No.

RM : _________________
Nama : _________________
Tgl. Lahir/ Umur : _________________

ASESMEN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

RUANG : KELAS : □ ICU □ VIP □ I □ II □ III □ ODC JENIS KELAMIN : □ L □ P

Hari / tanggal : Dokter Operator :
Ruang Operasi : Asisten :
Jenis anestesi : RA ( □ S □ E □ B ) Instrumen :
GA ( □ L □ I □ F □ T ) On Loop :
LA ( □ Infiltrasi □ Blok ) Dokter Anestesi :
: Penata Anestesi :
Dx. Pre Operasi
: Operasi selesai Pukul :
Dx. Pasca
:
Operasi
:
Operasi Mulai
Pukul

Diagnosa Pre Operasi : Diagnosa Post Operasi :

Tindakan Operasi : Jenis Anestesi :
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
DATA FOKUS JAM – PARAF – NAMA
SUBJEKTIF OBJEKTIF Pre Intra Post
□ Pasien / keluarga banyak bertanya ttng kegagalan dari
Tingkat Kesadaran
pasien
□ Pasien / keluarga banyak bertanya ttng prosedur operasi Composmentis

□ Pasien mengatakan takut kematian Apatis

□ Pasien mengatakan mual Somnolen

□ Pasien mengatakan sesak nafas Delirium

□ Pasien mengatakan dingin Sopor

□ Pasien mengatakan nyeri skala Coma

□ Perokok □ Narkotika □ Alkohol

OBJEKTIF

□ Gelang identitas □ TBC □ DM □ Pasien Meneringai

□ Informed content □ HIV □ Hepatitis B / C □ Suara bergetar

□ Hasil laboratorium □ Menggigil □ Akral Dingin Tanda – Tanda Vital

□ Hasil Foto □ Menangis TD : ......../.......mmHg

□ Persediaan darah □ Pucat □ Sianosis RR : ...........x /menit

□ Puasa □ Pasien Gemetar N : ............x / menit

Posisi Op..................... □ Pandangan kosong Suhu : ........ ° C

□ Sekresi lendir
□ Asma □ Tampak Tegang
meningkat
□Terpasang Netral □ Tidak ada reflek
Lebar luka : .......... cm
ESU batuk
□ Suara nafas
□ Menggunakan ESU Lokasi : .................
ngorok
□ Gerakan berlebihan Perdarahan : .......... cc Jenis luka JAM – PARAF – NAMA
 Op : ................
DAFTAR MASALAH RENCANA KEPERAWATAN Pre Intra Post

□ Resiko Cemas □ Kecemasan pasien berkurang

□ Resiko Jatuh □ Cidera jatuh tidak terjadi

□ Resiko Sumbatan jalan Nafas □ Sumbatan jalan nafas tidak terjadi

□ Resiko Aspirasi □ Aspirasi tidak terjadi

□ Resiko infeksi □ Resti Infeksi dapat diminimalisir

□ Resti gangguan keseimbangan
□ Resiko Perdarahan cairan teratasi

□ Resiko Cidera Combutio □ Resti Combutio teratasi

□ Nyeri Akut □ Nyeri akut teratasi

□ Resiko Defisit cairan □ Resti defisit cairan teratasi

□ Resiko Syok □ Resiko syok teratasi

□ Resiko Cidera Benda asing □ Resti barang tertinggal habis pakai

□ Hipotermi □ Hipotermi berkurang

TINDAKAN KEPERAWATAN JAM – PARAF – NAMA
□ Mengucapkan salam pada
pasien/keluarga □ Memonitor intake dan output
□ Memperkenalkan nama dan identitas
diri □ Memonitor cairan pemberian IV

□ Menjelaskan tentang prosedur operasi □ Memonitor TTV

□ Menjelaskan fasilitas operasi □ Memonitor Drainase

□ Memindahkan pasien secara aman □ Memindahkan pasien dengan aman

□ Memberikan dukungan pada pasien /
keluarga □ Menghitung jumlah perdarahan

□ Menganjurkan pasien untuk berdoa □ Sign in

□ Mendampingi dan memfiksasi pasien □ Sign out

□ Mengatur posisi pasien sesuai
kebutuhan □ Time Out
□ Memasang selimut hangat pada
pasien
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI JAM – PARAF – NAMA

□ Tingkatkan cidera resiko jatuh

□ Tingkatkan manajemen nyeri

HITUNGAN SELAMA OPERASI

Kejadian penting
Jenis Awal Tambahan Akhir Keterangan
selama Operasi
Gunting Jaringan
Gunting Benang
Pinset anatomi
Pinset Cirugis
Kochker
Valvuder
Pewawat Instrumen

