MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan,
DIII Fisioterapi dan DIII Kesehatan Lingkungan

FORM PENILAIAN UJIAN PROPOSAL STUDI KASUS

Nama : Delfi Dwi Ikamadya
NIM : 21217012
Program Studi : Profesi Ners
Hari/Tanggal : Senin/ 09 April 2018
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn “X” dengan Penyalahgunaan NAPZA di Ruang
Camar Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan
N KOMPONEN BOBOT NILAI MUTU
O (B) (N) (NXB)
1 Penyajian Lisan
Kemampuan menyajikan intisari penulisan dengan jelas dan 1
ringkas serta efektifitas penggunaan alat bantu
2 Sistematika Penulisan
a. Keterkaitan/Kesinambungan (terlihat benang merah) 1
antar BAB
b. Penggunaan bahasa, ejaan yang baik dan benar, cara 1
penulisan daftar pustaka dan kutipan rujukan
3 Isi Tulisan
a. Relevansi teori, konsep dan bahan terhadap 2
permasalahan, ketepatan penggunaan cara
pengumpulan data, analisis, pembahasan, penarikan
kesimpulan dan saran
b. Cara penyajian tabel, gambar, dan data 1
c. Kesimpulan berdasarkan hasil dan menjawab tujuan, 1
serta saran yang operasional
4 Tanya Jawab
Kemampuan menjawab secara sistematis, logis dan jelas 3
NILAI AKHIR = ∑ (N X B) 10
Catatan :
Nilai (N) diberikan dalam skala 0-100
Nilai dari penguji dalam ∑ (N x B)/10
Nilai diberikan dalam angka secara perorangan

Palembang, 09 April 2018

( Suzanna,S.Kep.,Ns.,M.Kep )
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan,
DIII Fisioterapi dan DIII Kesehatan Lingkungan

FORM PENILAIAN UJIAN PROPOSAL STUDI KASUS

Nama : Delfi Dwi Ikamadya
NIM : 21217012
Program Studi : Profesi Ners
Hari/Tanggal : Senin/ 09 April 2018
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn “X” dengan Penyalahgunaan NAPZA di Ruang
Camar Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan
N KOMPONEN BOBOT NILAI MUTU
O (B) (N) (NXB)
1 Penyajian Lisan
Kemampuan menyajikan intisari penulisan dengan jelas dan 1
ringkas serta efektifitas penggunaan alat bantu
2 Sistematika Penulisan
c. Keterkaitan/Kesinambungan (terlihat benang merah) 1
antar BAB
d. Penggunaan bahasa, ejaan yang baik dan benar, cara 1
penulisan daftar pustaka dan kutipan rujukan
3 Isi Tulisan
d. Relevansi teori, konsep dan bahan terhadap 2
permasalahan, ketepatan penggunaan cara
pengumpulan data, analisis, pembahasan, penarikan
kesimpulan dan saran
e. Cara penyajian tabel, gambar, dan data 1
f. Kesimpulan berdasarkan hasil dan menjawab tujuan, 1
serta saran yang operasional
4 Tanya Jawab
Kemampuan menjawab secara sistematis, logis dan jelas 3
NILAI AKHIR = ∑ (N X B) 10
Catatan :
Nilai (N) diberikan dalam skala 0-100
Nilai dari penguji dalam ∑ (N x B)/10
Nilai diberikan dalam angka secara perorangan

Palembang, 09 April 2018

(Ayu Dekawaty,S.Kep.,Ns.,M.Kep )
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII Fisioterapi
dan DIII Kesehatan Lingkungan

REKAPITULASI NILAI UJIAN PROPOSAL STUDI KASUS

Nama : Delfi Dwi Ikamadya
NIM : 21217012

NO NAMA JABATAN NILAI AKHIR

∑ (N X B)
1 Suzanna,S.Kep.,Ns.,M.Kep Pembimbing 1
2 Ayu Dekawaty,S.Kep.,Ns.,M.Kep Penguji 1
Jumlah
Rata-rata
Nilai akhir

Rentang Nilai

No Nilai absolute Angka mutu Huruf mutu

1 80-100 A 4
2 70-79 B 3
3 56-69 C 2
4 41-55 D 1
5 0-40 E 0

Catatan
1. Jumlah adalah penjumlahan nilai akhir dari tim penguji dan anggota
2. Lembar ini diserahkan kepada Ketua Program Studi setelah ujian selesai

Mengetahui, Palembang,09 April 2018

Ketua Program Sudi Tim Penguji

(Anita Apriany, S.Kep.,Ns.,M.Bmd) ( Suzanna,S.Kep.,Ns.,M.Kep )

 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII Fisioterapi
dan DIII Kesehatan Lingkungan

REKAPITULASI NILAI UJIAN PROPOSAL STUDI KASUS

Nama : Delfi Dwi Ikamadya
NIM : 21217012

NO NAMA JABATAN NILAI AKHIR

∑ (N X B)
1 Suzanna,S.Kep.,Ns.,M.Kep Pembimbing 1
2 Ayu Dekawaty,S.Kep.,Ns.,M.Kep Penguji 1
Jumlah
Rata-rata
Nilai akhir

Rentang Nilai

No Nilai absolute Angka mutu Huruf mutu

1 80-100 A 4
2 70-79 B 3
3 56-69 C 2
4 41-55 D 1
5 0-40 E 0

Catatan
1. Jumlah adalah penjumlahan nilai akhir dari tim penguji dan anggota
2. Lembar ini diserahkan kepada Ketua Program Studi setelah ujian selesai

