang penglihatan dari
nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang ini dengan informasi saraf
lain & memori (White, 2008).
5) Lobus Limbik
Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia, memori emosi
dan bersama hipothalamus menimbulkan perubahan melalui
pengendalian atas susunan endokrin dan susunan otonom (White, 2008).
2. Cerebellum
Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih banyak neuron
dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki peran koordinasi yang
penting dalam fungsi motorik yang didasarkan pada informasi somatosensori
yang diterima, inputnya 40 kali lebih banyak dibandingkan output.
Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan dan tonus otot.
Mengendalikan kontraksi otot-otot volunter secara optimal (Purves, 2004).
3. Brainstem
Berfungsi mengatur seluruh proses kehidupan yang mendasar. Berhubungan
dengan diensefalon diatasnya dan medulla spinalis dibawahnya. Struktur-
struktur fungsional batang otak yang penting adalah jaras asenden dan
desenden traktus longitudinalis antara medulla spinalis dan bagian-bagian
otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf cranial.
1.1.3 Etiologi
Kraniotomi dapat dilakukan pada tumor otak, perdarahan otak seperti
subdural hematoma, epidural hematoma, aneurisma serebri, malformasi
arteriovenous, infeksi otak seperti abses serebri serta trauma otak. (Luc J, Ray T,
2017).

1.1.4 Indikasi
Kraniotomi dapat dilakukan karena berbagai alasan, diantaranya (Hopkins,
2022):
1. Mendiagnosis, menghilangkan, atau mengobati tumor otak
2. Memotong atau memperbaiki aneurisma
3. Mengeluarkan darah atau gumpalan darah dari pembuluh darah yang bocor

