UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS

REKAM MEDIS PUSKESMAS PRINGGASELA No. RM :

Jaminan : □ BPJS □ Umum □ Gratis
Nama : .............................. □ Pria □ Wanita
Tanggal Lahir : .............................. Umur : ....... (hr/bln/thn) Agama : ..................... Bangsa : ......................
Alamat : ..............................
RT/RW : .............. Kel : ............................. Kec : .......................... Kab : .............................

NAMA PENGANTAR
No. KTP Pengantar : .....................................................
No. Telephon/HP : .....................................................
Tanggal Kejadian : ......................... Jam : .............. wita. Tempat Kejadian : .............................................
Tiba di Puskesmas : ......................... Jam : .............. wita.
Transportasi Datang : .....................................................

PEMERIKSAAN
Tanggal Pemeriksaan : ......................... Jam : .............. wita. □ Dokter □ Perawat
Kasus Bedah : □ Trauma □ Non Trauma
Non Bedah : □ Interna □ Mata □ Jiwa □ Anak
□ THT □ Obgyne □ Saraf □ Gigi & Mulut
Alergi : □ Tidak Ada □ Ada □ Obat : ..............................................
□ Makanan : ..............................................

CRAMS
Sirkulasi : CRT □ >2detik □ <2detik
Sistolik □ >100 mmHg □ <100 mmHg □ .............. mmHg
Nadi □ >100 kali/menit □ <60 kali/menit □ .............. kali/menit
Respirasi : RR □ >20 kali/menit □ <16 kali/menit □ .............. kali/menit
Pola □ Kusmaul □ CynesStoke □ Biots
Abd & Tho : □ Tidak Menegang □ Menegang □ Kaku/Flail Chest/Luka Tembus
Motorik : □ Mengikuti Perintah □ Respon Nyeri □ Tidak Ada Respon
Bahasa : □ Respon Verbal □ Bingung □ Tidak Ada Suara (Tidak Bermakna)

ANAMNESE
Keluhan : ............................................................................................................................................................
GCS :E V M : .............
Status Anatomi Lokal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Hemoglobin □ <10 g/dL □ 11-16 g/dL □ ............ g/dL
GD Sewaktu □ <100 mg/dL □ >200 mg/dL □ ............ mg/dL
Golongan Darah □A □B □ AB □O
Radiologi : □ Tidak Ada □ Ada, □ Skull □ Thoraks
□ Abdomen □ Pelvic
□ Ekstremitas Atas □ Ekstrremitas Bawah

DIAGNOSA KERJA
Dokter : .......................................................................................................................................................
Perawat : .......................................................................................................................................................

TERAPI/TINDAKAN
□ Oksigen : ....... L/menit □ Nasal Canule □ Mask □ Rebreathing □ Non Rebrething
□ IVFD : ....... tetes/menit □ RL □ NS □ D5 □ D5 ¼NS □ D10
□ Nebulizer □ Suction □ D40 □ NGT □ Cateter (DC)
□ Balut/Bidai □ Hecting □ Rawat Luka □ RJP □ OFT □ ETT
□ Obat : ....................................................................... ...............................................................................
....................................................................... ...............................................................................
....................................................................... ...............................................................................

TINDAK LANJUT
Pulang : □ Rumah sendiri □ Orang tua □ Keluarga Lain-lain : ..................................
Alamat : .................................................................................................................................. :
Perawatan : □ Rawat Inap □ Observasi
□ Ruang : ........... □ Kelas : ...............
Menolak di Rawat : □ Inform Consent
Meninggal : □ Hari/Tgl : ............................................
□ Jam : ............... wita.
□ Dibawa pulang oleh keluarga
□ Dikirim untuk Otopsi ke Rumah Sakit
Rujuk : □ RSUD Dr. R. Soedjono Selong □ RS Risa Centra Medika □ RSI Namira
Atas dasar : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Selesai di UGD jam : ..................... wita.

KRITERIA

KATEGORI CRAMS ANGKA KEMATIAN SUMMARY

□ Prioritas 1 Merah Immediate <6 15-100%
□ Prioritas 2 Kuning Urgent 7 3%
□ Prioritas 3 Hijau Delayed 8-10 0 - 0.5%
□ Prioritas 4 Biru Expectant 0 100%

Perawat Dokter

( ................................................. ) ( ................................................)