FORMAT PENGKAJIAN ICU IDENTITAS PASIEN

Pasien datang ◻ IGD ◻ Kamar Operasi ◻ Bangsal ◻

dari
MEDISDIAGNOSA

Jalan nafas ◻ Tanpa Alat ◻ OPA ◻ ETT/TT

AIRWAY

Ukuran: cm
Ukuran: Kedalaman: cm
Sputum ◻ Tidak Produktif ◻ Produktif Warna: _
Konsistensi:
Volume : cc/______jam
Pernafasan ◻ Spontan ◻ Dibantu alat __________
◻ RR: kali per menit Aliran: lpm FiO2: %
◻ SpO2 99 %
Pergerakan ◻ Simetris Suara nafas
dada ◻
Asimetris
Deviasi ◻ Tidak ada
Trakea ◻ Ada :
Water Seal ◻ Tidak ada
Drainage ◻ Terpasang WSD
Volume : cc
Analisa Gas ◻ pH
Darah ◻ PaCO2
◻ HCO3
◻ BE
◻ PaO2
◻
Nadi : kali per menit
o
Suhu : C Waktu pengisian kapiler (WPK): detik
Tekanan Darah : / mmHg (MAP : mmHg)
Elektrokardiografi :

IV Line ◻ Tidak terpasang IV Line ◻ Terpasang IV Line

Posisi
Tanggal dipasang
Urine Output ◻ Spontan ◻ Terpasang alat bantu
Volume : cc
 Ro Thoraks ◻ Tanggal pemeriksaan :
Interprestasi :

Level Kesadaran: ◻ CM ◻ Somnolen ◻ Apatis ◻ Soporus ◻ Koma

DISABILITY

GCS ◻ E M V Ukuran Pupil: Kanan ___mm Kiri ___mm Respon

cahaya : /
Skala Nyeri :

Konju ◻ Tidak Anemis ◻ Anemis Mukosa mulut ◻ Lembab ◻ Kering ◻

ngtiv
a
Abdo ◻ Lunak ◻ ◻ Asites Bising Usus
men Distensi ◻ ◻ Tidak terdengar
◻ Massa ◻ Striae ◻ ◻ Terdengar x/menit
◻ Kolostomi
Nutri ◻ Oral ◻ Parenteral ◻ TPN ◻
si Diit
Turgor Kulit Integritas Kulit ______________________________
Skala Braden
Posisi Luka

Alat invasif # Alat invasif #

Jenis alat : Jenis alat :
Letak pemasangan : Letak pemasangan :
Tanggal terpasang : Tanggal terpasang :

Alat invasif # Alat invasif #

Jenis alat : Jenis alat :
Letak pemasangan : Letak pemasangan :
Tanggal terpasang : Tanggal terpasang :

Alat invasif # Alat invasif #

Jenis alat : Jenis alat :
Letak pemasangan : Letak pemasangan :
Tanggal terpasang : Tanggal terpasang :
 LAIN-LAIN

◻ Bersihan jalan nafas tidak efektif

MASALAH KEPERAWATAN

◻ Pola nafas tidak efektif

◻ Gangguan pertukaran gas
◻ Penurunan curah jantung
◻ Kerusakan ventilasi spontan
◻ Nyeri akut
◻ Resiko syok
◻ Defisit volume cairan
◻ Resiko infeksi
◻
◻

Tanjungpinang,
Perawat yang mengkaji

(.........................................)

LOOG BOOK
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus
Di Ruang ICU RSUD Kota Tanjungpinang
TMT : 21 Juni 2021 s/d 26 Juni 2021
 Disusun Oleh :

Neni Septiani
NIM. 120114037

Program Studi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang
TA. 2021/2022
FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN
KEPERAWATAN
(KEPERAWATAN GADAR)

Nama Mahasiswa : Neni Septiani Tanggal : 21 Juni 2021

NIM : 120114037 Ruangan : ICU

Nama Klien : Tn. S

Diagnosa Medik : Tetanus

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

Memasang Infus RL 500 cc, 20 tetes/menit.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

Risiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang inadekuat.

C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.
2. Sebagai media untuk pemberian terapi injeksi intravena.

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :

NO PRINSIP RASIONAL

1 Sistematis Menghindari adanya tindakan yang terlewatkan.

2 Teknik steril Mencegah terjadinya infeksi.
3 Safety Melindungi diri dari kejadian yang tidak diinginkan
4 Komunikatif Meningkatkan kepercayaan antara perawat dank lien
dalam meakukan suatu tindakan

E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :

NO BAHAYA PENCEGAHAN
1 Emboli udara Memastikan set dan pipa infus bebas gelembung udara.

2 Infeksi Melaksanakan tindakan dengan teknik steril.

3 Kelebihan cairan Memastikan pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan
(tetesan / menit yang ditentukan).

F. Hasil Yang Didapat :

1. Infus terpasang dengan baik dengan sekali tusukan.
2. Terapi pemberian cairan dapat dilakukan.
3. Tetesan infus lancar.

G. Evaluasi Diri :
Saya sudah dapat melakukan secara mandiri secara sistematis sesuai dengan prosedur.

Mengetahui :
 Pembimbing KLinik Pembimbing Akademik

( ______________________ ) ( ______________________ )