4. Menghapus malformasi arteriovenosa (AVM) atau mengatasi fistula

arteriovenosa (AVF)
5. Mengeringkan abses otak, yang merupakan kantong berisi nanah yang
terinfeksi
6. Memperbaiki patah tulang tengkorak
7. Memperbaiki robekan pada selaput yang melapisi otak (dura mater)
8. Menghilangkan tekanan di dalam otak (tekanan intrakranial) dengan
menghilangkan area otak yang rusak atau bengkak yang mungkin disebabkan
oleh cedera traumatis atau stroke
9. Mengobati epilepsi
10. Menanamkan perangkat stimulator untuk mengobati gangguan gerakan
seperti penyakit Parkinson atau distonia (sejenis gangguan gerakan)
1.1.5 Klasifikasi
1. Extended Bifrontal Craniotomy
Extended bifrontal craniotomy adalah pendekatan pada dasar tengkorak untuk
mengangkat tumor yang sulit ke arah bagian depan otak. Ini didasarkan pada
konsep bahwa lebih aman untuk menghilangkan tulang ekstra daripada
memanipulasi otak yang tidak perlu. Extended bifrontal craniotomy
melibatkan membuat sayatan di kulit kepala di belakang garis rambut dan
menghilangkan tulang yang membentuk kontur orbit dan dahi. Tulang ini
diganti pada akhir operasi. Menghilangkan sementara tulang ini
memungkinkan ahli bedah untuk bekerja di ruang antara dan tepat di
 belakang mata tanpa harus memanipulasi otak yang tidak perlu. Extended
bifrontal craniotomy biasanya digunakan untuk tumor yang tidak dapat
diangkat dengan pendekatan invasif minimal karena anatomi tumor,
kemungkinan patologi tumor, atau tujuan pembedahan. Jenis tumor yang
diobati dengan Extended bifrontal craniotomy termasuk meningioma,
esthesioneuroblastomas dan tumor dasar tengkorak ganas.
2. Minimally Invasive Supra-Orbital “Eyebrow” Craniotomy
Supra-orbital craniotomy (sering disebut craniotomy "alis") adalah prosedur
yang digunakan untuk mengangkat tumor otak. Dalam prosedur ini, ahli
bedah saraf membuat sayatan kecil di dalam alis untuk mengakses tumor di
depan otak atau di sekitar kelenjar pituitari, yang lebih dalam di otak di
belakang hidung dan mata. Pendekatan ini digunakan sebagai pengganti
operasi endoskopik endonasal ketika tumor sangat besar atau dekat dengan
saraf optik atau arteri vital. Supra-orbital craniotomy adalah prosedur invasif
minimal, sehingga memiliki kelebihan yaitu:
1) Lebih sedikit rasa sakit daripada kraniotomi terbuka
2) Pemulihan lebih cepat daripada kraniotomi terbuka
3) Jaringan parut minimal
Supra-orbital craniotomy dapat menjadi bagian dari pengobatan untuk kista
Rathke, tumor dasar tengkorak dan beberapa tumor hipofisis.
3. Retro-Sigmoid “Keyhole” Craniotomy
Retro-sigmoid craniotomy (sering disebut craniotomy "lubang kunci") adalah
prosedur bedah invasif minimal yang dilakukan untuk mengangkat tumor
otak. Prosedur ini memungkinkan pengangkatan tumor dasar tengkorak
melalui sayatan kecil di belakang telinga, memberikan akses ke otak kecil dan
batang otak. Ahli bedah saraf dapat menggunakan pendekatan ini untuk
mencapai tumor tertentu, seperti meningioma, neuroma akustik (schwannoma
vestibular), tumor dasar tengkorak dan tumor otak metastatik. Manfaat Retro-
sigmoid craniotomy termasuk lebih sedikit rasa sakit setelah prosedur
daripada setelah kraniotomi terbuka, lebih sedikit jaringan parut dan
pemulihan yang lebih cepat.
4. Orbitozygomatic Craniotomy
 Orbitozygomatic Craniotomy adalah pendekatan dasar tengkorak tradisional
yang digunakan untuk menargetkan tumor dan aneurisma yang sulit. Ini
didasarkan pada konsep bahwa lebih aman untuk menghilangkan tulang
ekstra daripada memanipulasi otak yang tidak perlu. Biasanya digunakan
untuk lesi yang terlalu kompleks untuk dihilangkan dengan pendekatan
invasif yang lebih minimal, kraniotomi orbitozigomatik melibatkan
pembuatan sayatan di kulit kepala di belakang garis rambut dan
menghilangkan tulang yang membentuk kontur orbit dan pipi. Tulang ini
diganti pada akhir operasi. Menghilangkan sementara tulang ini
memungkinkan ahli bedah untuk mencapai bagian otak yang lebih dalam dan
sulit sambil meminimalkan kerusakan parah pada otak. Tumor otak yang
dapat diobati dengan Orbitozygomatic Craniotomy termasuk
kraniofaringioma, tumor hipofisis, dan meningioma.
5. Translabyrinthine Craniotomy
Translabyrinthine Craniotomy adalah prosedur yang melibatkan membuat
sayatan di kulit kepala di belakang telinga, kemudian menghilangkan tulang
mastoid dan beberapa tulang telinga bagian dalam (khususnya, saluran
setengah lingkaran yang mengandung reseptor untuk keseimbangan). Ahli
bedah kemudian menemukan dan mengangkat tumor, atau tumor sebanyak
mungkin tanpa risiko kerusakan parah pada otak. Ketika tidak ada
pendengaran yang berguna atau pendengaran yang harus dikorbankan,
pendekatan translabyrinthine sering dipertimbangkan untuk menghilangkan
neuroma akustik. Selama kraniotomi translabyrinthine, saluran setengah
lingkaran telinga diangkat untuk mengakses tumor. Kehilangan pendengaran
total terjadi sebagai akibat dari pengangkatan kanalis semisirkularis.
Meskipun pendengaran hilang dengan kraniotomi translabyrinthine, namum
risiko cedera saraf wajah dapat diminimalkan.
(Hopkins, 2022)
 ETIOLOGI:
1) Tumor otak
2) Perdarahan otak seperti subdural hematoma, epidural hematoma,
aneurisma serebri, malformasi arteriovenous,
1.1.6 WOC 3) Infeksi otak seperti abses serebri
4) Trauma otak.

Pembedahan “craniotomy”

B1 B2 B3 B5

Perdarahan Otak Prosedur Anastesi Prosedur operasi invasif Prosedur Anastesi

Aliran darah ke otak Penekanan pada Sistem

neuromuskular
ketidakseimbanga
Luka insisi buruk

mobilitas fisik
Prosedur operasi
Perdarahan Otak
menurun Susunan Saraf Pusat gastrointestinal

Kelemahan

Kerusakan
Kontraktur
Volume darah

Gangguan

Paralisis
Luka insisi
menurun
n cairan

B6
invasif
Risiko
Gas distensi

B4
Penekanan Aktivasi reseptor nyeri
Penurunan lambung
system
suplai O2 mengaktifkan
cardiovaskular Melalui saraf asendence mechanoreceptors
Mengirim sinyal
Gangguan Penurunan
Merangsang thalamus aferen melalui saraf
metabolisme cardiac output
fagus

