RM :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ASESMENNama
TRIASE
:
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin □laki-laki
Assesment keperawatan Gawat darurat □perempuan
Tanggal : Pukul :
Anamnesa Cirkulation
Airway Breathing Disability
□ bebas □ spontan □ Nadi : kuat/ □ Gcs : E…V…M….
□ gurgling □ takipneu lemah/tidak □ Respon:
□ stridor □ dipsneu teraba. aller/pain/verbal
□ whizzing □ apneu □ CRT :….>dtk…..<dtk /unrespon
Survey □ ronhi □ Pendarahan: □ Pupil:
Primer terkontrol/ isokor/unisokor/midriasis
terkontrol □ Reflek cahaya :
□ Kulit:
normal/sianosis/ik
terik/….
Riwayat penyakit
□ ya :………
□ Tidak
Alergi Obat
□ Ya :……..
□ Tidak:
Tindakan trauma
Tindakan kolaborasi Tindakan penunjang Tindakan THT dan Mata
bedah
□ O2: □ Cek lab □ Cervical colar □ Irigasi telinga
□ Nebulizer □ Rontgen □ Gips □ Irigasi mata
□ Pasnag infus □ Ekg □ Pasang spalk □ Ambil korpal di telinga
□ Injeksi □ dll □ Perawatan hidung
□ NGT/OGT luka /luka bakar □ Pasang tampon
□ Pemaangan katater □ Jahit luka
□ Debridement □ Ganti perban
PENGKAJIAN MEDIS
S:
O:
A:
P:
Dokter Perawat
( Tanda tangan & nama jelas ) ( Tanda tangan & nama jelas )