LAMPIRAN 1 – FORM ASKEP GAWAT DARURAT

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

Nama Mahasiswa: ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal/jam masuk IGD:
GAWAT DARURAT PADA Auto anamnesa: 
NPM: ………………. Allo Anamnesa:  ..............................
DENGAN GANGGUAN SISTEM:
……………….;…………………
DI IGD RS…………………….

TRIAGE P1 P2 P3 P4
KLIEN

Nama (initial) :

Tempat/tgl lahir :

No. Rekam Medik

Jenis Kelamin :

Status perkawinan :

Agama/suku :

Warga Negara :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat rumah :

PENGANTAR
Nama :

Alamat :

Hubungan dengan :
klien:

Tanggal pengkajian: Waktu :

Keluhan saat MRS /mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :
Riwayat Alergi : ( ) tidak ( ) ya
jenisalergi :
( )Obat, jelaskan__________________
( )Makanan, jelaskan ____________
( ) lain- lain, Jelaskan____________

Riwayat Penyakit / Pengobatan :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
 AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY dan EXSPOSURE

□ Bebas Pergerakan dada Nadi :  Teraba  Tidak teraba Respon :

□ Gurgling  Simetris Nadi : □Kuat □Lemah □Alert □Verbal □Pain □Unrespons
□ Snoring  Asimetris CRT : □ <2 dtk □ >2dtk
□ Stridor Irama Napas Warna kulit : □ Normal □Pucat □ Kuning
□ Wheezing  Cepat Perdarahan : □ Tidak ada □ Terkontrol Kesadaran :  CM  Delirium 
□ Ronchi □ Tidak terkontrol Somnolen  ... ... ...
 Dangkal
□ Terintubasi Turgor kulit : □ Baik □Buruk
 Normal
GCS :
Pola Napas SpO2 : ……….
 Teratur  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
 Tidak Teratur Pupil :
Retraksi otot dada □ Isokor □Anisokor □Pin Pont □Medriasis
 Ada  N/A
Reflek Cahaya  Ada  Tidak Ada:
Sesak Nafas
 Ada
 N/A EXSPOSURE :
RR : ..... x/mnt
PRIMARY SURVEY

Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio:  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak
 SECONDARY SURVEY
TD : mmHg MAP : N: x/menit R: x/menit Temp : oC
Behavior Pain Scale
Quick SOFA
Keterangan Skor Nilai
GCS < 15 1
GCS 15 0
Respiratory rate > 22 kali/mnt 1
Respiratory rate ≤ 22 kali/mnt 0
Tekanan Darah sistol < 100 mmHg 1
Tekanan Darah sistol > 100 mmHg 0
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
Total Skor
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
□ <2 □ ≥2

Nyeri : □ Tidak □ Ya, Skala :

Lokasi nyeri :
Frekuensi Nyeri : □ Jarang □Hilang timbul □Terus-menerus
Lama Nyeri : tidak terkaji
Menjalar : □Tidak □Ya, ke : _______________________________
Kualitas Nyeri : □ Tumpul □ Tajam □Panas/terbakar
□ Lain-lain _____________________________
Faktor pemicu/yang memperberat :

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

- Obstruksi jalan nafas: □Tidak □Ya

- Sesak nafas : □Tidak □Ya
DAN OKSIGENASI

- Pemakaian alat bantu nafas: □Tidak □Ya: NRM

RESPIRASI

- Oksigen: … lpm
SISTEM

- Batuk: □Tidak □Ya Sputum: □Tidak □Ya, warna_____________

- Bunyi Nafas: □ Normal □Abnormal =
- Thoraks: □Simetris □ Asimetris Krepitasi: □Tidak □Ya, area_______________
- Chest tube thoraks: □Tidak □Ya, jumlah :
Jenis cairan:
Warna:
- Nadi: … x/mnt
KARDIOVASLULER

- Konjungtiva : □Anemis □Pink □Hiperemis Perdarahan: □Tidak □Ya

- Riwayat pemakaian alat: □ Tidak □Ya: ………………….
- Kulit: □ Pucat □ Sianosis □ Tidak ada masalah
SISTEM

- Temperatur: □ Hangat □ Dingin □ Diaporesis

- Bunyi jantug: □ Normal □ Abnormal (Murmur/Galop/_________)*
- Ekstremitas (CRT): □ <2 dtk >2dtk
- Akral: □ Hangat □ Dingin
- Edema: □Tidak □Ya, area:

- Makan: □ Oral □ Enteral (NGT) □Parenteral Frekuensi:__________________porsi/hari NGT

- Mual : □ Tidak □ Ya Muntah: □Tidak □Ya, warna:______________
- BAB: □ Diare □Normal □Konstipasi, hari__________ Warna:_________
GASTROINTESTINAL

- Sklera: □ Putih □Ikterik

- Mulut & Faring:
Mukosa □ Lembab □ Tidak Lesi: □ Tidak □ Ya Nodul: □ Tidak □ Ya
SISTEM

Warna mukosa □ Pink □ Pucat

Lidah □ Bersih □ Kotor Warna______________ Lesi: □ Tidak □ Ya Nodul: □ Tidak □ Ya
- Refleks menelan: Sulit diKaji
- Refleks mengunyah: Sulit dikaji
- Abdomen: Bentuk □ Cembung □ Datar □ Cekung, Nyeri: □Tidak □Ya, area____________, Bising usus: x/mnt
- Massa abdomen □Tidak □Ya, area_______________
- Stoma: □Tidak □Ya
- Drain: □Tidak □Ya, area NGT dekompresi , Jumlah cairan: cc, Warna
 - Fraktur: □Tidak □ Ya, area____________ □Open □ Close □ Amputasi
MUSKULOSKELETAL
- Mobilitas: □Mandiri □Dibantu
- Kekuatan nadi: □Tidak ada (0) □ Lemah (1) □Kuat (2/3) □ Sangat kuat (4)
- Kekuatan otot:
SISTEM

- Refleks: Bisep □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________

Trisep □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Brakioradialis □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Patella □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Achiles □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Babinski □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
- Kesulitan bicara : □Tidak □ Ya, area____________
- Kelemahan alat gerak: □Tidak □ Ya, area____________
SISTEM
NEURO

- Terpasang EVD : □ Tidak □Ya, area__________, Jumlah cairan:__________cc, Warna_____________

LOGI

- Ukuran pupil : mm (□ Isokor, □ anisokor)

- Perubahan pola BAK: □Tidak □ Ya (tidak puas, nyeri rasa terbakar, penurunan pancaran urin)
GENITAL

- Frekuensi BAK : _______x/hari,

SISTEM
URO-

- Terpasang alat bantu : □ Tidak □Ya (Dower Kateter, kondom kateter) jumlah cc , warna urin……….
- Stoma : □Tidak □Ya (urosromy/nefrostomy/Cystostomy)*

- Warna kuit : □ Pucat □ Sianosis □ Tidak ada masalah

INTEGUMENT

- Luka : □Tidak □ Ya, area____________, Ukuran_____________cm, Warna_____________

SISTEM

- Benjolan : □Tidak □ Ya, area____________, Ukuran_____________cm,

- Suhu : □ Hangat □ Dingin _________

- Aktivitas sehari-hari : □ Mandiri □Dibantu

- Penampilan : □Bersih □ Kotor
- Rambut : □Bersih □ Kotor, Warna_____________
HYGIENE

- Mandi : kali/hari
- Keramas : kali/hari
- Sikat gigi : kali/hari

KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : □tidak ada ( )ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ……………………

Mengalami kekerasan fisik : ( ) tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah

Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ……………………………………………………

Gangguan tidur :  tidak ada ada

Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  tidak ada ada

SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan  Single Menikah  Bercerai  Janda/duda

Anak  Tidak ada  Ada, jumlah anak: orang

Pendidikan terakhir  SD  SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya

Warganegara  WNI  WNA,

Pekerjaan  PNS  Swasta  TNI/Polri √Tidak bekerja

Pembiayaan kesehatan  Biaya sendiri  asuransi  Perusahaan

BPJS

Tinggal bersama Suami/istri  Anak  Orangtua  Sendiri  Lainnya

Kebiasaan  Merokok  Alkohol  Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………

Agama  Hindu  Islam  Budha  Kristen  Katolik  Kong Hu cu  Lain-lain

  Ya Tidak, Jelaskan

Perlu Rohanian

PEMERIKSAAN PENUNJANG ;

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb 12.3-15.3 g/dl
Hematokrit 36-45 %
Eritrosit 4.2-5.5juta/uL
Leukosit 4.5-11.0 10x3/uL
Trombosit 150-450 ribu/uL
Index Eritrosit
MCV 80-96 fl
MCH 27.5-33.2 pg
MCHC 33.4-35.5 %
Hitung Jenis leukosit
Basofil 0-1%
Eosinofil 0-4%
Neutrofil batang 3-5%
Neutrofil segmen 40-70%
Limfosit 22-44%
Glukosa sewaktu <140mg/dl
Ureum 15.0-39mg/dl
Kreatinin 0.6-1.0mg/dl
Natrium (Na) 135-145
Kalium (K) 3.5-5.1mEq/L

Medikasi
Nama Obat Dosis Indikasi

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan
 1. Diagonsa 1:
2. Diagnosa 2:
3. Diagnosa 3:
Dstnya

NURSING CARE PLAN (RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN)

Hari/
Tujuan Dan
Tangga Dx. Keperawatan Rencana Tindakan Paraf
Kriteria hasil
l
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl. Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

 EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TGL NO. DIAGNOSA EVALUASI PARAF

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

 INFORMASI KETERANGAN
MRS Di Ruang :
Foto rontgen: □Laboratorium:……lembar □EKG…….lembar
□Obat-obatan :
Dipulangkan □KIE □Obat pulang □Foto rontgen □Laboratorium □Kontrol Poliklinik
Pulang paksa □KIE □Tanda tangan pernyataan pulang paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. WIT
Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WIT □Lapor Satpam □Lapor MOD
□Lapor Supervisi □Lapor Humas

Nama dan Tanda tangan Clinical Instructur Nama dan tanda tangan Mahasiswa

( --------------------------------------------------- )