Suplai darah Muncul sensasi inyeri

Hiposia Inflasi gastric
berkurang
jaringan
Nyeri akut Reflek muntah
Penurunan
aliran darah
Penurunan RR
Nausea, vomit
Gangguan
Pola nafas perfusi jaringan Risiko deficit
tidak efektif perifer nutrisi
1.1.7 Manifestasi Klinis (tanda dan Gejala)
Menurut Brunner dan Suddarth (2013) gejala-gejala yang ditimbulkan pada
klien dengan craniotomy dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Manifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari CSF),
seperti sakit kepala, nausea atau muntah proyektit, pusing, perubahan mental,
kejang.
2. Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik
dari otak)
1) Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia,
kebutaan, tanda-tanda papil edema.
2) Perubahan bicara, msalnya: aphasia
3) Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi
sensorik.
4) Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis.
5) Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan
konstipasi.
6) Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness.
7) Perubahan dalam seksual.
1.1.8 Komplikasi
Menurut Smeltzer dan Bare (2012), peningkatan tekanan intrakranial,
infeksi, dan defisit neurologik merupakan komplikasi bedah intrakranial.
Peningkatan tekanan intrakranial terjadi karena akibat dari edema serebral. Faktor
risiko terjadinya infeksi karena insisi terbuka. Defisit neurologik post kraniotomi
dapat diakibatkan oleh pembedahan.
1. Edema cerebral
2. Syok Hipovolemik
3. Hydrocephalus
4. Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral
5. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
Tromboplebitis post operasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah operasi.
Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding
pembuluh darah ena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati,
 dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi,
ambulatif dini.
6. Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam setelah operasi. Organisme yang
paling sering menimbulkan infeksi adalah stapylococus auereus, organism
garam positif stapylococus mengakibatkan pernanahan. Untuk menghindari
infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka dengan
memperhatikan aseptic dan antiseptic.
7. Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisiensi luka atau eviserasi.
8. Dehisiensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka adalah
keluarnya organ-organ dalam melalui insisi. Faktor penyebab dehisensi atau
eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan
1.1.9 Pemeriksaan penunjang
Untuk membantu menentukan lokasi tumor yang tepat, sebuah deretan
pengujian dilakukan.
1. CT-Scan memberikan info spesifik menyangkut jumlah, ukuran, dan
kepadatan jejas tumor, serta meluasnya edema serebral sekunder.
2. MRI membantu mendiagnosis tumor. Ini dilakukan untuk mendeteksi jejas
tumor yang kecil, alat ini juga membantu mendeteksi jejas yang kecil dan
tumor-tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis.
3. Biopsy stereotaktik bantuan computer (3 dimensi) dapat digunakan untuk
mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasar-
dasar pengobatan dan informasi prognosis.
4. Angiografi serebral memberikan gambaran tentang pembuluh darah serebral
dan letak tumor serebral.
5. Elektroensefalogram (EEG) untuk mendeteksi gelombang otak abnormal
pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk
mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.
1.1.10 Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan pada post craniotomy adalah:
1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan
2. Mempercepat penyembuhan
3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi.
4. Mempertahankan konsep diri pasien
5. Mempersiapkan klien pulang
Tindakan keperawatan post operasi craniotomy:
1) Monitor kesadaran, tanda – tanda vital, CVP, intake dan out put
2) Observasi dan catat sifat drain (warna, jumlah) drainage.
3) Dalam mengatur dan menggerakkan posisi pasien harus hati – hati
jangansampai drain tercabut.
4) Perawatan luka operasi secara steril
5) Makana. pada klien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankanmenelan
makanan sesudah pembedahan, makanan yang dianjurkan padapasien post
operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Proteinsangat
diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan vitamin C yang
mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahantubuh untuk
pencegahan infeksi. Pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO (nothing
peroral). Biasanya makanan baru diberikan jika perut tidakkembung,
peristaltik usus normal, flatus positif, bowel movement positif.
6) Mobilisasi Klien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya
stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harustetap dilakukan
perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus.
7) Pemenuhan kebutuhan eliminasi Control volunteer fungsi perkemihankembali
setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal anesthesia,infus IV,
manipulasi operasi untuk mengetahui ada tidaknya retensio urine.

