Nama Pasien :

No. RM :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILANS
INFEKSI DAERAH OPERASI (Mohon tempelkan label pasien jika ada)

Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn) Lama Operasi Operasi Karena Trauma Prosedur Operasi Multiprosedur dengan insisi yang sama
□□/□□/□□□□ Isi jam/Mnt □ Ya □ Tidak □ LSCS □ Ya □ Tidak
□□/□□ □ Appendictomy
Tanggal Operasi (Isi tgl/bln/thn) Jenis Operasi Ruang Operasi □ Abdominal Hysterectomy ASA Score
□□/□□/□□□□ □Elektif □Darurat □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ ORIF □1 □2 □ 3□ 4□5
□ Explorasi CBD
Berat Badan Kualifikasi Dokter Bedah
□ Spesialis □ Associate Specialist □ CABG / Thoracic Surgery Klasifikasi Luka
□ Bersih □ Terkontaminasi
□□□ kg
□ Konsultan □ ……………...………. □ …………………………… □ Bersih Terkontaminasi □ Kotor
Suhu Pasien Albumin Gula Darah Steroid Jangka Panjang Penyakit Infeksi Lain
□ Infeksi kulit □ Infeksi mulut/gigi
□ ≥ 38°C □ < 38°C ................. g/dl □ > 200 □ ≤ 200 □ Ya □ Tidak □ Infeksi mata □ Infeksi THT
Merokok Penyakit Saat Ini Radioterapi Sebelumnya □ Infeksi paru □ Infeksi GI tract
□ Ya □ Tidak □ □ GGK □ Sepsis □ Ya □ Tidak □ .......................
PRE OPS

DM
□ Hipertensi □ NA □ .......................
Screening MRSA Pencukuran Waktu pencukuran Mandi Sebelum Operasi Profilaksis (disarankan <60 mnt sblm op)

□ Ya □ Tidak □ Clipper Pukul : □□/□□ □ Chlorhexidine bodywash □ Ya, Nama Obat : .............................
Hasil : (+) / (-) □ Silet Mechanical Bowel/ Klisma □ Sabun Lain □ NA Dosis : ........... Diberikan Jam : ..........
□ N/A □ Ya □ Tidak □ Tidak
ASA Scoring : Catatan :
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi. 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan (Rawat Inap)
2. Pasien ada gangguan sistemik ringan. 2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OT
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan aktivitas. 3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan (Rawat Inap). Jika px kontrol ke Rawat Jalan, diisi oleh
4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan mengancam jiwa. perawat Rawat Jalan.
5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tidak dilakukan tindakan dapat meninggal dalam 24 jam. 4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada ICLN (Infection Control Link Nurse) di masing-
masing unit.

012/FRM/C-PPI/VII/22_Rev.00 Hal. 1/2

 Sirkulasi Udara OT Air Count OT Kelembaban Ruang OT Antibiotik Tambahan Post Op Disinfeksi Kulit
………… x / jam .......................... .......................... □ Ya, Nama Obat : ...................
DURANTE OPS

Tekanan Udara Jamur AC Drain Dosis : ........... Pukul : .......... □ Chlorhexidine □ Alkohol 70%
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □Ya, Jenis .................. □NA □ Tidak
□ Providine Iodine □ .................................
Implant Indikator Instrumen/Alat Steril
Suhu Ruang
□Ya, Jenis : ........................... □ NA Jumlah Staf □ Internal □
Tidak ada
……......... ° C
Sterilisasi CSSD : □ Ya □ Tidak
………………. Orang
□ External
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala, "0" jika tdk ditemukan gejala/tdk dilakukan tindakan Keterangan
Post Op hari ke-
(Isi info penting / Beri tanda √ )
Rawat Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan/membuka drain Drain : □ Tertutup □ Terbuka
Aff drain Aff Oleh : □ Perawat □ Dokter
Angkat Jahitan
Antibiotik
Keluar RS
Kontrol Poliklinik
POST

Identifikasi ILO
OPS

Nyeri pada luka operasi

Demam (≥ 38°C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Superfisial □ Organ/Rongga □ Sal Gastrointestinal □
Intra-Abdominal □ Sendi / Bursa □ Vaginal Cuff
□ Dalam (Fascia/Otot) □ Sal.genital perempuan □
Endokardium □ Peri/miokardium □ …………………..
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi:
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus 3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali ovarium dan nyata
terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan dimana insisi yang akut < 6 jam - inflamasi
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius kasus luka operasi ini
non purulen.
ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup. 4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak infeksi atau perforasi
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, viseral.
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring. Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝐼𝐷𝑂
𝑭𝒐𝒓𝒎𝒖𝒍𝒂 𝑺𝑺𝑰 = 𝑥 100
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑘𝑎 𝑖𝑛𝑠𝑖𝑠𝑖

012/FRM/C-PPI/VII/22_Rev.00 Hal. 2/2