Mengetahui, Palembang,09 April 2018

Ketua Program Sudi Tim Penguji

(Anita Apriany, S.Kep.,Ns.,M.Bmd) (Ayu Dekawaty,S.Kep.,Ns.,M.Kep)

 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII Fisioterapi
dan DIII Kesehatan Lingkungan

REKAPITULASI NILAI BIMBINGAN PROPOSAL STUDI KASUS

Nama : Delfi Dwi Ikamadya
NIM : 21217012

Komponen Hasil
No Persentase Ket
Penilaian 0 - 100 Mutu
1 Bimbingan 40%
2 Ujian Studi kasus 60%
Total Nilai 100%
Rata-Rata Nilai

Rentang Nilai
No Nilai absolute Angka mutu Huruf mutu
1 80-100 A 4
2 70-79 B 3
3 56-69 C 2
4 41-55 D 1
5 0-40 E 0

Catatan
1. Jumlah adalah penjumlahan nilai akhir dari tim penguji dan anggota
2. Lembar ini diserahkan kepada Ketua Program Studi setelah ujian selesai

Palembang, 09 April 2018

Pembimbing

( Suzanna,S.Kep.,Ns.,M.Kep )
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII Fisioterapi
dan DIII Kesehatan Lingkungan

BERITA ACARA
UJIAN PROPOSAL STUDI KASUS

Pada hari Senin Tanggal 09 Bulan April Tahun 2018 Bertempat di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Palembang, kami tim penguji seminar Proposal Studi Kasus atas nama Mahasiswa:
Nama : Delfi Dwi Ikamadya
NIM : 21217012
Program Studi : Profesi Ners
Hari/Tanggal : Senin, 09 April 2018
Penguji : Ayu Dekawaty,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn “X” dengan Penyalahgunaan NAPZA di Ruang
Camar Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan

Telah dilakukan Ujian Proposal Studi Kasus oleh TIM PENGUJI. Demikianlah berita acara ini
dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaima mestinya

Tim Penguji
1. Suzanna,S.Kep.,Ns.,M.Kep ( )

2. Ayu Dekawaty,S.Kep.,Ns.,M.Kep ( )
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII
Fisioterapi dan DIII Kesehatan Lingkungan

FORM MASUKAN/PERBAIKAN DARI TIM PENGUJI

PROPOSAL STUDI KASUS
Nama : Delfi Dwi Ikamadya
NIM : 21217012
Hari/Tanggal : Senin / 09 April 2018
Penguji : Ayu Dekawaty,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn “X” dengan Penyalahgunaan NAPZA di
Ruang Camar Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan

No Hal-hal untuk diperbaiki Seharusnya BAB Halaman

Penguji,

(Ayu Dekawaty,S.Kep.,Ns.,M.Kep )
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII
Fisioterapi dan DIII Kesehatan Lingkungan

FORM MASUKAN/PERBAIKAN DARI TIM PENGUJI

PROPOSAL STUDI KASUS
Nama : Delfi Dwi Ikamadya
NIM : 21217012
Hari/Tanggal : Senin / 09 April 2018
Penguji : Suzanna,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn “X” dengan Penyalahgunaan NAPZA di
Ruang Camar Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan

No Hal-hal untuk diperbaiki Seharusnya BAB Halaman

Penguji,

(Suzanna,S.Kep.,Ns.,M.Kep)
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII
Fisioterapi dan DIII Kesehatan Lingkungan

SYARAT UJIAN KOMPREHENSIF STUDI KASUS

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI

Nama :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul :

NO KATEGORI KETERANGAN TTD TANGGAL

1 Pembuatan 10 soal vignette Pembimbing

2 Hardcopy laporan studi kasus Pembimbing

3 Lembar supervisi PJ Studi Kasus

4 Administrasi (Lembar PJ Studi Kasus

penilaian,berita acara,form
masukan, form penilaian, form
rekapitulasi nilai)
5 Administrasi Keuangan ( Lunas Keuangan
pembayaran sampai dengan tahap
4)
6 Lulus semua stase pada program BAAK
profesi Ners

Mengetahui, Palembang, 2018

Ketua Program Sudi PJ Studi Kasus

(Anita Apriyani.,S.Kep.,Ns.,M.Bmd) (Yuniza.,S.Kep.,Ns.,M.Kep)

MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII
Fisioterapi dan DIII Kesehatan Lingkungan
LEMBAR BIMBINGAN STUDI KASUS
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

NAMA : Delfi Dwi Ikamadya

NIM : 21217012
PEMBIMBING : Suzanna,S.Kep.,Ners.,M.Kep
JUDUL :
Asuhan Keperawatan Pada Tn “X” dengan Penyalahgunaan NAPZA di
Ruang Camar Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan

TTD
NO HARI/TANGGAL SARAN/MASUKAN
MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Program studi : S1 Keperawatan, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIII
Fisioterapi dan DIII Kesehatan Lingkungan

LEMBAR SUPERVISI STUDI KASUS

PROGRAM PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
NAMA :
NIM :
JUDUL :

TTD
NO HARI/TANGGAL NAMA DOSEN KEGIATAN SUPERVISI

Mengetahui,
Ka. PSIK Ka. Ruang/Ka RW/Ka RT
Anita Apriany.,S.Kep.,Ns.,M.Bmd ( )
 PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI PENGUJI UJIAN PROPOSAL STUDI KASUS
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia menjadi Penguji Proposal Studi Kasus
Program Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Palembang.
Mata Ajar :

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Palembang, 06 April 2018

Yang Menyatakan