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian Keperawatan
Post operatif merupakan tahap dimana pasien sudag masuk recorvery room
sampai sadar sepenuhnya untuk dibawa ke ruang rawat inap. Proses keperwatan
pasca operatif akan dilaksanakan secara berkelanjutan baik di recovery room,
ruang intensif dan ruang rawat inap bedah (Muttaqin dan Kumala, 2019).
1.2.1.1 Primary Survey
1. Airway
Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair) setelah
dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi. Potency jalan nafas,
meletakan tangan di atas mulut atau hidung. Auskultasi paru keadekwatan
expansi paru, kesimetrisan.
2. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas
berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinana karena aspirasi),
cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. Perubahan
pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X / menit depresi
narcotic, respirasi cepat, dangkal gangguan cardiovasculair atau rata-rata
metabolisme yang meningkat.
Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sternal efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
3. Circulating
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia). Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban,
turgor kulit, balutan.
4. Disability : berfokus pada status neurologi
Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata, respon motorik dan
tanda-tanda vital. Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara,
kesulitan menelan, kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual
dan gelisah.
5. Exposure
Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan.
1.2.1.2 Secondary Survey : Pemeriksaan fisik
1. KU, Kesadaran, GCS, TTV
2. Abdomen.
Inspeksi adanya asites, palpasi hati dan pembesaran limpa, bising usus,
distensi abdominal dan peristaltic usus adalah pengkajian yang harus
dilakukan pada gastrointestinal.
3. Ekstremitas
Kemampuan mengangkat tangan dan kaki, kekuatan otot ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah, akral (dingin dan pucat).
4. Integumen.
Warna kulit, turgor kulit
5. Pemeriksaan neurologis
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan
pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : Perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah,
pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia. Perubahan pupil (respon terhadap
cahaya, simetri), deviasi pada mata.
Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. Sering timbul
hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan
kompresi spasmodik diafragma.
Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
6. Pemeriksaan fisik per sistem
1) Breathing
Pada pasien yang melakukan operasi, obat anastesi dapat menyebabkan
depresi pernafasan sehingga perlu waspada terhadap penfasan yang
dangkal. Dan lambat serta batuk yang lemah. Frekuensi, irama,
kedalaman ventilasi pernafasan, kesimetrisan gerakan dinding dada,
 bunyi nafas, dan membrane mukosa harus dipantau selama pasien berada
diruang pemulihan.
2) Blood
Pasien mengalami kompilikasi kardiovaskuler akibat kehilangan darah
secara actual dan potensial dari tempat pembedahan, balance cairan, efek
samping anastesi, ketidakseimbangan elektrolit dan depresi mekanisme
resulasi sirkulasi normal. Masalah yang sering terjadi adalah
pendarahan. Kehilangan darah secara eksternal melalui drain. Perdarahan
dapat menyebabkan turunnya tekanan darah, meningkatnya kecepatan
denyut jantung dan pernafasan. Apabila perdahan terjadi eksternal,
memperhatikan adanya peningkatan drainase yang mengandung darah
pada balutan atau melalui drain.
3) Brain
Setelah dilakukan pembedahan, pasien melakukan tingkat kesadaran
yang berbeda. Oleh karena itu, perawat harus memonitor tingkat respon
pasien dengan berbagai cara. Misalnya dengan memonitor fungsi
pendengaran dan penglihatan. Apakah pasien dapat merespon dengan
baik ketika diberikan stimulus atau tidak sama sekali. Ataupun juga dapat
memonotor tingkat kesadaran dengan menentukan Gasglow Coma Scale
(GCS).
4) Bladder
Kandung kemih perlu dipantau selama pasien berada diruang pemulihan.
Bila produksi urine tertampung di vesika urinaria maka dapat
meningkatkan tekanan intracranial. Oleh karena itu pasien dengan post
op harus tetap menggunakan kateter urine
5) Bowel
Pada pasien post operasi biasanya mengalami penurunan fungsi
pencernaan seperti mual dan muntah.
6) Bone
Pasien pada post operasi pergerakannya akan terbatas karena masih
mengalami penurunan kesadaran.
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada pasien post kraniotomi
menurut SDKI (2018) adalah sebagai berikut:
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan, paralisis atau kelemahan neuromuskular, disfungsi saraf
kranial
2. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) berhubungan dengan suplai darah
berkurang
3. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen cedera biologis
4. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036) berhubungan dengan volume
darah menurun
5. Risiko deficit nutrisi berhubungan (D.0032) dengan ketidakmampuan untuk
makan sekunder akibat penurunan tingkat kesadaran dan mual muntah efek
anastesi
6. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular
1.2.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
.
1. Pola nafas tidak efektif Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I. 01011)
(D.0005) berhubungan Tujuan: Observasi :
dengan depresi pusat Setelah dilakukan tindakan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
pernapasan, paralisis atau keperawatan 3x24 jam inspirasi dan - Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
kelemahan neuromuskular, atau ekspirasi yang tidak memberikan wheezing, ronkhi kering)
disfungsi saraf kranial ventilasi adekuat membaik - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik :
Kriteria Hasil: - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
- Ventilasi semenit meningkat (5) chin-lift (jawthrust jika curiga trauma cervical)
- Kapasitas vital meningkat (5) - Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Diameter thoraks anterior posterior - Berikan minum hangat
meningkat (5) - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Tekanan ekspirasi meningkat (5) - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Tekanan inspirasi meningkat (5) - Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Dispnea menurun (5) - Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Penggunaan otot bantu napas - Berikan oksigen, jika perlu
menurun (5)
- Pemanjangan fase ekspirasi Edukasi :
menurun (5) - Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
- Ortopnea menurun (5) kontraindikasi
- Pernapasan pursed-tip menurun (5) - Ajarkan teknik batuk efektif
- Pernapasan cuping hidung menurun Kolaborasi :
(5) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
- Frekuensi napas membaik (5) jika perlu
- Kedalaman napas membaik (5)
 - Ekskursi dada membaik (5)
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
 Monitor pola nafas
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor produksi sputum
Terapeutik:
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Perfusi perifer tidak efektif Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (I.02079)
(D.0009) berhubungan Tujuan: Observasi:
dengan suplai darah Setelah dilakukan tindakan  Periksa sirkulasi perifer
berkurang keperawatan 3x24 perfusi perifer  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
meingkat  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Kriteria Hasil: Terapeutik
- Denyut nadi perifer meningkat  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
- Penyembuhan luka meningkat keterbatasan perfusi
- Warna kulit pucat menurun  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
- Edema perifer menurun keterbatasan perfusi
- Pengisian kapiler membaik  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area
- Akral membaik yang cedera
 - Tekanan darah sistolik membaik
- Terkanan darah diastolic membaik
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu
 Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang tepat
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan

3. Nyeri akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

berhubungan dengan agen Tujuan:
cedera biologis Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
keperawatan 3x24 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil:
Frekuensi nadi membaik
Pola nafas membaik
Keluhan nyeri menurun
Meringis menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Observasi:
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

4. Risiko ketidakseimbangan Keseimbangan Cairan ( L.03021)
cairan (D.0036) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam diharapkan
volume darah menurun keseimbangan cairan meningkat
Kriteria Hasil:
Asupan cairan meningkat
Kelembaban membrane mukosa
meningkat
Dehidrasi menurun
Tekanan darah membaik
Turgor kulit membaik
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Cairan (I.03098)
Observasi
 Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit,
Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
 Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika
tersedia)
Terapeutik
 Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
 Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu
Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
 Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

5. Risiko deficit nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)

berhubungan (D.0032) Tujuan: Observasi:
dengan ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi status nutrisi
untuk makan sekunder keperawatan 3x24 jam status nutrisi  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
akibat penurunan tingkat terpenuhi.  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
kesadaran dan mual muntah  Monitor asupan makanan
efek anastesi Kriteria Hasil:  Monitor berat badan
Porsi makanan yang dihabiskan Terapeutik:
meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
Berat Badan atau IMT meningkat  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Frekuensi makan meningkat  Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric
Nafsu makan meningkat jika asupan oral dapat ditoleransi
Perasaan cepat kenyang menurun Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
6. Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik (L.05042)
(D.0054) berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
dengan kerusakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
neuromuskular mobilitas fisik meningkat
Kriteria Hasil:
Pergerakan ekstremitas meningkat
Kekuatan otot meningkat
Nyeri menurun
Kaku sendi menurun
Gerakan terbatas menurun
Kelemahan fisik menurun
Dukungan mobilisasi (I.05173)
Observasi:
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur)
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Menurut Rohmah (2012), pelaksanaan adalah realisasi tindakan untuk
mencapai tindakan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga
meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobsevasi respon pasien selama
dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru.

1.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-
item atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan
apakah hasilnya sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah
ditentukan (Doenges, dkk, 2014).
Evaluasi hasil asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh
tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif,
yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan
keperawatan yang telah dilakukan dan disebut juga evaluasi pencapaian
jangka panjang.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Agi Hergiawan

NIM : 2021-01-14901-002
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian : ……………………………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Pramuka, Muara Teweh
Tgl MRS : 29 Maret 2022
Diagnosa Medis : Post Craniotomy dengan indikasi Tumor Cerebry

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan badannya terasa lemas. Kelemahan pada ekstremitas
atas dan bawah bagian kiria

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari RS Muara Teweh dan tiba di IGD tanggal 29
Maret 2022 pukul 03.29 WIB. Hasil pengkajian di IGD yaitu TTV: TD:
159/103mmHg, N: 83x/menit, R: 22x/menit, S: 37◦C, SPO2: 99%, kesadaran
compos mentis dan diberikan penatalaksaan Inf. NaCl 0,9% 1500ml/24 jam,
Inj. Dexamethason 3x5mg, Inj. Lanzoprazole 2x30mg, Inj. Mecobalamin
2x500mg, Inj. Antrain 3x1g, PO: Condensartan 1x8mg dan Sucralfat syr
3x10ml, serta dilakukan CT Scan kepala dan kontras. Kemudian pasien
dirawat inap untuk penatalaksanaan lebih lanjut dan telah dilakukan operasi
Craniotomy. Setelah itu perawatan dilanjutkan ke ruang ICU.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan belum pernah operasi sebelumnya

