Nama : L / P Tanggal :

Tanggal lahir : Usia : RM. 33.1 / VII / 2022

Asal ruangan : BB : kg TB : cmBMI : Kamar : Elektif / Cito
Jl. Jend. Sudirman No. 3 Sukabumi Diagnosis praoperasi :
Tlp.(0266)222663, Fax (0266)213433 Diagnosis pascaoperasi :
Tindakan :
STATUS ANESTESI Operator : Dokter Anestesi :
Asisten : Perawat Anestesi :
Penilaian Pra Induksi
Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya:
Alergi dan penyakit penyerta :

Pengobatan saat ini :

Kesadaran : TD : N: R: dg udara bebas / O₂ L/mnt via SpO₂ : S:
Support : CVP : Diuresis :
Pemeriksaan penunjang :

ASA 1 2 3 4 5 E □ tidak berubah □ berubah, catatan :

Puasa mulai pukul : tanggal :
Premedikasi : rute : oral / im / iv pukul :
□ TIME Masuk OK : Insisi : Akhir operasi :
Waktu
OUT Mulai anestesi : Akhir anestesi : Total :
Teknik Anestesi : □ Anestesi umum □ Anestesi regional □ Monitored Anesthesia Care (MAC)
Monitor Jalur Intravena dan Monitor Invasif Peralatan Lainnya
□ NIBP □ ETCO₂ Jalur Ukuran Sisi Letak □ Penghangat cairan
□ EKG □ Prekordial □ IV #1 G Kiri / Kanan □ Penghangat darah
□ SaO₂ □ BIS □ IV #2 G Kiri / Kanan □ Pompa infus
□Temp □ NMT □ IV #3 G Kiri / Kanan □ Pompa syringe
□ IBP □ □ CVC G Kiri / Kanan □ Selimut udara
□ CVP □ □ IBP G Kiri / Kanan □ Selimut cairan
□ Swan Ganz □ Swan Ganz G Kiri / Kanan □ Kateter foley no:
Posisi Pasien selama Operasi Lengan □ NGT no:
□ Supine □ Semi-fowler □ Sudut < 90° □
□ Lithotomi □ Duduk □ Bantalan aksilar □
□ Prone □ Lateral dekubitus kiri Mata Badan
□ Jack-knife □ Lateral dekubitus kanan □ Penutup mata □ Bantalan dada
□ Trendelenberg □ □ Lubrikasi □ Bantalan panggul
□ Reverse trendelenberg □ □ Bantalan tambahan □ Bantalan tungkai
Penatalaksanaan Jalan Nafas
Induksi Pipa Metode Konfirmasi
□ Sungkup □ Tipe : □ Laringoskopi direk □ ETCO₂
□ Intravena □ Ukuran : □ Teknik blind □ Suara nafas vesikular bilateral
□ Preoksigenisasi □ Rute : □ Fiberoptik □ Pipa sudah diplester
□ Rapid Sequence Induction □ Kedalaman : □ Tube-changer stylet Komentar
□ Penekanan krikoid □ Cuffed : ya / tidak □ Mandrin kawat
Jalan nafas □ Pengulangan : □ Fast-track LMA
□ Oral □ LMA Ukuran: □ Teknik awake
□ Nasal □ ETT □ Sudah terintubasi
Anestesi Regional
Teknik : □ Spinal □ Saddle block □ Epidural □ Kaudal □ Intravena □ Blok perifer :
Lokasi tusukan : analgesia setinggi segmen :
Anestesi lokal : konsentrasi : jumlah :
Obat tambahan : dosis : Vasokonstriktor : □ adrenalin □ noradrenalin konsentrasi :
Waktu mulai Suntikan : pukul Analgesia : pukul lamanya : jam menit
 Operasi : pukul lamanya : jam menit
Tindakan anestesi tambahan :
JAM
SIMBOL 180
Anestesi Operasi
x® Mulai o® Mulai 160
¬x Akhir ¬o Akhir
Tekanan darah 140
∨ NIBP Sistolik
∧ NIBP Diastolik 120
T IBP Sistolik

^ IBP Diastolik 100

Nadi ·
Torniket 80
T ­Mulai ^ ¯ Akhir
Respirasi 60
O Spontan
@ Assisted
. 40
© Controlled
Rate X/m TV mL 20
PIP cmH₂O
PEEP cmH₂O 0

Obat-obatan Nilai TOTAL

O₂ L/m
Air / N₂O L/m
Volatil : %
Intravena :

Infus / transfusi
mL mL
mL mL
mL mL
mL mL
mL mL
mL mL
Blood Loss mL mL
Urine Output mL mL
CVP
FiO₂
SaO₂
ETCO₂
EKG
Temperatur
Posisi

Catatan :
 STATUS RUANG PEMULIHAN
Masuk tanggal pukul
Kesadaran Kardiovaskular R X/m SaO₂ % O₂ Suhu
□ Alert NIBP mmHg □ Inotropik □ Nasal pronge □ Kanul binasal °C
□ Verbal IBP mmHg dosis □ Mayo □ Simple Mask
□ Pain N/HR X/m □ Vasopresor □ ETT □ NRFM CVP
□ Unresponsive □ Aritmia: dosis □ Trakeostomi □ T-piece L/m cmH₂O
JAM
SIMBOL 180 ###
PACU
u Masuk 160
t Keluar
Kesadaran 140
A Alert
V Verbal 120
P Pain
U Unresponsive 100
Tekanan darah
∨ NIBP Sistolik 80
∧ NIBP Diastolik
T IBP Sistolik 60
^ IBP Diastolik

Nadi · 40
Respirasi O
SaO₂ X 20
Temperatur q
CVP p 0

Visual Analog Scale (VAS) TOTAL

Kejadian / Penyulit

Tindakan yang dilakukan

Obat-obatan Nilai
O₂ L/m

Infus / tranfusi
mL mL
mL mL
mL mL
EBL (drain) mL mL
Urine Output mL mL
EKG lead II
Posisi
ALDRETE SCORE
Aktivitas 0-1-2
Respirasi 0-1-2
Sirkulasi 0-1-2
Kesadaran 0-1-2
Warna 0-1-2
Bromage Score Nilai Bromage Steward Score Nilai Ket
0 : gerak penuh Kesadaran 1-3 1. Bangun 2. rangsangan 3. tdk respon
1 : sedikti Fleksi lutut, gerak digiti
2 : tidak dapat fleksi, gerak digity Respon 1-3 2. Bangun, Batuk 2. rangsangan 3. tdk respo
3: lutu dan digity tidak bergerak
Motorik 1-3 3. Gerak bertujuan 2. tanpa tujuan 3. tdk rge

INSTRUKSI PASCABEDAH TERINTEGRASI

ž Observasi kesadaran dan GCS / CCS setiap selama jam
ž Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu) setiap selama jam
ž Observasi intake dan output setiap selama jam
ž Observasi skala nyeri dengan VAS setiap selama jam
ž Posisi telentang / miring ke kiri / miring ke kanan / head up 30° selama jam
ž Mobilisasi bertahap mulai tanggal pukul
TATALAKSANA PERNAFASAN
ž Terapi O₂ L/m via kanul binasal / simple mask / NRFM selama jam
ž Ventilator : mode : RR X/m PIP cmH₂O PEEP cmH₂O FiO₂ %
TATALAKSANA CAIRAN, DIET DAN OBAT-OBATAN
ž Alergi :
ž Puasa selama : jam / hari
ž Mulai minum : tanggal pukul
ž Mulai makan : tanggal pukul
ž Bila timbul mual / muntah, berikan :
ž Diet : sesuai TS Bedah
ž Terapi cairan rumatan Jenis Jumlah mL / 24 jam

ž Transfusi Jenis Jumlah mL / 24 jam

ž Manajemen nyeri
Nama Obat Rute Dosis Jadwal dan Lamanya Pemberian

ž Obat-obatan lain
Nama Obat Rute Dosis Jadwal dan Lamanya Pemberian

PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PERALATAN LAINNYA

ž Pemeriksaan penunjang
□ Hb, Ht, Leukosit, Trombosit □ Ca □ Ur - Kr □ AGD arteri □ X-Ray :
□ PT / INR / aPTT □ Cl □ GDS □ AGD mixed vein
□ Na - K □ Mg □ □
ž Peralatan lainnya
□ Kateter epidural □ CVP □ Arterial line □ CTT □ Tampon
□ NGT □ Drain □ Kateter urin □ □

Catatan :

Keluar tanggal pukul □ ICU / High Care □ Ruangan □ Pulang

 dr. Anestesi Perawat Anestesi

( ) ( )