PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Raya Inpres No. 48 Telp./Fax. : 87791352 / 87793604
E-mail : rsukramatjati@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13540
No. RM : ..................................... Agama/ Suku: .................................. Poli / Unit : IGD
Nama
No. RMPasien :: .....................................
..................................... Pendidikan : .................................. Tgl Masuk : ................................
Tgl
Nama Pasien :: .....................................
Lahir .....................................
Jenis Kelamin : ………………………
Tgl Lahir : ..................................... Pekerjaan : .................................. Jam Datang : ................................
(Mohon diisi dan
Jenis Kelamin tempelkan stiker jika ada)
: ………………………
(Mohon diisi dan tempelkan stiker jika ada)
ASESMEN INSTALASI GAWAT DARURAT
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam
Jenis Pelayanan : □ Bedah □ Non Bedah □ Kebidanan □ Anak
Pasien Datang : □ Sendiri □ Diantar Oleh : ...........................................
Pasien Datang : □ Jalan □ Kursi Roda  □ Tempat Tidur
Keadaan Pra Hospital : GCS : ................................ Tensi Darah : .............mmHg Nadi : …….......... x/mnt
Sa O 2 : .................% Suhu : ……….........oC Pernafasan : …….......... x/mnt
Tindakan Pra Hospital :
□ CPR □ O2 □ Infus □ NGT □ Nasopharingeal Tube □ ETT
□ Suction □ Trakeostomi □ BVM □ Bidai □ Catheter Urine □ Hecting
□ Obat ......................................... □ Lain ……………………………
Anemnesa Perawat
Keluhan Utama : .....................................................................................................................................................
Anamnesa : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .....................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : □ Tidak □Ada (Jelaskan) .......................................
Pengkajian Keperawatan Primer
A. Airway
□ Paten □ Tidak Paten (□ Snoring □ Gargling □Stridor □ Benda Asing) Lain – lain ...........................................
Diagnosa Keperawatan : □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif □ Resiko gagal nafas
B. Breathing
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Suara Nafas : □ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Whezing □ Ronchi
Pola Nafas :□ Apneu □ Dyspneu □ Bradipneu □ Takhipneu □ Orthopneu
Penggunaan Otot Bantu Nafas: □ Retraksi dada □ Cuping hidung
Jenis Nafas : □ Pernafasan dada □ Pernafasan perut
Frekuensi Nafas : ...........................x/mt
Diagnosa Keperawatan : □ Pola nafas tidak efektif □ Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral : □ Hangat □ Dingin
Pucat : □ Ya □ Tidak
Cianosis : □ Ya □ Tidak Pengisian Kapiler : □ <2 detik □ > 2 detik
Tekanan Darah : ............./ .................mmHg Nadi : □ Teraba ...................x/mnt □ Tidak teraba
Perdarahan : □ Ya ...............cc Lokasi perdarahan ................................. □ Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : □ Diare □ Muntah □ Luka bakar □ Perdarahan
Kelembaban Kulit : □ Lembab □ Kering
Turgor : □ Normal □ Kurang
Luas Luka Bakar ...........................% Grade : ............................. Produksi Urine : ...........................cc
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan perifer
RSUKJ/IGD/RM.09/2019
□ Gangguan keseimbangan cairan elektrolit □ Resiko Syok Hipovolemik REV.01
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Raya Inpres No. 48 Telp./Fax. : 87791352 / 87793604
E-mail : rsukramatjati@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13540
D. Disability
Tingkat Kesadaran : □ Compos metis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Nilai GCS Dewasa : E ........................... M ................... V...........................
Anak :A V P U
Pupil : □ Miosis □ Midriasis Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O4mm
Respon Cahaya : + / -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik : □ Ya □ Tidak
Motorik : □ Ya □ Tidak
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan cerebral
□ Intoleransi Aktifitas □ Kejang Ulang
□ Komunikasi Verbal □ Penurunan Kesadaran
Resiko Jatuh : □ Tidak Beresiko □ Resiko Rendah □ Resiko Tinggi
Status Gizi : □ Gizi Kurang □ Gizi Cukup □ Gizi Lebih
E. Exposure
Pengkajian Nyeri :
Apakah ada nyeri : □ Ya, skor nyeri ................... □ Tidak Lokasi Nyeri

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Penjajaran Nyeri : □ Ya, Sebutkan ...................... □ Tidak

Tipe : □ Akut □ Kronik
Deskripsi/ Karakter: .................................................................................
Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
Lama Nyeri : .................................................................................
Onset : .................................................................................
Faktor yang memperkuat/ memperingan : ................................................. * Diarsir sesuai lokasi nyeri
Gejala penyerta : .................................................................................
Luka : □ Ya, Lokasi...................... □ Tidak
Diagnosa Keperawatan : □ Nyeri
F. Suhu Tubuh
Suhu Axila ......................................⁰C
Suhu Rectal ......................................⁰C
Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi □ Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder

EKG : □ Ada .......................................................... □ Tidak
Laboratorium : □ Ada.......................................................... □ Tidak
Radiologi : □ Ada.......................................................... □ Tidak

Perawat

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
RSUKJ/IGD/RM.09/2019
REV.01
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Raya Inpres No. 48 Telp./Fax. : 87791352 / 87793604
E-mail : rsukramatjati@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13540
Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)
Anamnesa Dokter : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa : ………………………………………………………...
...............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................... .....
..........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang : □ EKG

□ Radiologi : □ Thorax □ CT Scan □ Lain .............................................
□ Laboratorium .....................................................................................................................
Diagnosis Kerja : .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Diagnosis Banding : .................................................................................................................................................
Tindakan Medis & Terapi :

Konsul :

Rencana & Edukasi :

Jakarta,……….…… jam …….. WIB

Dokter

RSUKJ/IGD/RM.09/2019
( ........................................................) REV.01
Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Raya Inpres No. 48 Telp./Fax. : 87791352 / 87793604
E-mail : rsukramatjati@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13540
Tindakan Keperawatan
Tgl dan Jam Tindakan Keperawatan Nama & Paraf Perawat

Pemberian Obat dan Cairan Obat- Obatan

Tgl Jam Nama Obat/ Jenis Cairan Dosis Cara Paraf Nama Perawat & TTD
dokter
Pagi Siang Malam

Observasi Lanjutan

Tgl dan Jam GCS T N RR S Sat Keluhan TTD

Alat yang Terpasang di Pasien

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan

□ IV Line □ Kateter

□ CVC □ NGT

□ Lain- lain □ ETT

Hasil Akhir
Keluar IGD : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan :
□ Dirawat di ruangan ............................................ Kelas..............., Discharge planning .......................................hari.
□ Kamar operasi ................................................... Tanggal : ............................................ Jam : .........................WIB.
□ Rujuk ke ........................................................... Alasan rujuk : □ Indikasi medis□ Tempat Penuh □ Permintaan pasien
□ Pulang : □ Indikasi medis □ Atas permintaan sendiri
□ Kontrol berobat jalan pada poli : .................................................. Hari, tanggal : ...........................................
□ Menolak rawat inap dengan alasan : .................................................................................................................
□ Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam : ..................WIB.
□ DOA, tanggal : ................................................................Jam : ..................WIB.
□ Lain- lain .............................................................................................................................................................................
Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang

Tanggal : Jam :

TTD Dokter IGD TTD Perawat IGD TTD Perawat Ruangan

( ......................................................) ( ......................................................) ( ......................................................)

RSUKJ/IGD/RM.09/2019
REV.01
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Raya Inpres No. 48 Telp./Fax. : 87791352 / 87793604
E-mail : rsukramatjati@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13540
Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien

Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru :
Dimulai pada pukul : ..............................................................................................................................................................
Diakhiri pada pukul : ..................................................... Lama resusitasi jantung paru : .......................................................
Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : □ Dokter : ...............................................................................................................
□ Perawat ...............................................................................................................
Dilakukan intubasi pada jam : ....................................... Ukuran ETT : ......................................... Batas : ............................
Pelaksanaan intubasi : □ Dokter □ Perawat Jenis intubasi : ................................................................................
Pemasangan akses intra vena : ....................................... Cairan IV yang dipakai : ................................................................