SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salundik
Pekerjaan : Pns
Alamat : Jl.manduhara II
Bahwa selaku orang tua /wali *) dari mahasiswa
Nama : Depranata
Nim : 2021-01-14901-013
Fakultas / Program Studi : Stikes Eka Harap/Profesi Ners
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas, pada Universitas Airlangga
menyatakan dengan sungguh – sungguh:
1. Menginginkan dan setuju dilaksanakan pembelajaran praktikum/kerja praktek
secara luring dab mematuhi persyaratan dan menerima semua risiko, termasuk
juga terdampak Covid – 19 ataupun penyakit lain pada tahun 2021/2022 dilakukan
secara tatap muka.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra – putri kami untuk mematuhi protocol
Kesehatan penganan dan pencegahan covid – 19.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama
pandemi covid – 19
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh Kampus.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

Tanggal 15 Juni 2022

(Salundik)