PENILAIAN INDIVIDU PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :
N I M :
TEMPAT PRAKTIK :

A. Penilaian Kognitif Individu didasarkan pada :

MATERI NILAI MAKSIMAL NILAI
Pemahaman peran dan tugas :
1. Kepala ruang
30
2. Perawat primer/Katim
3. Perawat pelaksana
Penampilan peran sebagai
1. Kepala ruang
40
2. Perawat primer/Katim
3. Perawat pelaksana
Laporan pelaksanaan kegiatan sebagai
1. Kepala ruang
30
2. Perawat primer/Katim
3. Perawat pelaksana
TOTAL 100

B. Penilaian Afektif
MATERI NILAI MAKSIMAL NILAI
Kedisiplinan waktu praktik 15
Kerapian & penampilan (pakaian & tugas) 10
Komunikasi dengan pasien & keluarga 10
Komunikasi dengan tim kesehatan 10
Ketepatan pengumpulan tugas 10
Keaktifan dalam belajar 10
Kepatuhan dalam belajar 10
Kerjasama dengan tim kesehatan 10
Kejujuran 15
TOTAL 100

C. Penilaian Psikomotor
MATERI NILAI MAKSIMAL NILAI
Kepala ruang
1. Management Approach :
a. Perencanaan (Menyusun Visi, Misi &
Filosofi, Menuyusun rencana harian,
bulanan & Tahunan)
b. Pengorganisasian (Membuat struktur
organisasi,daftar dinas perawat &
alokasi pasien)
c. Pengarahan (Operan, Menciptakan
iklim motivasi, supervise, Pre & Post
conference)
d. Pengendalian (Audit dokumentasi
40
Askep, Membuat indicator mutu RSU
: BOR, ALOS, TOI)

2. Compensatory Reward : Melakukan

penilaian kinerja Katim Dan Perawat
pelaksana

3. Professional Relationship :
a. Melakukan kolaborasi dengan dokter
b. Melakukan Case comprence
 4. Patient care delivery :
Melakukan Evaluasi Standar Asuhan
keperawatan pada klien berdasarkan
diagnosa keperawatan (SAK)

Ketua Tim/Perawat Primer

1. Management Approach :
a. Perencanaan (Menyusun rencana
harian,bulanan)
b. Pengorganisasian (Membuat
daftar alokasi pasien)
c. Pengarahan (Pre conference,
Menciptakan iklim motivasi,
Supervisi PP & Post conference)
d. Pengendalian (Pelaksanaan
dokumentasi Askep & Umpan
40
balik)
2. Compensatory Reward : Melakukan
penilaian kinerja Perawat pelaksana
3. Professional Relationship :
Melakukan kolaborasi dengan dokter
4. Patient care delivery :
Melakukan Evaluasi Asuhan
keperawatan pada klien berdasarkan
diagnosa keperawatan (SAK)

Perawat pelaksana (PP)

1. Membuat rencana harian
20
2. Tindakan keperawatan
3. Dokumentasi keperawatan
100
TOTAL

Keterangan : Praya, 2015

Pembimbing/Evaluator
Nilai Akhir : A + B + C =
3

(_______________________________)

Nilai Lulus Minimal B (69-78)

 PENILAIAN KELOMPOK PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

KELOMPOK :I
TEMPAT PRAKTIK : R. TUNJUNG I (TUNJUNG LAKI) RSUD PRAYA

A. Penilaian Kognitif
MATERI NILAI MAKSIMAL NILAI
Pemahaman kelompok pada tahap-tahap proses manajemen :
Pengkajian
1. Unsur input 15
2. Unsur proses
3. Unsur output
Analisa masalah
1. Kajian teori
20
2. Kajian data
3. Analisa masalah
Perencanaan
1. Identifikasi masalah 20
2. Penyusunan POA
Pelaksanaan
1. Kriteria waktu
20
2. Kriteria tempat
3. Kriteria orang
Evaluasi
1.Pendukung
10
2. Hambatan
3. Kesimpulan dan saran
Dokumentasi laporan
1. Penampilan laporan 15
2. Ketepatan waktu pengumpulan
TOTAL 100

B. Penilaian Afektif
MATERI NILAI MAKSIMAL NILAI
Kedisiplinan waktu praktik 10
Kerapian & penampilan (pakaian & tugas) 10
Komunikasi dengan pasien & keluarga 10
Komunikasi dengan anggota kelompok 10
Ketepatan pengumpulan tugas 10
Keaktifan dalam kelompok 10
Kepatuhan dalam kelompok 10
Kerjasama dengan kelompok 10
Kejujuran dalam belajar 10
Partisipasi dalam kegiatan kelompok 10
TOTAL 100

C. Penilaian Presentasi kelompok

MATERI STANDAR NILAI
Penampilan presentasi 20
Kemampuan menjelaskan 20
Kemampuan menjawab pertanyaan 20
Kesesuaian dan relevansi pertanyaan dan jawaban 20
Jawaban tepat dan ringkas 10
Kesesuaian pembagian tugas pada masing-masing anggota
10
kelompok
TOTAL 100