(........................................................)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
 No. RM : _____________________
Nama : _____________________
Tgl. Lahir/ Umur : _____________________

Ruang : Tanggal : Waktu :

CHECK LIST KESIAPAN ANESTESI
Diagnosis : Tanggal tindakan :

Teknik Anestesi : Rencana tindakan :

Listrik
 Mesin anestesi terhubung dengan sumber listrik, indikator (+) menyala
 Layar pemantau terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
 Syringe pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
 Defibrilator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
Gas Media
 Selang O2 terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi
 Flow meter “O2” di mesin anestesi berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan
 Selang Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi
 Flow meter “air” di mesin anestesi berungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan
 Selang N2O terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi
 Flow meter “N2O” di mesin anestesi berungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan
Mesin Anestesi
 Power On
 Self calibration : DONE
 Tidak ada kebocoran sirkuit nafas
 Zat volatil terisi
 Absorber CO2 dalam kondisi baik
Manajemen Jalan Nafas
 Sungkup muka dalam ukuran yang benar
 Oropharyngeal Airway (Guedel) dalam ukuran yang benar
 Batang Laringoskop berisi baterai
 Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar
 Gagang dan bilah laringoskop berfungsi dengan baik
 ETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor
 Stilet (Introduser)
 Spuit untuk mengembangkan cuff
 Forceps Magil
Pemantauan
 EKG terhubung dengan layar pemantau, berfungsi dengan baik
 Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran yang sesuai
 NIBP terhubung dengan layar pemantau, ukuran manset sesuai
 Oximeter terhubung dengan layar pemantau, berfungsi dengan baik
 Kapnografi terhubung dengan layar pemantau, berfungsi dengan baik
 Pemantau suhu terhubung dengan layar pemantau, berfungsi dengan baik
Lain-lain
 Stetoskop tersedia
 Suction berfungsi dengan baik
 Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang benar
 Plaster fiksasi
 Lidocaine spray/ jelly
Obat-obat
 Efedrin
 Atropin
 Sedatif (midazolam/ propofol/ etomidat/ ketamin/ tiopental)
 Opiat/ opioid
 Pelumpuh otot
 Antibiotik
 Lain-lain : ........................................................................................................................
Pemeriksa (Penata Anestesi)

(...........................................)
Tanda tangan dan Nama lengkap
 No. RM : _____________________
Nama : _____________________
Tgl. Lahir/ Umur : _____________________

CATATAN OPERASI
DIAGNOSIS TINDAKAN OPERASI :
Pra Bedah :

Pasca Bedah :

Jenis Operasi : □ Khusus □ Besar □ Sedang □ Kecil

Urgensi operasi : □ Elektif □ Darurat □ One day care
Macam operasi : □ Bersih □ Kontaminasi □ Kotor/ infeksi
Jumlah :□1 □2 □3

Dokter Operator On Loop

Asisten Dokter Anestesi

Instrumen Penata Anestesi

Tanggal Operasi
Sign In Time Out Sign Out Selesai
Waktu Operasi

Catatan mengenai jalannya operasi, kesulitan-kesulitan yang dialami selama operasi berlangsung

Jumlah Perdarahan : .....................cc

....................... , ......... - .................. - 20.......
Jaringan : □ Ada □ Tidak

Jenis jaringan : Dokter Operator

Pemeriksaan PA : □ Ya □ Tidak

Komplikasi : ( ................................................. )
Tanda tangan dan nama lengkap
 No. RM : _____________________
Nama : _____________________
Tgl. Lahir/ Umur : _____________________

CATATAN OPERASI
Premedikasi : Jenis Anestesi
Sedasi : GA : □ ETT □ LMA □ FIMA □ TIVA
Induksi : Regional : □ Spinal □ Epidural □ CSE
Pelumpuh otot : Lokal : □ Infiltrasi □ Blok
Status Fisik ASA □ I □ II □ III □ IV □ E

Waktu

Sevo
Iso
Halo
Eth
N 2O
O2

230

210

190

170

150

130

110

90

70

50

30

10

Obat masuk

Cairan masuk
Keterangan :
Permulaan/ akhir anestesi :X In/ Ekstubasi :T Nadi :• Bayi lahir :↑
Permulaan/ akhir operasi :C Tekanan darah :V/Λ SpO2 :+ Apgar score : .........
CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
Kristaloid : ......................... cc Perdarahan : ......................... cc
Koloid : ......................... cc Urine : ......................... cc
Tranfusi : ......................... cc Lain-lain : ......................... cc
Jumlah : ......................... cc Jumlah : ......................... cc

No. RM : _____________________
Nama : _____________________
Tgl. Lahir/ Umur : _____________________

CATATAN RUANG PEMULIHAN

Jam masuk :
Jalan nafas : □ Bersih dan lapang □ Terpasang alat bantu
Pernafasan : □ Spontan □ Dibantu
Bila spontan : □ Adekuat bersuara □ Penyumbatan
Kesadaran : □ Sadar betul □ Membutuhkan bantuan alat
□ Belum sadar
□ Tidur dalam

Waktu

230

210

190

170

150

130

110

90

70

50

30

10

Catatan Pasca Sedasi/ Anestesi

Komplikasi :

Penatalaksanaan :

Instruksi Pasca Sedasi/ Anestesi Instruksi Khusus untuk teknik SAB/ Epidural
1. Infus : 1. Posisi pasien :

2. Antibiotik : 2. Awasi tekanan darah post operasi

3. Analgetik : Tiap ...... menit, selama ....... jam

4. Anti Muntah : Bila TD sistol : < ................ mmHg

5. Minum : Terapi :

6. Lain-lain : 3. Lain-lain :
 SKOR ALDRETE PASCA GENERAL ANESTESI SKOR BROMAGE PASCA REGIONAL ANESTESI
S Waktu S Waktu
Oksigenasi
TD Praanestesi : _____/_____mmHg
k
Kriteria
k
o o
r r
SpO2 >92% dengan udara ruangan 2 Gerakan penuh tungkai 0
Tidak mampu mengekstensikan
Spo2 >90% dengan tambahan oksigen 1 1
tungkai
Spo2 <92% dengan tambahan oksigen 0 Tidak mampu mengfleksikan tungkai 2
Tidak mampu mengfleksikan
Menggerakkan 4 ekstremitas 2 3
Aktifitas pergelangan kaki
Menggerakkan 2 ekstremitas
Pernafasan 1 TOTAL
Tidak ada gerakan 1 Pasien bisa dipindahkan jika skor ≤ 3
Nafas dalam dan batuk bebas 2
Dipsneu atau limitasi bernafas 1 Jam keluar :
Sirkulasi
Apnea atau tidak bernafas 0
Tanda vital : TD _______ N ____ R
TD ±20 mmhg dari normal 2
_____ SpO2 _____
TD ±20-50 mmhg dari normal 1
Kesadaran Nilai Skor Aldrete :
TD ±50 mmhg dari normal 0
Sadar penuh 2 Nilai Skor Bromage :

Sadar jika dipanggil 1 Dipindahkan ke : □ Ruang Rawat □ ICU/ IMC

Tidak ada respon 0
□ Pulang
TOTAL
Keterangan : Kriteria pindah dari PACU jika nilai 9 atau 10

STEWARD SCORING SYSTEM

S Waktu
k Penata Anestesi
Kriteria
o
r
Aktifitas
Menggerakkan 4 ekstremitas 2
Menggerakkan 2 ekstremitas 1 (..................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tidak ada gerakan 1
Pernafasan
Nafas dalam, batuk dan tangis kuat 2
Dipsneu atau limitasi bernafas 1
Dokter Anestesi
Kesadaran
Apnea atau tidak bernafas 0
Sadar penuh dan menangis 2
Reaksi terhadap rangsang 1
(..................................................)
Tidak ada respon 0 Tanda tangan dan nama lengkap
Keterangan : Kriteria pindah dari PACU jika nilai 5 atau 6
 CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI
THE SIGN IN ( Pukul………………….. ) THE TIME OUT (Pukul………………..) THE SIGN OUT (Pukul………………….)
Sudah Belum Sudah Belum Suda Belum
h
1 Pasien telah dikonfirmasi 1 Konfirmasi seluruh anggota tim □ 1 Perawat melakukan konfirmasi

- Identifikasi dari gelang pasien □ □ 2 Dokter bedah dan anestesi serta □ □ - Prosedur tindakan □ □
perawat melakukan konfirmasi
- Lokasi operasi □ □ - Nama Pasien □ □ - Instrumen bedah □ □
- Prosedur □ □ - Prosedur □ □ - Specimen telah diberi label □ □
- Surat ijin operasi □ □ - Lokasi insisi □ □ - Masalah dengan peralatan □ □
2 Lokasi operasi telah diberi tanda □ □ 3 Apakah antibiotic sudah diberikan □ □ Operator, dokter anestesi dan □ □
60 menit sebelumnya? perawat melakukan review masalah
utama apa yang harus diperhatikan
3 Mesin dan obat-obat anestesi telah □ □ Nama antibiotic Hal yang perlu diperhatikan :
dicek lengkap
4 Pulse Oxymeter sudah terpasang □ □ Dosis antibiotic
dan berfungsi
Ya Tidak 4 Antisipasi kejadian kritis

