B.

Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

FORMAT PENGKAJIAN IGD, HD EMERGENCY DEPARTEMENT UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
Nama : KELUHAN UTAMA PAIN : 󠄁□Ya 󠄀□No TRIAGE Alloanamnesa 󠄀□
Umur : QUALITY □Tumpul □ □ □ □ Autoanamnesa 󠄀□
Tgl Pengkajian : □Tajam 󠄀□Terbakar
Jam : REGION :……………..
Dx Medis : SKALA (0-10) :…
TIME : 󠄀□Continuous
□Intermittent
INNITIAL ASSESMENT (PRIMARY SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara: □Spontan jelas Sesak : □ Ya □ No Nadi : □ Teraba □ Tak Respon :□ A □V □P □U Hipotermia □ Ya □No
□Vokalisasi tidak jelas Cuping Hidung □ Ya □ Teraba Kesadaran Deformitas □ Ya □No
Batuk : □Efektif □Tidak No Irama : □ Reguler □ □CM □Somnolen □ Hematoma □ Ya □No
Efektif □Suction Pursed Lip : □ Ya □ No Irreguler Delirium □ Sopor □ Penetrasi □ Ya □ No
Obstruksi : □Lidah Pola Nafas :□ Teratur □ Denyut :□ Kuat □ Lemah Soporus koma □ Koma Laserasi □ Ya □No
□Cairan/Muntahan/Darah Tidak Akral :□ Hangat □ Dingin Pupil : □ Isokor □ Contusio □ Ya □No
□ Benda Asing □ Lain2 Irama : □ Normal □ Warna kulit :□ Normal □ Anisokor Abrasi □ Ya □No
Suara Nafas : □Snoring Cepat □ Dalam Pucat □ Jaundice □ Reflek Cahaya : .... │..... Edema □ Ya □No
□Stridor □Gurgling Retraksi dada : □ Ya □ No Sianosis GCS : Nyeri □ Ya □No
Artifisial Airway : □OPA Sianosis :□ Ya □ No Edema : □ < 1 cm □ > 1 E..........V..........M........ Suhu : C
□ETT □Lain2 Bunyi Nafas tambahan :□
 Ya□ No cm
Penggunaan otot bantu CRT : □ < 3 dtk □ > 3
DS : …………………… Nafas □ Ya □ No dtk DS : ………………….. Ds : ………………

DS : ……………. DS : …………………
RR : ………….x/m HR : ……………….x/m
TD : ……………mmHg
Dx Dx Dx Dx Dx

SECONDARY SURVEY
SIGN SYMPTOM ALERGY & PAST ILLNESS LAST MEAL EVENT
MEDICATION
HEAD TO TOE
KEPALA LEHER PULMO COR GI&GU GENETALIA,
I: I: I: I: EKSTREMITAS,
P: P: P: A: KULIT
P: P: P:
A: A: P:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG
TERAPI
 FORMAT PENGKAJIAN ICU, ICVCU
EMERGENCY DEPARTEMENT UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

Nama : KELUHAN UTAMA PAIN : 󠄁□Ya 󠄀□No TRIAGE Alloanamnesa 󠄀□

Umur : QUALITY □Tumpul □ □ □ □ Autoanamnesa 󠄀□
Tgl Pengkajian : □Tajam 󠄀□Terbakar
Jam : REGION :……………..
Dx Medis : SKALA (0-10) :…
TIME : 󠄀□Continuous
□Intermittent
INNITIAL ASSESMENT (PRIMARY SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara: □Spontan jelas Sesak : □ Ya □ No Nadi : □ Teraba □ Tak Respon :□ A □V □P □U Hipotermia □ Ya □No
□Vokalisasi tidak jelas Cuping Hidung □ Ya □ Teraba Kesadaran Deformitas □ Ya □No
Batuk : □Efektif □Tidak No Irama : □ Reguler □ □CM □Somnolen □ Hematoma □ Ya □No
Efektif □Suction Pursed Lip : □ Ya □ No Irreguler Delirium □ Sopor □ Penetrasi □ Ya □ No
Obstruksi : □Lidah Pola Nafas :□ Teratur □ Denyut :□ Kuat □ Lemah Soporus koma □ Koma Laserasi □ Ya □No
□Cairan/Muntahan/Darah Tidak Akral :□ Hangat □ Dingin Pupil : □ Isokor □ Contusio □ Ya □No
□ Benda Asing □ Lain2 Irama : □ Normal □ Warna kulit :□ Normal □ Anisokor Abrasi □ Ya □No
Suara Nafas : □Snoring Cepat □ Dalam Pucat □ Jaundice □ Reflek Cahaya : .... │..... Edema □ Ya □No
□Stridor □Gurgling Retraksi dada : □ Ya □ No Sianosis GCS : Nyeri □ Ya □No
Artifisial Airway : □OPA Edema : □ < 1 cm □ > 1
□ETT □Lain2 Sianosis :□ Ya □ No cm E..........V..........M........ Suhu : C
Bunyi Nafas tambahan :□ CRT : □ < 3 dtk □ > 3
Ya□ No dtk
DS : …………………… Penggunaan otot bantu DS : ………………….. Ds : ………………

Nafas □ Ya □ No
DS : …………………

DS : …………….
RR : ………….x/m HR : ……………….x/m
TD : ……………mmHg
Dx Dx Dx Dx Dx

PEMERKSAAN SISTEM TUBUH

BRAIN BLOOD BREATH BOWEL BONE BLADER
I: I: I: I:
P: P: P: A:
P: P: P:
A: A: P:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG LAINNYA
TERAPI