Keterangan : Praya, 2015

Pembimbing/Evaluator
Nilai Akhir : A + B + C =
3

(_______________________________)

Nilai Lulus Minimal B (69-78) Anggota Kelompok :

1. Hamdan Syukri 8. L. Ahmad Hukum

2. Khairuzzuhri 9. H. Agus Salim
3. Masjayadi 10. Haryan
4. L. Wawan Septa AS 11. Baiq Alfi yuli
5. Dani Ramadansyah 12. Baiq Zohriana H
6. H. Jemurudin 13. Baiq Ririn A
7. H. Azenun Muzakir 14. Siti Nurhidayanti
 PENILAIAN KELOMPOK PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

KELOMPOK : II
TEMPAT PRAKTIK : R. FLAMBOYAN I RSUD PRAYA

A. Penilaian Kognitif
MATERI NILAI MAKSIMAL NILAI
Pemahaman kelompok pada tahap-tahap proses manajemen :
Pengkajian
1. Unsur input 15
2. Unsur proses
3. Unsur output
Analisa masalah
1. Kajian teori
20
2. Kajian data
3. Analisa masalah
Perencanaan
1. Identifikasi masalah 20
2. Penyusunan POA
Pelaksanaan
1. Kriteria waktu
20
2. Kriteria tempat
3. Kriteria orang
Evaluasi
1.Pendukung
10
2. Hambatan
3. Kesimpulan dan saran
Dokumentasi laporan
1. Penampilan laporan 15
2. Ketepatan waktu pengumpulan
TOTAL 100

B. Penilaian Afektif
MATERI NILAI MAKSIMAL NILAI
Kedisiplinan waktu praktik 10
Kerapian & penampilan (pakaian & tugas) 10
Komunikasi dengan pasien & keluarga 10
Komunikasi dengan anggota kelompok 10
Ketepatan pengumpulan tugas 10
Keaktifan dalam kelompok 10
Kepatuhan dalam kelompok 10
Kerjasama dengan kelompok 10
Kejujuran dalam belajar 10
Partisipasi dalam kegiatan kelompok 10
TOTAL 100

C. Penilaian Presentasi kelompok

MATERI STANDAR NILAI
Penampilan presentasi 20
Kemampuan menjelaskan 20
Kemampuan menjawab pertanyaan 20
Kesesuaian dan relevansi pertanyaan dan jawaban 20
Jawaban tepat dan ringkas 10
Kesesuaian pembagian tugas pada masing-masing anggota
10
kelompok
TOTAL 100

Keterangan : Praya, 2015

Pembimbing/Evaluator
Nilai Akhir : A + B + C =
3
(_______________________________)

Anggota Kelompok :
Nilai Lulus Minimal B (69-78)
1. Moh. Ali 8. M. Abdai Ratomi
2. H. M. Safwan 9. H. Suparsi
3. Fuad Hasan 10. Reny
4. M. Amin Nasir 11. Emi S Nurhidayati
5. Nanang Qosim 12. Baiq Evi Nining W
6. Zulharman Hidayat 13. Juhernawati
7. Ahmad Srijudin 14. Bq. Wiranti H
 PEDOMAN PENILAIAN LAPORAN AKHIR DAN PRESENTASI KELOMPOK

KELOMPOK :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4 KETERANGAN

1 Penulisan Laporan Akhir
1. Susunan kalimat dan tata bahasa
2. Sistematika uraian
3. Substansi :
- Latar belakang masalah
- Relevan dengan judul
- Ketajaman analisa
- Kesesuaian alternatif
pemecahan dengan tujuan
penulisan
- Saran bersifat operasional

2 Presentasi
1. Penyaji mempersiapkan
presentasi dengan baik
 2. Tujuan dipresentasikan dengan
jelas
3. Penyaji menerangkan dengan
jelas
4. Penyaji mendorong untuk diskusi
dengan baik
5. Pembagian waktu diatur dengan
baik
6. Pemakaian alat bantu yang tepat
7. Masalah dianalisa dengan tepat
Jumlah skor

NILAI =

Mataram, 2014
Evaluator

(________________________)

PENILAIAN KINERJA & PENAMPILAN SIKAP/ATTITUDE/SOFT KILL

MANAGER KEPERAWATAN PADA KEPALA RUANGAN
MAHASISWA : TANGGAL :

NIM : TEMPAT :
NO INDIKATOR UNTUK 1 2 3 4 KETERANGAN
KERJA
1 Melaksanakan tugas sesuai
dengan fungsi dan perannya :
perencanaan, pengorganisasian,
pengarahan, pengendalian dan
evaluasi
2 Kemampuan mengatasi
masalah manajemen yang
terjadi
3 Kemampuan memimpin diskusi
4 Datang, pulang tepat waktu dan
bertanggung jawab terhadap
semua yang dilakukan
5 Bersikap etis
6 Taat peraturan dan kebijakan
profesi dan institusi
7 Performance
Jumlah Skor

