RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com

Nama : RM. 27b

CATATAN
No RM :
ANESTESI / SEDASI
Tanggal Lahir :

Ruang :

Tempelkan stiker bila ada

Dokter Anestesi Dokter Bedah
Perawat Tindakan Operasi
PRA INDUKSI
Kesadaran TD mmHg Suhu o
C
GCS E …… M …….V……. Nadi x/menit Hb g/dL
ASA □ I □ II □ III □ IV □ V □ E SpO2 % GDS g/dL
Status Gizi BB Kg HbsAg
INDUKSI
Premidikasi □ Ondansentron ..…. mg □ Midazolam ……. mg □ ………………………….. □ IV
Mulai Anestesi Jam WIB Selesai Anestesi Jam WIB
Jenis Anestesi □ General □ Regional □ Blok perifer □ Sedasi
□ ET/NT No ..... □ Spinal □ Blok Sectio Caesarea □ Sedang
□ LMA No …. □ Epidural □ InfiltrasiBayi lahir □ Dalam
Jam :
Tehnik Anestesi WIB
□ TIVA □ Caudal □ ………………. □ ……………….
Jenis Kelamin : L/P
□ ………………….. □ ……………… PB : …. cm PB : ……… gr
APGAR Skor :

Obat
□ Propofol : mg
□ …………… : mg

Permulaan atau akhir Anestesi : X In atau Extubasi : T Heart Rate : ●

Permulaan atau akhir Operasi : O Tekanan Darah : ^
v
Respirasi : +

Total Cairan Masuk Cairan Keluar

Anestesi v/m%
ml
Kristaloid ml Urine ml Semarang, …….…… 20……
Sevoflurance
Isoflurance Koloid ml Darah ml Dokter Anestesi
Enflurance ml ml
Transfusi
Flow ltr/mnt Lainnya
O2 Total ml Total ml …………..………………………
N2O Tanda tangan dan nama terang