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai keturunan penyakit yang dideritanya.
 GENOGRAM KELUARGA :
Keterangan:
: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: garis keturunan

: tinggal satu rumah

: pasien

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, kesadaran delirium, terdapat luka insisi post
craniotomy pada bagian kepala.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : delirium
b. Ekspresi wajah : datar
c. Bentuk badan : gemuk
d. Cara berbaring/bergerak : supine
e. Berbicara : hanya mengerang
f. Suasana hati : tenang
g. Penampilan : kurang rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : baik, pasien dapat mengetahui siang dan malam
 Orientasi Orang : baik, pasien dapat mengenali orang disekitarnya
 Orientasi Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang di RS
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 370C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 83 x/mt
c. Pernapasan/RR : 22 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 159/103 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : tidak ada Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………....
 Batuk darah, sejak ………………………………………
  Sputum, warna ………………………………………
 Sianosis ………………………………………
 Nyeri dada ………………………………………
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, S1 S2 (lup dup)
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 2 (dengan rangsangan)
V : 2 (hanya mengerang)
M : 3 (dengan rangsangan)
Total Nilai GCS : 7
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
  Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I
Nervus Kranial II
Nervus Kranial III
Nervus Kranial IV
Nervus Kranial V
Nervus Kranial VI
Nervus Kranial VII
Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
: Belum dapat mencium bau makanan dengan baik karena
penurunan kesadaran
: Belum dapat melihat dengan baik karena penurunan kesadaran
: Releks pupil positif
: Pasien mengalami penurunan kesadaran
: Belum dapat mengunyah makanan dengan baik karena
penurunan kesadaran (dilakukan pemasangan NGT)
: Bola mata dapat terkendali
: Respon indra perasa baik
: Belum dapat mendengar dengan baik
: Belum dapat menelan
: pasien hanya mengerang
: Belum dapat memalingkan kepala
: Belum dapat menjulurkan lidah

Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski :  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ................................................................................................
Uji sensasi : ................................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

 Produksi Urine : 500-600ml…………x/hr
Warna : kuning jernih
Bau : khas amonia
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi

Keluhan Lainnya :
Tidak ada masalah lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : kering
Gigi : lengkap
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : agak kotor
Mukosa : baik
Tonsil : tidak ada peradangan
Rectum :
Haemoroid : tidak ada hemoroid
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus :
Nyeri tekan, lokasi :
Benjolan, lokasi :
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
  Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 3|3  Ekstrimitas bawah 3|3
 Deformitas tulang, lokasi
 Peradangan, lokasi
 Perlukaan, lokasi kepala (Post op craniotomy regional frontal dextra)
 Patah tulang, lokasi
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat..................................................................................
 Makanan
 Kosametik
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi
 Nodula, lokasi
 Vesikula, lokasi
 Papula, lokasi
 Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi
Tekstur rambut Kasar
Distribusi rambut Marata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : (+)
Mata kiri (VOS) : (+)
Sclera  Normal/putih .............................................................................
 Kuning/ikterus  Merah/hifema Konjunctiva .......................................................
 Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
 Keluhan lain : Tidak ada keluhan lainnya
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ......................................................................
Maetus Uretra ..................................................................
Discharge, warna
Srotum .........................................................................
Hernia .........................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ......................................................................
Flour Albus ..................................................................
Clitoris ............................................................................
Labis .........................................................................
Uretra .........................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup 
Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain................................................................................................................
....................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ..............................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga berharap, pasien berharap cepat sembuh agar dapat beraktivitas
seperti biasanya

2. Nutrisida Metabolisme
TB : 151 Cm
BB sekarang : 57 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
Pasien mengalami penurunan kesadaran (Delirium)

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x / hari 3x / hari

Porsi 1 porsi / hari 1 porsi / hari

Nafsu makan Baik Baik

Jenis Makanan Susu Isocal Nasi, lauk, sayur

Jenis Minuman Air putih Air putih, teh

Jumlah minuman/cc/24 jam 700-800 cc 700-800 cc

Kebiasaan makan Baik Baik

Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur sebelum sakit : Siang ± 30 menit
 Malam 7-8 jam
Lama tidur sebelum sakit : Pasien mangalami penurunan kesadaran post op craniotomy
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