NILAI =
 Mataram, 20
Evaluator

(________________________)

PENILAIAN KINERJA & PENAMPILAN SIKAP/ATTITUDE/SOFT KILL

MANAGER KEPERAWATAN PADA KETUA TIM

NO INDIKATOR UNTUK 1 2 3 4 KETERANGAN

KERJA
1 Melaksanakan tugas sesuai
dengan fungsi dan perannya :
perencanaan, pengorganisasian,
pengarahan, pengendalian dan
evaluasi
2 Kemampuan mengatasi masalah
manajemen yang terjadi
3 Kemampuan memimpin diskusi
4 Datang, pulang tepat waktu dan
bertanggung jawab terhadap
semua yang dilakukan
5 Bersikap etis
6 Taat peraturan dan kebijakan
profesi dan institusi
7 Performance
Jumlah Skor

NILAI =

Mataram, 2014
Evaluator
 (________________________)

PENILAIAN KINERJA & PENAMPILAN SIKAP/ATTITUDE/SOFT KILL

PERAWAT PELAKSANA

NO INDIKATOR UNTUK 1 2 3 4 KETERANGAN

KERJA
1 Melaksanakan tugas sesuai
dengan fungsi dan perannya
2 Datang, pulang tepat waktu dan
bertanggung jawab terhadap
semua yang dilakukan
3 Bersikap etis
4 Taat peraturan dan kebijakan
profesi dan institusi
5 Performance
Jumlah Skor

NILAI =

Mataram, 2014
Evaluator

(________________________)
 DAFTAR BUKTI PENERIMAAN LAPORAN MAHASISWA PROGRAM PROFESI MANAJEMEN
KEPERAWATAN STIKES QAMARUL HUDA BAGU DI RUANG BOUGENVILE RSUD MATARAM

LAPORAN
LAPORAN LAPORAN LAPORAN
NO NAMA MAHASISWA PERAWAT KET
KARU KATIM KELOMPOK
PELAKSANA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Mataram, 2014
Evaluator

(________________________)
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

Nama : Hari/Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
TDK
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN
DILAKUKAN
A PENGKAJIAN
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
5 Merumuskan prioritas keperawatan
6 Mendokumentasikan rencana tindakan
keperawatan
B RENCANA TINDAKAN
1 Memberikan pendidikan kesehatan
2 Menciptakan lingkungan terapeutik
3 Melakukan tindakan mandiri keperawatan
sesuai standar
4 Melakukan tindakan kolaboratif
5 Mendokumentasikan rencana tindakan
keperawatan
C PELAKSANAAN
1 Hubungan terapeutik
2 Metode pemberian tindakan keperawatan
3 Peran serta pasien
4 Mendokumentasikan rencana tindakan
keperawatan
D EVALUASI
1 Menilai kemampuan/respon klien yang
dicapai
2 Memodifikasi rencana tindakan
3 Membuat kontrak yang akan dating
4 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL NILAI

Mataram, 2014
Supervisor

(_____________________)
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
TIMBANG TERIMA/OPERAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Hari/Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
TDK
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Kedua kelompok dinas sudah siap
2 Shift yang mau menyerahkan/mengoperkan
mempersiapkan hal-hal yang akan
disampaikan
3 Ketua Tim Menyampaikan :
  Kondisi/keadaan umum klien
 Tindak lanjut untuk dinas yang
menerima operan
 Rencana kerja untuk dinas yang
menerima operan
4 Penyampaian nomor 3 dilakukan dengan
jelas, singkat, akurat dan tidak terburu-buru
5 Ketua Tim dan anggota Tim bersama-sama
langsung melihat keadaan klien
6 Tim yang mengoperkan tugas memberi
kesempatan kepada tim yang akan
menjalankan tugas untuk bertanya
7 Tim yang mengoperkan tugas menyerahkan
semua berkas catatan perawatan kepada tim
yang akan menjalankan tugas untuk
menerima operan alat
TOTAL NILAI

Mataram, 2015
Supervisor

(_____________________)

FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN

Nama : Hari/Tanggal :
Ruangan : Topik Ronde :
TDK
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN
DILAKUKAN
A PERSIAPAN
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Menyusun proposal ronde
5 Menentukan topik ronde
B PELAKSANAAN
6 Menciptakan lingkungan terapeutik
 7 Bina hubungan saling percaya
8 Peran serta pasien dan keluarga
9 Metode pemberian tindakan keperawatan
10 Melakukan tindakan mandiri keperawatan sesuai
standar
11 Melakukan tindakan kolaboratif
12 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
C EVALUASI
13 Menilai kemampuan/respon klien yang dicapai
14 Memodifikasi rencana tindakan
15 Membuat kontrak yang akan dating
16 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL NILAI

Mataram, 2014
Supervisor

(_____________________)