FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN SIKAP

MAHASISWA PSIK FK UDAYANA

Nama mahasiwa
NIM
Ruangan Praktik
Mata Ajar
Tanggal Praktik
No
1.

2.

3.

4.

5.

: Ni Putu Intan Mertaningsih

: 1202105080
:
:
:
Aspek yang dinilai

Disiplin
Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
Berpakaian sesuai dengan ketentuan
Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai
kompetensi/tujuan pembelajaran
Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
Tanggung jawab
Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya dengan baik
Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
Mentaati tata tertib yang ditetapkan
Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
Inisiatif
Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguhsungguh
Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan
PKK
Proaktif selama mengikuti PKK
Mandiri dalam mengerjakan tugas
Kreativitas
Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai
tujuan PKK
Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai
tujuan PKK
Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada
Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai
tujuan PKK
Kerjasama
Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan
keluarga
Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat

Nilai
3

Ket
4

ruangan
Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim kesehatan
lain
Nilai total
Gianyar,
Keterangan

Pembimbing

Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (

Skor :
4 : Sangat memuaskan
3 : Memuaskan
2 : Cukup memuaskan
1 : Kurang memuaskan

-12-2014

Total Nilai = Total Skor X 100

80

FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiwa
NIM
Judul LP
Ruang

: Ni Putu Intan Mertaningsih

: 1202105080
:
:

No

Aspek yang dinilai

1.
2.
3.

SKOR (
2
3

Ket
4

Pengertian, etiologi,tanda dan gejala

Patofisiologi (pathway)
Klasifikasi, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
komplikasi
Penatalaksanaan
Pengkajian Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Nursing Care Plan
Evaluasi
Daftar Pustaka
Responsi
Pengumpulan tepat waktu

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Total Skor

Gianyar,
Keterangan

Pembimbing

Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (

Skor :
4 : Sangat memuaskan
3 : Memuaskan
2 : Cukup memuaskan
1 : Kurang memuaskan

-12-2014

Total Nilai = Total Skor X 100

44

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN/UJIAN PRAKTEK KLINIK

Nama mahasiwa
NIM
Mata Ajaran
Ruangan Praktek
Kasus
Tanggal Penilaian
No
1.

2.

3.

4.

5.

: Ni Putu Intan Mertaningsih

: 1202105080
:
:
:
:
Aspek yang dinilai

Pengkajian (20%) :
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan
sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan
benar dan valid
Diagnosa Keperawatan (10%)
1. Mengklarifikasi data senjang sesuai dengan masalah
keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab
timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan
prioritas masalah yang benar
Perencanaan (20%)
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan
SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan
masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
Implementasi (30%)
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap
dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama
melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar
Evaluasi (10%)
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kriteria

Nilai

Bobot
20

10

20

30

10

Nilai x
bobot

6.

evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap
diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil
evaluasi
Responsi (10%)
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan
feedback
Jumlah

10

Kriteria penilaian
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai X bobot

24

Rekomendasi instruktur

Gianyar,

-12-2014

Pembimbing

FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN

Nama mahasiwa
NIM
Mata Ajaran
Ruangan Praktek
Kasus

: Ni Putu Intan Mertaningsih

: 1202105080
:
:
:

No

Aspek yang dinilai

Bobot

Pengkajian
a. Kelengkapan dan kesesuaian data
b. Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan
kasus
c. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun sekunder
Diagnosa Keperawatan
Rumusan keperawatan ditulis dengan benar (memuat
unsure : masalah,penyebab,dan data pendukung)
Perencanaan
a. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART
b. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi
diagnosa
c. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien
Implementasi
a. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah dibuat
b. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaan
c. Implementasi dituliskan dengan jelas,komunikatif,
dan dapat dimengerti
d. Penulisan implementasi dilengkapi dengan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan
tersebut

20

1.

2.

3.

4.

15

25

30

Skor
2 3 4

Bobot x
skor

Evaluasi
a. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan
criteria evaluasi
b. Penulisan evaluasim memuat evaluasi formatif dan
sumatif
c. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar
d. Menetapkan rencana selanjutnya dengan tepat
Jumlah
5.

10

100
Gianyar,

Keterangan

Penguji

Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (

Skor :
1 : Kurang

2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat baik

-12-2014

Nilai akhir = Total (Skor X Bobot)

4