Form 8.

Rekomendasi

PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Unit
Kompete
nsi
Nomor

Judul

Nama Asesi
Nama Asesor

:
:

Tanggal/waktu
Tempat

:
:

Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan
instrumen/sumber-sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan
seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan kriteria
unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Asesmen Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan buktibukti.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada Asesi mengenai pencapaian unjuk kerja dan
Asesi juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan Asesi bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
PENCAPAIAN KOMPETENSI:
Kode Unit Kompetensi :
Judul Unit Kompetensi : Mengukur Tanda-Tanda Vital
Keputus
an

Bukti - Bukti
Elemen
Kompetensi

Kriteria Unjuk Kerja

1. Mengident 1.1 Klien/pasien yang akan

ifikasi
dilakukan pengukuran
kegiatan
tanda-tanda vital
pengukur
diidentifikasi
an tandatanda
vital
klien/pasi
en
1.2

Tanda-tanda vital
sebelumnya dievaluasi

1.3 Struktur dan fisologi sistem

Bukti
Langs
ung

Bukti
Tidak
Langs
ung

Bukti
Tamba
han

B
PL
K

*
*

pernafasan, suhu dan

peredaran darah dijelaskan

Form 8. Rekomendasi

2. Mempersi
apkan
alat-alat
pengukur
an tandatanda
vital

2.1

2.1

3. Mempersi
apkan
klien/
pasien

4. Melakuka
n
pengukur
an tandatanda
vital

Set alat pengukuran tandatanda vital dipersiapkan.

Set alat-alat dibawa ke

dekat klien/pasien

3.2

Klien/pasien yang akan

dilakukan pengukuran tandatanda vital dicek dan
dievaluasi

3.3

Tujuan dan langkah langkah pengukuran tandatanda vital dijelaskan

Pengukuran suhu tubuh

dilakukan sesuai SOP

4.1

4.2

Pengukuran nadi
klien/pasien dilakukan
sesuai SOP.

4.3

Pengukuran pernafasan
klien/pasien dilakukan
sesuai SOP

4.4

Pengukuran tekanan darah

dilakukan sesuai SOP.

4.5

Jika terdapat hasil yang

menyimpang dilaporkan
kepada yang berwenang.

4.6 Tindakan yang dilakukan

fika terjadi penyimpangan
dijelaskan
5. Melakuka
n
pencatat
an dan
pelaporan

5.1

Hasil tindakan pengukuran

tanda-tanda vital dicatat
sesuai kebijakan.

5.2

Rencana tindak lanjut

dicatat.

Form 8. Rekomendasi

Kode Unit Kompetensi :

Judul Unit Kompetensi :
Asesi
telah
diberikan
umpan
balik/masukan dan diinformasikan hasil
asesmen/uji kompetensi serta penjelasan
terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil asesmen tersebut,
peserta :
Direkomendasikan/Tidak
direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap
unit kompetensi yang diujikan

Nama Asesor

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta

telah melaksanakan asesmen pada unit
kompetensi ini
dan saya menyatakan

Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

Setuju

Tidak setuju

Saya telah mendapatkan umpan balik/

masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil
asesmen dan penjelasan untuk keputusan
yang dibuat

No. Reg.:
Tanda tangan :

_______________________

Tgl. _____________

____________________________
Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________
Nama Asesi :
Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________