4. Kognitif :
Pasien mangalami penurunan kesadaran post op craniotomy
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri pasien yaitu menyukai tubuhnya, ideal diri pasien ingin sekali
cepat sembuh, identitas diri pasien adalah seorang perempuan, harga diri
pasien menerima dirinya apa adanya, peran diri pasien adalah seorang ibu.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien merupakan IRT. Setelah sakit pasien beristirahat untuk
pemulihan di RS dan semua aktivitas dibantu keluarga atau perawat. Skala
aktivitas 5 (tergantung secara total) dikarenakan pasien mengalami
penurunan kesadaran.
Masalah Keperawatan
Gangguan Mobilitas Fisik

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Keluarga mengatakan apabila ada masalah klien hanya bercerita kepada
keluarganya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga mengatakan selama mendapat pengobatan dan perawatan tidak
ada tindakan dokter dan perawat yang bertentangan dengan keyakinannya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga belum dapat
berkomunikasi

2. Bahasa sehari-hari
Dayak/Indonesia

3. Hubungan dengan keluarga :

Baik, harmonis

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Baik

5. Orang berarti/terdekat :
Suami dan anak-anaknya
 6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Beristirahat dirumah

7. Kegiatan beribadah :
Baik, sholat 5 waktu

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
Laboratorium Tanggal 4 April 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HGB 11,5 g/dL 11,5 – 18,0 gr/dL
RBC 4,48 x 10^6/uL 4,00-6,00 x 10^6/uL
WBC 7,90 x 10^3/uL 4,50 – 11,00 x 10^3/uL
HCT 37,5 (%) 37,0 – 48,0 (%)
PLT 243 x10^3/uL 150-400 10^3/uL
Kalium (K) 3,1 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L

Radiologi Tanggal 20 Maret 2022

Kesan:
Massa intraaxial supratentorial dengan rim echancement dan edema vasogenic
yang luas di lobus frontalis kanan yang menyemmpitkan kornu anterior
ventrikel lateralis kanan

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
N
Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi
o
1. NaCl 0,9% 1000ml/24 jam digunakan sebagai pelarut sediaan
injeksi
2. Inj. Ceftriaxone 2x250mg untuk mengatasi berbagai infeksi
bakteri yang terjadi pada tubuh
3. Inj. Kalnex 3x500mg digunakan untuk menghentikan
pendarahan, pasca-operasi
4. Inj. Phenytoin 3x100mg untuk mengatasi kejang setelah
craniotomy
5. Inj. Mecobalamin 2x500mg digunakan untuk mengobati neuropati
perifer (saraf tepi) dengan
memperbaiki gangguan metabolisme
asam nukleat dan protein di dalam
jaringan saraf serta memperbaiki
gangguan saraf sensoris dan motoris
6. Inj. PCT 750mg/8jam meredakan gejala demam dan nyeri 

7. Inj. Manitol 6x100mg digunakan untuk mengurangi tekanan

dalam kepala karena pembengkakan di
otak
8. Inj. Lanzoprazole 2x30mg Menurunkan produksi asam lambung
berlebih
9. PO. Sucralfat 1x500mg untuk mengatasi tukak lambung, ulkus
duodenum, atau gastritis kronis
10. PO. Candesartan 1x16mg untuk menurunkan tekanan darah

11. PO. Levetiracetam 2x1 terapi tambahan untuk mencegah

kejang
 Palangka Raya, April 2022
Mahasiswa

( Agi Hergiawan)

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS:- Aliran darah ke otak Risiko Perfusi Serebral
menurun Tidak Efektif
DO: ↓
- Pasien mengalami Suplai oksigen menurun
penurunan kesadaran ↓
- GCS 7 (Delirium) Gangguan metabolisme
- Uji Koordinasi ↓
ekstremitas atas dan Peningkatan asam laktat
bawah negatif ↓
- TTV: Edema serebral
Suhu : 370C ↓
Nadi : 83 x/mt Risiko Perfusi Serebral
RR : 22 x/tm Tidak Efektif
TD : 159/103 mmHg

DS:- Post craniotomy Gangguan Mobilitas Fisik

↓
DO: Efek anestesi
- Pasien mengalami ↓
penurunan kesadaran Penurunan kesadaran
- GCS 7 (Delirium) ↓
- Kemampuan Kelemahan pergerakan sendi
pergerakan sendi ↓
terbatas Gangguan Mobilitas Fisik
- Uji kekuatan otot
Ekstrimitas atas 3|3,
Ekstrimitas bawah 3|3
- Skala aktivitas 5
(tergantung secara
total)
- TTV:
Suhu : 370C
Nadi : 83 x/mt
RR : 22 x/tm
TD : 159/103 mmHg