5 Apakah pasien mempunyai riwayat □ □ Lamanya operasi □ □

alergi
6 Kesulitan bernafas resiko aspirasi □ □ Antisipasi kehilangan darah □ □

Dan menggunakan peralatan □ □ Jika diperlukan pasang CVC □ □

bantuan
7 Resiko kehilangan darah > 500 ml □ □ 5 Apakah rongten / CT scan dan MRI □ □
(7ml/kgBB) pada anak telah ditayangkan
8 Dua akses intravensi akses sentral □ □
dan Rencana terapi cairan
Tanggal tindakan :…………….
(…………………………….) (…………………………….) (……………………………….) (………………………………. (……………………………….) (……………………………….)
)
Penata Anestesi Dokter Anestesi Penata Anestesi Dokter Anestesi Penata Anestesi Dokter Anestesi
 No. RM : _____________________
Nama : _____________________
Tgl. Lahir/ Umur : _____________________

SERAH TERIMA PASIEN PASCA OPERASI

Diagnosa medis :
Tindakan operasi :
Jenis anestesi
RA ( □ S □ E □ B )
: GA ( □ L □ I □ F □ T )
LA ( □ Infiltrasi □ Blok )
Dokter anestesi :

Dokter operator :
Kondisi pasien terakhir (saat dipindahkan) (Tanggal………………………….Pukul……..……..)
a. Tanda Vital
T :………………….mmHg N :…………….x/mnt
R :……………….....x/mnt t :……………..C
b. Reaksi mual dan muntah : □ Ya □ Tidak
c. Respon nyeri : □ Ya □ Tidak
Dengan skala wajah : Beri centang wajah 
ALAT BANTU YANG TERPASANG
Drain : □ Ya □ Tidak NGT : □ Ya □ Tidak
DC : □ Ya □ Tidak IRIGASI : □ Ya □ Tidak
d. □ GENERAL ANESTESI DENGAN NILAI ALDRETE SCORE :…………………………………………………
e. □ GENERAL ANESTESI DENGAN NILAI STEWARD SCORE :………………………………………………..
f. □ REGIONAL ANESTESI DENGAN NILAI BROMAGE SCORE :………………………………………………
Program terapi yang telah diberikan :
a. Cairan infus : 1……………………………………Jumlah…………………………..cc Jam……………………….
2……………………………………Jumlah…………………………..cc Jam……………………….
b. Tranfusi : 1……………………………………Jumlah…………………………Kalf Jam……………………….
2……………………………………Jumlah…………………………Kalf Jam……………………….
c. Antibiotik :……………………………………………………………………………….Jam……………………..
d. Analgesik :…………………………………………………………………………..........Jam……………………..
e. Obat obat lain :……………………………………………………………………………………………………………
Advise di ruangan………………………………………………………………………………………………………………
Barang dan material yang diserahkan
a. Status / RM Pasien : □ Ya □ Tidak
b. Foto Rongten : □ Ya □ Tidak
c. USG : □ Ya □ Tidak
d. Lain lain :…………………………………………………………………………………………………
Pengelolaan Spesimen
a. Jenis Jaringan :……………………………………………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan PA : □ Ya □ Tidak
c. Pemeriksaan kultur : □ Ya □ Tidak
d. Jaringan dibawakan : □ Ya □ Tidak
Serah terima dilakukan di ruang pulih (RR) pada tanggal :………………………………..Pukul :………………………….
Keluarga Pasien Penata Anestesi Perawat Ruangan
 (……………………………………….) (………………………………………..) (………………………………………)

No. RM : _____________________
Nama : _____________________
Tgl. Lahir/ Umur : _____________________

Ruang : Tanggal : Jam :

LEMBAR KONSUL ANESTESI

Kepada Yth. Prof/ DR/ Dr : ...............................................................................

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif

Dengan Hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) Lingkari yang sesuai
1. Konsultasi/ tindakan masalah medik saat ini
2. Rekomendasi tindakan Anestesi
Atas pasien ini yang kami rawat dengan diagnosa medis ......................................................................
Keterangan klinik yangpenting saat ini

Hasil pemeriksaan laboratorium/ Rontgen

Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya

Hormat saya

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
JAWABAN KONSULTASI
Tanggal : Jam :

Dengan Hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini

Status ASA fisik 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | E Rencana anestesi GA | RA | LA (*) dengan ................................

(*) Lingkari yang sesuai

Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya

Hormat saya

(....................................................)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap