BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

RS RM........ /ASKEP...... /2022

Tanggal : 25/03/2022 Pukul : 21.44 WIB
A. Data Umum
Nama: Ny.S
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir : 09/09/1964 L/P
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM : 20xxxx

Penderita/ Rujukan

() Datang sendiri, diantar oleh : Suami

( ) Dikirim dari puskesmas/ RB/RS…………………………………………… Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/ dokter

( ) Dikirim oleh polisi :………………………………………………………… Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum

B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : Riwayat Alergi:

Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian : Pasien mengatakan “sesak nafas” ( ) tidak
( ) Ya: jenis alergi:
P: Pasien mengatakan sesak nafas
______________________

( ) Obat, jelaskan
Riwayat Penyakit / Pengobatan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama _______________________
( ) Makanan, jelaskan
sebelumnya dan tidak pernah melakukan operasi. ____________________
( ) lain-lain, jelaskan
_____________________
C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah Kuning  Hijau  Putih  Hitam

(Prioritas 1) (Prioritas 2) (Prioritas 3) (Prioritas 4) (Prioritas 5) (Prioritas 0)

PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN

JALAN
NAPAS (BREATHING) (DISABILITY)
(CIRCULATION) (EXPOSURE)
 Bebas □Spontan Nadi : Kuat □ Lemah Respon : Jejas :  Tidak

□ Gargling Tachipneu  Teratur □ Tidak teratur □ Sadar  Nyeri □ □ Ya:

D. PRIMARY

Verbal
□ Stridor □ Dispneu CRT :  < 2’ □ > 2’ Lokasi:
□ Tidak merespon ……………………….
□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: □ Normal  Pucat ……..
Pupil : ………………………
□ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning ………………………
 Isokor □ Anisokor …………..
□ Terintubasi □ Memakai Perdarahan :  Tidak ada
ventilator □ Pin Point □ Medriasis Lengkapi pada lampiran
□ Terkontrol □ Tidak terkontrol
lembar anatomi tubuh.
TD :121/80 mmHg N : 101 x/menit R: 30 x/menit Temp : 36°C
SECONDA
E.
 STATUS Keadaan Umum: STATUS LOCALIS
TERKINI
- Kepala : Kulit kepala tampak bersih, tampak simetris

- Leher : Tidak ditemukan massa pada leher, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar
tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
- Thorax : Bentuk dada simetris. Bunyi jantung normal S1-S2 tunggal (lub-dub), tidak
ada suara tambahan, bunyi rongga dada sonor (suara perkusi jaringan yang PEMERIKSAAN PENUNJANG
normal).

- Cor : Normal Hasil Rontgen :

- Abdomen : Tidak terdapat benjolan dan massa , tidak ada nyeri tekan , bising usus 6 Hasil Laboratorium :
x/menit.
Jenis Pemeriksaan Hasil
pH 7,45
pCO2 23
pO2 62
Hct 29
HCO3 16,0
Ureum 23 mg/dL
Creatinin 0,76 mg/dL
Glukosa sewaktu 232 mg/dl
RY SURVEY

Natrium (Na) 139 mmol/l

Kalium (K) 3,9 mmol/l
Calcium (Ca) 1,17 mmol/l

- Extremitas : Kemampuan pergerakan sendi ekstremitas atas dan bawah bebas. Uji Hasil EKG :
kekuatan otot ektrimitas atas 5|5, ekstremitas bawah 5|5.
- Lainnnya : Badan lemas, nafsu makan kurang.

Jumlah minuman/cc/24 jam, sesudah sakit :1200 cc/24 jam , sebelum sakit
1800 cc/24 jam

Produksi urine 1000 ml/24 jam warna urine kuning.

Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

NRS
DIAGNOSA MEDIS :
WBS
Edema Paru Akut

Resep Obat/ tindakan medis Injeksi Cefriaxone 2x1 gr

:
 Injeksi Furosemide 2 x 1amp 0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang

Injeksi lanzoprazole /24jam /IV 1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

Nyeri : ( ) Tidak () Ya, Skala : NRS/WBS

_____________
Lokasi nyeri : -
_________________________________________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul
( ) Terus-menerus
Lama nyeri : -
__________________________________________
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke :
_________________________

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko □ (Skala Humpty Dumpty) : _______________________________________

Jatuh □ (Skala morse) □ (Skala Sydney) : _______________________________________

KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan :  tidak □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : Tidak
Mengalami kekerasan fisik : ada
 tidak □ ada ada ........................................................................
Mencederai diri / orang lain : □ pernah  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : adatidak
 □ ada Jelaskan : Tidak ada masalah
Gangguan tidur : ada
 tidak □ ada keperawatan ..........................................................................................................
Konsultasi dengan : adatidak
 □ ada
psikologi/psikiater ada
SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single  Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada  Ada, jumlah anak
:2
Pendidikan terakhir □ SD □ SMP  SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

Warga negara  WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS  Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja
Pembiayaan □ Biaya sendiri  Asuransi □ Perusahaan
kesehatan
Tinggal bersama  Suami / Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : Ny.S No. Telepon : 08xxxxx

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol  Jenis dan jumlah per

Lainnya :Tidak hari : ...................................
Agama □ Hindu □ Islam ada
□ Budha Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain2

Perlu Rohaniwan □ Ya  Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : Penyakit yang dialami sekarang

2. Kemampuan berkomunikasi :  Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...
 ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur RR
0 6 Berpindah Tidak mampu 0
(perlu enema) tempat
Kadang-kadang inkontinen 1 dari tidur ke Perlu banyak bantuan untuk 1
(1 x seminggu) duduk bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / Tidak mampu 0
(max 1 x 24 jam) berjalan
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 0
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 roda
Berjalan dengan bantuan 0
Mandiri 1 satu
Mandiri 0
(lap muka, sisir

4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0

pergi ke dalam dari orang lain (Memakai
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 baju) Sebagian dibantu 1
memakai celana, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 tangga Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
SKOR : ( ) Mandiri (20), () Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11),
TOTAL ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3
bantuan
Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2
roda
Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 60 kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?
IMT (Indeks Masa Tubuh) : 23,4 (normal) □ Tidak 0
BB Biasanya : 60 kg Ya 1
Tinggi Badan (TB) : 160 cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
 Tidak 0 Nilai MST :  Resiko (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Rendah
□ Resiko (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 Sedang
□ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM,
□ > 15 kg 4 ginjal,
batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan
□ Tidak yakin 2 salurangeriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi
cerna,

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, □ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
benda
adanyaasing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas. □ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan □ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
kesadaran,
tingkat peningkatan tekanan intragastrik. □ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, ventilator.
otot pernapasan, kerusakan otot rangka.
kelelahan  Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah □ Monitor SpO2.
oksigen,ketidakseimbangan
membawa membran pertukaran kapiler  Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
5. Penurunan
dan alveolus. curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam □ Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, □ Monitor EKG.
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah  Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral,
elektrofisiologis. □ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
gastrointestinal,
cardiopulmonar,periferal) renal, b.d. penurunan pertukaran sel,  Berikan posisi semiflower.
penurunan
hipovolemia, aliran darah arteri. □ Berikan posisi head up 30º
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan □ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
cairan
volumeaktif (mual-muntah), kerusakan mekanisme regulasi. □ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang ekspander plasma.
9. Diare
terganggu.b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi. □ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
10 Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan □ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
. trauma, hipertofi blader prostat.
neurovaskular, □ Pasang NGT
11 Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan, □ Kumbah Lambung
. ketidakmampuan fisik kronik. Agen pencedera fisiologis (mis. □ Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi,
Inflamasi, iskemia, neoplasma). relaksasi.
12 Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
. trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
13 Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
. neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14 Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko
defekasi. jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan
. mental,
status penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang
baik. gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17 Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan pengawasan.
18. Gaduh
agresif.gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
. ......................................................................................................... □ ...............................................................................................................
.........................................................................................................
.......... □ ...............................................................................................................
....
.........................................................................................................
.......... □ ...............................................................................................................
....
.......... ....
 TENAGA NAMA
KESEHATAN
TERANG/
TANGGAL PUKUL H. IMPLEMENTASI TENAGA KESEHATAN
(PERAWAT,
TANDA
DOKTER, AHLI
GIZI DLL) TANGAN

28 Maret 2022 07.15 WIB 1. Memberikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal Perawat
canula, masker.
2. Memonitor tanda-tanda vital secara periodik.
3. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
4. Memberikan posisi semiflower

07. 25 Memberikan injeksi Injeksi Cefriaxone/24 jam /IV Perawat

Injeksi Furosemide /24jam /IV

TENAGA
KESEHATAN
NAMATERANG/
I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN
TANGGAL PUKUL
(S.O.A.P) (PERAWAT,
TANDATANGAN
DOKTER, AHLI
GIZI DLL)

14 Maret 2022 07.00 WIB S : Pasien mengatakan ”Masih sesak nafas” Perawat

O:

- Masih sesak nafas

-Terpasang oksigen NRM 8 lpm
-Posisi Klien semifowler
- TD: 121/80 mmHg
- N: 101x/menit
- RR:30 x/menit
- S: 36 oC
- SPO2: 88 % tanpa oksigen, 99 % oksigen NRM

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

07.30 S : Pasien mengatakan ”Masih sesak nafas” Perawat

O:

- Masih sesak nafas

-Terpasang oksigen NRM 8 lpm
-Posisi Klien semifowler
 - TD: 121/80 mmHg
- N: 136x/menit
- RR:30 x/menit
- S: 36 oC

SPO2: 88 % tanpa oksigen, 99 % oksigen NRM

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN

MRS Di Ruang : GARDENIA

□ Laboratorium : ........
□ Foto Rontgen : .............................................. □ EKG : ........ lembar
lembar

□ Obat-obatan :

□
Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen Laboratoriu □ Kontrol Poliklinik
m

Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa

Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB□ Surat keterangan meninggal

□ Lapor
Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor MOD
Satpam

□ Lapor
□ Lapor Humas
Supervisi

Palangka Raya, Pukul: 15.00 WIB

Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa

( Depranata )
 DAFTAR PUSTAKA

Algasaff H & Mukti A. (2015). Anatomi dan Fisiologi paru. Edisi 4. Surabaya:
Airlangga University Press

Hanna.2013.Askep Edema Paru. Dalam

http://hannazaqia.blogspot.co.id/2013/06/askep-edema-paru.html. Di
unduh 15 Agustus 2016.

Hariyanto. A, (2013) Asuhan Kegawatdaruratan Acut Lung Oedem. Naskah

Publikasi. Pekanbaru: Stikes Payung Negeri

Huldani. (2014) Edem Paru Akut. Naskah Publikasi. Banjarmasin:Universitas

Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran. http://docplayer.info/ di
unduh pada tanggal 2 Juli 2019

Maria I. 2010. Penatalaksanaan Edem Paru pada Kasus VSD dan Sepsis
VAP.Anestesia & Critical Care.Vol 28 No.2 Mei 2010 p.52.

Murray, J. F. (2011). Pulmonary edema: pathophysiology and diagnosis. The

International Journal of Tuberculosis and Lung Disease : The Official
Journal of the International Union against Tuberculosis and Lung
Disease, 15(2), 155–60, i. https://doi.org/10.1164/rccm.201311-
2043OE

Rampengan.S.H, (2014) Edema Paru Kardiogenik Akut. Naskah Publikasi.

Manado: Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado.
https://ejournal.unsrat.ac.id/ di unduh pada tanggal 2 Juli 2019

Smeltzer, S. & Bare, B. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018. Standart Diagnosis Keperawatan

Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018. Standart Luaran Keperawatan Indones ia .
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standart Intervensi Keperawatan

Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.