PRIORITAS MASALAH
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) berhubungan dengan penurunan
 sirkulasi darah ke otak ditandai dengan pasien mengalami penurunan kesadaran,
GCS 7 (Delirium), Uji Koordinasi ekstremitas atas dan bawah negative, TTV:
Suhu: 370C, Nadi : 83 x/mt, RR : 22 x/tm, TD : 159/103 mmHg

2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan penurunan kesadaran

ditandai dengan pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 7 (Delirium),
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, Uji kekuatan otot Ekstrimitas atas 3|3,
Ekstrimitas bawah 3|3, Skala aktivitas 5 (tergantung secara total), TTV: Suhu :
370C, Nadi : 83 x/mt, RR : 22 x/tm, TD : 159/103 mmHg
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Risiko Perfusi Serebral Tidak Perfusi Serebral (SLKI L.02014) Manajemen peningkatan tekanan
Efektif (D.0017) berhubungan Setelah dilakukan tindakan intracranial (SIKI, I.06294)
dengan penurunan sirkulasi darah keperawatan selama 3x7 risiko Obsevasi Obsevasi
penfusi serebral tidak efektif 1. Identifikasi penyebab TIK 1. Deteksi dini untuk memprioritaskan
meningkat dengan kriteria hasil : intervensi
1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Monitor tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui status neurologis
(5) peningkatan TIK pasien
2. Kognitif meningkat (5) 3. Monitor intake ouput 3. untuk menilai keseimbangan cairan
3. Tekanan intrakranial menurun Terapeutik Terapeutik
(5) 4. Minimalkan stimulus dengan 4. Dengan lingkungan yang nyaman
4. Nilai rata-rata tekanan darah menyediakan lingkungan yang pasien akan merasakan rileks
membaik (5) tenang dan tenang
5. Kesadaran membaik (5) Kolaborasi Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian sedasi dan 5. Mencegah terjadinya kejang
anti konvulsan

Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
berhubungan dengan penurunan
kesadaran
Mobilitas Fisik (SLKI. L. 05042)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat (5)
Dukungan Ambulasi (SIKI, I. 06171) Dukungan Ambulasi (SIKI, I. 06171)
Observasi Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Mengtahui adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan 2. Mengetahui toleransi fisik
ambulasi melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan 3. Mengetahui frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai tekanan darah sebelum memulai
2. Kekuatan otot meningkat (4) ambulasi ambulasi
3. Rentang gerak (ROM) 4. Monitor kondisi umum selama 4. Mengerahui kondisi umum selama
meningkat (4) melakukan ambulasi melakukan ambulasi
4. Kaku sendi menurun (5) Terapeutik Terapeutik
5. Gerakan terbatas menurun (5) 5. Libatkan keluarga untuk membantu 5. Untuk membantu pasien dalam
6. Kelemhan fisik menurun (5) pasien dalam meningkatkan ambulasi meningkatkan ambulasi
Edukasi Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur 6. Agar pasien dan keluarga
ambulasi mengetahui tujuan dan prosedur
ambulasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Dx 1: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif S:-
(D.0017) berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah O:
1. Mengidentifikasi penyebab TIK - Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan - GCS 7 (Delirium)
TIK - Uji Koordinasi ekstremitas atas dan bawah negatif
3. Memonitor intake ouput - TTV:
4. Meminimalkan stimulus dengan Suhu : 370C
menyediakan lingkungan yang tenang Nadi : 83 x/mt
5. Berkolaborasi pemberian sedasi dan anti RR : 22 x/tm
konvulsan TD : 159/103 mmHg
- Pasien mendapatkan terapi phenytoin 3x100mg Agi Hergiawan
sebagai antikonvulsan

A: Masalah tidak terjadi

P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penyebab TIK
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
3. Monitor intake ouput
4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
5. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Dx 2: Gangguan mobilitas fisik (D.0054) S:-
berhubungan dengan penurunan kesadaran
O:
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Pasien mengalami penurunan kesadaran
keluhan fisik lainya - GCS 7 (Delirium)
2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Kemampuan pergerakan sendi terbatas
melakukan ambulasi - Uji kekuatan otot Ekstrimitas atas 3|3, Ekstrimitas
3. Memonitor frekuensi jantung dan bawah 3|3
tekanan darah sebelum memulai - Skala aktivitas 5 (tergantung secara total)
ambulasi - TTV:
4. Memonitor kondisi umum selama Suhu : 370C
melakukkan ambulasi Nadi : 83 x/mt
Agi Hergiawan
5. Melibatkan keluarga untuk membantu RR : 22 x/tm
pasien dalam meningkatkan ambulasi TD : 159/103 mmHg
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi A: Masalah Belum Teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi