Master Instrumen Penilaian PPK Terintegrasi SPAB (1) - SDN 2 KDM

PPK TERINTEGRASI SPAB
1. Nama Sekolah : SD N 2 KEDUNGMENJANGAN

2. Alamat Sekolah : JL. SOEKARNO-HATTA NO.11
3. Kabupaten/ Kota : PURBALINGGA
4. Provinsi : JAWA TENGAH
5. Nama Kepala Sekolah : WIWIK EKAWATI, S.Pd.SD.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DIREKTORAT PEMBINAAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN
CARA PENGISIAN INSTRUMEN
1. Baca dengan teliti petunjuk pengisian instrumen ini.

2. Pahami karakteristik data pada tiap instrumen.
3. Buka Worksheet 3. Instrumen dan pelajari indikator, rubrik, serta pemenuhan skor, lakukan pengisian identitas pada worksheet ini
4. Lakukan pengumpulan data dan informasi melalui wawancara, studi dokumen dan studi lapangan sehingga diperoleh data pada tiap indikator/rubrik
5. Berdasarkan data dan informasi yang terjaring, berikanlah skor pada setiap indikator dengan cara sebagai berikut :
a. Gunakan prinsip pemberian skor sesuai dengan fakta yang terpantau di lapangan sehingga penilaian dapat memenuhi syarat validitas dan objektivitas
b. Petugas berfungsi juga sebagai instrumen sehingga pemberian skor merupakan keputusan profesional petugas seusai dengan ketentuan atau konsep pemenuhan
kriteria pada tiap indikator.
c. Sebelum mengisi Worksheet 3. Instrumen lakukan Save As agar master instrumen tetap bersih
d. Isilah nama, Alamat Sekolah, Kabupaten/Kota, Provinsi, Nama Kepala Sekolah
e. Tandailah dengan huruf v atau V pada pilihan alat ukur yang sesuai dengan kondisi nyata pada seluruh indikator evaluasi.
f. Catatalah keunggulan, kelemahan dan rekomendasi pada Worksheet 5.
INSTRUMEN PENILAIAN PPK TERINTEGRASI SPAB
TAHUN 2019
1. Nama Sekolah : SD N 2 KEDUNGMENJANGAN

2. Alamat Sekolah : JL. SOEKARNO-HATTA NO.11
3. Kabupaten/ Kota : PURBALINGGA
4. Provinsi : JAWA TENGAH
5. Nama Kepala Sekolah : WIWIK EKAWATI, S.Pd.SD.
Klik pada kolom ini jika terpenuhi Nilai terisi otomatis pada kolom ini
Check
No Pernyataan Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
A. ASESMEN AWAL
1 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber V 1 Buku Pelajaran 4 0 Jika tidak ada bukti fisik
belajar di dalam dan luar sekolah
V 2 Buku Non Pelajaran 1 Jika terdapat 1-4 bukti fisik
V 3 Lembar Kerja 2 Jika terdapat 5-8 bukti fisik
V 4 Audio Visual 3 Jika terdapat 9-12 bukti fisik
V 5 NS dari Orang Tua Murid 4 Jika terdapat 13 atau lebih bukti fisik
V 6 NS Tokoh Masyaakat
V 7 NS Tokoh Agama
V 8 NS dari Instansi Pemerintah
V 9 NS dari Perguruan Tinggi
V 10 NS dari Sekolah Lain
V 11 NS dari DUDI
V 12 Budayawan
V 13 Pegiat Seni
V 14 Pegiat Literasi
Diklat daring SPAB melalui laman

V 15 http://simpatik.belajar.kemdikbud.go.id/user/spab
Nilai terisi otomatis pada kolom ini
Check
List
16 NS Pendidikan Kebencanaan
2 Sekolah mengidentifikasi sarana prasarana V 1 Komputer 4 0 Jika tidak ada bukti fisik
yang menerapkan fasilitas sekolah aman di
dalam dan luar sekolah V 2 Jaringan Internet 1 Jika terdapat 1-7 bukti fisik
V 3 Projektor 2 Jika terdapat 8-13 bukti fisik
V 4 Alat Peraga 3 Jika terdapat 14-19 bukti fisik
V 5 Perpustakaan 4 Jika terdapat 20 atau lebih bukti fisik
6 Laboratorium
7 Lapangan Olahraga
V 8 Ruang Praktik Kesenian
V 9 Peralatan Olahraga
V 10 Peralatan Kesenian
V 11 Ruang Praktik Kesenian
12 Taman
V 13 Pojok Baca
14 Museum
15 Sanggar
V 16 Perpustakaan Daerah
V 17 Taman Bacaan Masyarakat
V 18 Kantor Pemerintah
V 19 Perguruan Tinggi
V 20 Sekolah Lain
V 21 Lapangan Olahraga untuk Publik
V 22 Gedung Olahraga
V 23 Gedung Serba Guna
V 24 Lahan Pertanian
V 25 Titik kumpul, jalur evakuasi serta rambu-rambu evakusi
V 26 Alat pemadam api (fire extinguisher)

3 Sekolah mengidentifikasi sumber daya V 1 Kepala Sekolah 3 0 Jika tidak ada bukti fisik
manusia yang memahami PPK di dalam
dan luar sekolah V 2 Guru 1 Jika terdapat 1-3 bukti fisik
3 Sekolah mengidentifikasi sumber daya 3
manusia yang memahami PPK di dalam
dan luar sekolah Check
List
V 3 Tenaga Adminiatrasi Sekolah 2 Jika terdapat 4-6 bukti fisik
V 4 Kepala Perpustakaan 3 Jika terdapat 7-9 bukti fisik
5 Kepala Laboratorium 4 Jika terdapat 10 bukti fisik
V 6 Komite Sekolah
V 7 Orang Tua
V 8 Masyarakat
V 9 Pengawas Sekolah
Mitra Relawan dan praktisi kebencanaan (MoU dengan
V 10 PMI/TAGANA/ BNPB/ BPBD/ Damkar/NGO)
4 Sekolah mengidentifikasi sumber daya V 1 Kepala Sekolah 3 0 Jika tidak ada bukti fisik
manusia yang memiliki pengetahuan dan
keterampilan tentang pencegahan dan V 2 Guru 1 Jika terdapat 1-3 bukti fisik
pengurangan risiko bencana
V 3 Tenaga Adminiatrasi Sekolah 2 Jika terdapat 4-6 bukti fisik
V 4 Kepala Perpustakaan 3 Jika terdapat 7-9 bukti fisik
5 Kepala Laboratorium 4 Jika terdapat 10 bukti fisik
V 6 Komite Sekolah
V 7 Orang Tua
V 8 Masyarakat
V 9 Pengawas Sekolah
Mitra Relawan dan praktisi kebencanaan (MoU dengan
V 10 PMI/TAGANA/ BNPB/ BPBD/ Damkar/NGO)
5 Sekolah mengidentifikasi potensi budaya V 1 budaya bersih, 4 0 Jika tidak ada bukti fisik
dan karakter
yang ada di sekolah dan luar sekolah. V 2 kerja keras, 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
V 3 gotong royong, 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
V 4 religius, 3 Jika terdapat 5-6 bukti fisik
V 5 pembiasaan membaca, 4 Jika terdapat 7 bukti fisik
V 6 budaya aman
V 7 penerapan disiplin,
6 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber V 1 Dana BOS 3 0 Jika tidak ada bukti fisik
pembiayaan PPK terintegrasi SPAB
V 2 orang tua 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
V 3 masyarakat 2 Jika terdapat 2-3 bukti fisik

6 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber 3
pembiayaan PPK terintegrasi SPAB
Check
List
4 DUDI 3 Jika terdapat 4-5 bukti fisik
5 tanggung jawab social perusahaan (CSR) 4 Jika terdapat 6 bukti fisik
V 6 Alumni
7 Sekolah mengidentifikasi tata kelola V 1 memiliki visi dan misi, 4 0 Jika tidak ada bukti fisik
sekolah.
V 2 penjenamaan (branding) 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
V 3 perencanaan program, 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
V 4 Prosedur operasional baku (SOP) – termasuk SOP kedaruratan 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
V 5 mekanisme evaluasi 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik
8 Sekolah menganalisis konteks geografis V 1 Jalan /akses sekolah 2 0 Jika tidak ada bukti fisik
sekolah
V 2 Gedung sekolah 1 Jika terdapat 1-3 bukti fisik
V 3 Rumah dengan penduduk rentan di sekitar sekolah 2 Jika terdapat 4-6 bukti fisik
Rumah di sekitar sekolah yang memiliki kendaraan untuk proses

V 4 evakuasi; 3 Jika terdapat 7-9 bukti fisik
5 Jalur aman evakuasi; 4 Jika terdapat 10 atau lebih bukti fisik
6 Titik tujuan evakuasi;
7 Daerah diperkirakan terkena ancaman;
8 Arah kedatanganancaman;
V 9 Kebun sekolah;
10 Letak alat tanda bahaya;
11 Bukit/lembah atau sungai di sekitar sekolah;
V 12 Garis batas wilayah sekolah

9 Sekolah memilki kajian Risiko Bencana V 1 Pemetaan Pikiran 3 0 Jika tidak ada bukti fisik
Daerah berdasarkan data bahaya dan
kerentanan V 2 Peta Dasar Sekolah 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
V 3 Identifikasi dan Peringkat Ancaman Bencana 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
4 Kalender Musim dan Sejarah Bencana 3 Jika terdapat 5-6 bukti fisik
V 5 Pemetaan Aktor atau Lembaga di Masyarakat 4 Jika terdapat 7 bukti fisik
6 Identifikasi Kerentanan
V 7 Sebab dan Dampak Bencana
B. SOSIALISASI PPK TERINTEGRASI SPAB KEPADA PARA PEMANGKU KEPENTINGAN PENDIDIKAN

Check
List
10 Sekolah melakukan sosialisasi PPK Sasaran sosialisasi PPK 3
terintegrasi SPAB dan pengurangan risiko
bencana kepada para pemangku V 1 Guru 0 Jika tidak ada bukti fisik
kepentingan pendidikan (pejabat
struktural, guru, Komite sekolah, orang V 2 Peserta didik 1 Jika terdapat 1-3 bukti fisik
tua/wali siswa, siswa, DUDI, lembaga
swadaya masyarakat yang relevan, dan V 3 Komite sekolah 2 Jika terdapat 4-6 bukti fisik
masyarakat lainnya).
V 4 Orang tua/wali peserta didik 3 Jika terdapat 7-10 bukti fisik
V 5 Pengawas sekolah, 4 Jika terdapat 11-13 bukti fisik
V 6 Dinas Pendidikan setempat
V 7 Masyarakat lainnya
Dokumen sosialisasi nilai-nilai utama PPK
8 Daftar hadir
V 9 Jadwal kegiatan
10 Notulen
11 Foto
V 12 Materi-materi sosialisasi
11 Perumusan prioritas nilai-nilai utama PPK 1 Daftar hadir 2 0 Jika tidak ada bukti fisik
terintegrasi SPAB di sekolah melibatkan
semua pemangku kepentingan pendidikan V 2 Jadwal kegiatan 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
(pejabat struktural, guru, komite sekolah,
orang tua/wali siswa, siswa, DUDI lembaga 3 Notulen 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
swadaya masyarakat yang relevan, dan
masyarakat lainnya). 4 Foto 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
V 5 Rumusan Nilai Prioritas 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik
12 Sekolah menentukan nilai-nilai khas sesuai 1 Daftar hadir 2 0 Jika tidak ada bukti fisik
dengan latar belakang sosial budaya
setempat (gotong royong, agamis, seni, V 2 Jadwal kegiatan 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
agraris, dan sejenisnya).
3 Notulen 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
4 Foto 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
V 5 Rumusan Nilai Khas 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik
C. VISI, MISI DAN PERUMUSAN PENJENAMAAN (BRANDING) SEKOLAH

13 Program Penguatan Pendidikan Karakter V 1 Visi dan Misi Sekolah 4 0 Jika tidak ada bukti fisik
terintegrasi dalam rumusan visi misi dan
dokumen kurikulum Sekolah (visi, misi, V 2 Nilai Inti (Core Value) 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
silabus, skenario pembelajaran, strategi,
konten, media, dan penilaian). V 3 Nilai utama dari nilai inti 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Penjenamaan/Branding sekolah sesuai dengan nilai-nilai utama 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
V 4 karakter yang diprioritaskan. 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik
Check
List
D. DESAIN KEBIJAKAN PPK TERINTEGRASI SPAB
14 Sekolah membentuk Tim Pengembangan V 1 SK 4 0 Jika tidak ada bukti fisik

PPK terintegrasi SPAB yang memiliki
pengetahuan tentang pencegahan dan V 2 Struktur organisasi 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
V 3 Deskripsi kerja 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
3 Jika terdapat 3 bukti fisik

V 4 Program
15 Sekolah mendefinisikan dan menentukan V 1 SK 4 0 Jika tidak ada bukti fisik

peranan masing- masing pihak dalam
pengembangan PPK terintegrasi SPAB. V 2 Struktur organisasi 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
V 3 Deskripsi kerja 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

V 4 Program
16 Kebijakan dan peraturan sekolah 4

Dokumen peraturan atau kebijakan sekolah terkait penghargaan
mendukung implementasi PPK terintegrasi
SPAB (kebijakan tentang mencontek,
V 1 kepada warga sekolah yang melaksanakan peraturan/kebijakan 0 Jika tidak ada bukti fisik
sanksi, apresiasi, dan lain-lain) dan upaya

pengurangan risiko bencana. Dokumen peraturan atau kebijakan sekolah terkait sanksi kepada
V 2 warga sekolah yang melanggar peraturan/kebijakan 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Dokumen norma-norma/peraturan yang menumbuhkan nilai

V 3 karakter utama PPK 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

V 4 Dokumen Manajemen PRB
17 Sekolah mengembangkan semangat 4

inklusivitas dalam pengelolaan pendidikan V 1 Program pendidikan inkusif 0 Jika tidak ada bukti fisik
bagi peserta didik penyandang disabilitas
(berkebutuhan khusus). V 2 Daftar penerimaan penyandang disabilitas 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Memiliki sarana prasarana penunjang kegiatan pendidikan inklusif

V 3 seperti guiding block, ramp, meggunakan huruf braille pada 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
fasilitas sekolah, dll

Mempunyai jejaring dengan pihak-pihak yang bisa membantu
V 4 dalam pelayanan pada siswa penyandang disabilitas
E. DESAIN PROGRAM
18 Sekolah memilki perencanaan jangka 4

menengah terkait sarana prasarana yang V 1 RJP 0 Jika tidak ada bukti fisik
menerapkan fasilitas sekolah aman
V 2 RKJM 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
18 Sekolah memilki perencanaan jangka
Nilai terisi otomatis
4
pada kolom ini
menengah terkait sarana prasarana yang
menerapkan fasilitas sekolah aman
Check
List
V 3 RKT/RKS 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

V 4 RKAS
19 Sekolah mengembangkan program PPK Mengembangkan program PPK yang seimbang antara olah raga, olah 4
terintegrasi SPAB secara seimbang antara pikir, olah rasa, dan olah hati:
olah raga, olah pikir, olah rasa, dan olah
hati (intrakurikuler dan kokurikuler). Dokumen pengembangan program PPK yang seimbang antara olah
V 1 raga, olah pikir, olah rasa, dan olah hati 0 Jika tidak ada bukti fisik
Memiliki program unggulan yang mengintegrasikan nilai utama PPK pada 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
kegiatan intrakurikuler dan kokurikuler:
V 2 Program kegiatan unggulan 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
V 3 Jadwal pelaksanaan kegiatan 3 Jika terdapat 5-7 bukti fisik
4 Foto kegiatan 4 Jika terdapat 8 atau lebih bukti fisik
5 Sertifikat/penghargaaan
Memfasilitasi peserta didik untuk melakukan kegiatan-kegiatan sosial
V 6 Program kegiatan-kegiatan sosial
V 7 Surat pemberitahuan/MOU
V 8 Foto kegiatan-kegiatan sosial

Memiliki kegiatan-kegiatan yang mendukung pengembangan
penjenamaan (branding) sekolah
V 9 Program kegiatan
V 10 Hasil kegiatandokumentasi kegiatan

20 Sekolah menggunakan potensi lingkungan Merancang penggunaan potensi lingkungan yang memperkaya 0
sebagai ekstensi ruang pembelajaran 0 Jika tidak ada bukti fisik
pengalaman belajar berbasis PPK:
sehingga pembelajaran berlangsung dalam
kehidupan yang luas 1 Dokumen hasil Menggunakan potensi lingkungan fisik 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
2 Dokumen hasil Menggunakan potensi lingkungan sosial 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
3 Dokumen hasil Menggunakan potensi lingkungan budaya 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
Dokumen hasil Menggunakan potensi ekonomi orangtua dan

4 4 Jika terdapat 4 bukti fisik
masyarakat
21 Sekolah memiliki program ekstrakurikuler 4
yang bersifat kesukarelawanan (volunter) Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai religiositas:
dan mendukung pengembangan
penjenamaan/branding sekolah V 1 Dokumen program implementasi nilai religius 0 Jika tidak ada bukti fisik
21 Sekolah memiliki program ekstrakurikuler
Nilai terisi otomatis
4
pada kolom ini
yang bersifat kesukarelawanan (volunter)
dan mendukung pengembangan
penjenamaan/branding sekolah Check
List
Foto dokumentasi implementasi nilai religius (contoh: peringatan
V 2 PHBI) 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
V 3 Dokumen RPP (contoh berdoa sebelum dan/atau sesudah belajar) 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai nasionalisme: 3 Jika terdapat 5-7 bukti fisik
V 4 Dokumen program implementasi nilai nasionalis 4 Jika terdapat 8 atau lebih bukti fisik
Foto dokumentasi implementasi nilai nasionalis (contoh: upacara,

V 5 kerja bakti di lingkungan sekolah, dll.)
V 6 Dokumen RPP (langkah-langkah pembelajaran)
Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai kemandirian:
Memiliki kemampuan untuk menggerakkan warga sekolah ketika

V 7 terjadi bencana
V 8 Penanganan darurat warga sekolah
Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai Gotong royong:
V 9 Bergotong royong dan saling membantu ketika terjadi bencana
Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai integritas:
V 10 Laporan hasil pelaksanaan kegiatan peserta didik (OSIS)
22 Program PPK terintegrasi SPAB sesuai V 1 Terdapat Program PKK 4 0 Jika tidak ada bukti fisik
dengan tahap perkembangan usia peserta
didik. V 2 Program PPK terintergrasi SPAB 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
V 3 Pemetaan siswa sesuai kelompok umur, jenis kelamin 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

V 4 Pemetaan alamat siswa berdasarkan kondisi geografis
23 Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan 4
untuk menanamkan nilai-nilai utama PPK V 1 Program kegiatan pembiasaan 0 Jika tidak ada bukti fisik
terintegrasi SPAB
V 2 Jadual kegiatan pembiasaan implementasi PPK terintegrasi SPAB 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Dokumen berupa laporan kegiatan pembiasaan implementasi PPK

V 3 terintegrasi SPAB 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

Dokumen berupa foto-foto atau video kegiatan pembiasaan
V 4 implementasi PPK terintegrasi SPAB
24 Sekolah memiliki rencana Memiliki rencana berkesinambungan yang mempertimbangkan faktor-faktor: 4

berkesinambungan penanganan bencana
yang mempertimbangkan faktor
disabilitas, aksesibilitas, keamanan,
V 1 Disabilitas 0 Jika tidak ada bukti fisik
24 Sekolah memiliki rencana 4
berkesinambungan penanganan bencana Check
No Pernyataan
yang mempertimbangkan faktor Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
disabilitas, aksesibilitas, keamanan,
relokasi, alternatif lokasi dan fasilitas, V 2 Aksesibilitas 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
jadwal dan cara pengajaran alternatif, dan
kemungkinan sekolah dijadikan tempat V 3 Keamanan 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
pengungsian.
V 4 Relokasi 3 Jika terdapat 5-6 bukti fisik
V 5 Alternatif lokasi dan fasilitas 4 Jika terdapat 7 bukti fisik
V 6 Jadwal dan cara pengajaran alternatif
V 7 Kemungkinan sekolah dijadikan tempat pengungsian
F. PPK BERBASIS KELAS TERINTEGRASI SPAB
25 Guru mengintegrasikan nilai-nilai utama V 1 Dokumen RPP yang mengintegrasikan nilai-nilai utama PPK 4 0 Jika tidak ada bukti fisik
PPK dan Pengurangan Risiko Bencana
(PRB) dalam desain rencana pelaksanaan V 2 RPP yang mengintegrasikan PRB 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
pembelajaran (RPP) yang berorientasi
pada peserta didik. V 3 RPP yang memperhatikan karakteristik peserta didik 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

V 4 RPP yang berorientasi pada kebutuhan peserta didik
26 Guru mengembangkan skenario Langkah-langkah pembelajaran dalam RPP memperkuat nilai-nilai 4

pembelajaran yang dapat memperkuat V 1 karakter 0 Jika tidak ada bukti fisik
nilai-nilai karakter.
Langkah-langkah pembelajaran dalam RPP mengintegrasikan
V 2 pendidikan PRB 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Skenario pembelajaan yang mengkaitkan isi materi pembelajaran

V 3 dengan persoalan kehidupan sehari-hari. 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

V 4 Penilaian dalam RPP termuat PPK dan PRB
27 Sekolah mengembangkan kapasitas guru V 1 Terdapat dokumen pengembangan kapasitas guru 4 0 Jika tidak ada bukti fisik
secara berkelanjutan (pelatihan, lesson
studies, berbagi pengalaman, dan lain- V 2 Dokumen pelatihan tentang SPAB di sekolah 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
lain) mencakup pengetahuan tentang PRB.
V 3 Dokumen pelaksanaan Leeson studies tentang PRB 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

Dokumen tentang guru yang mengikuti pelatihan SPAB di luar
V 4 sekolah
G. PENGEMBANGAN BUDAYA SEKOLAH
28 Sekolah memiliki dan mengembangkan Dokumen program tradisi unggulan dengan melibatkan warga 4
tradisi-tradisi unggulan yang memperkuat V 1 sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
budaya sekolah.
Foto-foto dokumen kegiatan tradisi unggulan dengan melibatkan 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
V 2 warga sekolah
29 Sekolah mengembangkan dan 4

mengapresiasi kearifan lokal. V 1 Dokumen program kegiatan apresiasi kearifan lokal 0 Jika tidak ada bukti fisik
29 Sekolah mengembangkan dan Check 4

No mengapresiasiPernyataan
kearifan lokal. Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
2 Foto-foto kegiatan apresiasi kearifan lokal
V 4 Jika terdapat 2 bukti fisik
30 Sekolah mengembangkan budaya belajar 4

yang menumbuhkan keterampilan abad 21 V 1 Dokumen RPP yang menumbuhkan ketrampilan abad 21 0 Jika tidak ada bukti fisik
(berpikir kritis, kreatif, komunikasi dan
kolaborasi, literasi, multimedia). V 2 Hasil tugas belajar/produk peserta didik 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
V 3 Pajangan hasil pegembangan keterampilan siswa 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

Foto kegiatan ekstrakurikler yang menunjukkan keterampilam
V 4 berpikir kritis, kreatif, kolaboratif, dan komunikatif
31 Melibatkan warga sekolah untuk memiliki 4

sikap yang mencerminkan penjenamaan V 1 Slogan yang mencerminkan branding sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
(branding) sekolah
Hasil/produk kegiatan warga sekolah yang mengarah ke
V 2 penjenamaan (branding) sekolah 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Foto aktivitas kegiatan warga sekolah yang mencerminkan

V 3 penjenamaan (branding) sekolah 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

Dokumen kegiatan warga sekolah yang mencerminkan
V 4 penjenamaan (branding) sekolah
H. PARTISIPASI MASYARAKAT
32 Sekolah mengembangkan kapasitas 4

orangtua, paguyuban wali murid dan V 1 Surat Keputusan Komite Sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
komite sekolah agar mereka dapat
berfungsi secara efektif dalam mendukung
dan memperkuat program PPK terintegrasi V 2 Surat Keputusan Peguyuban orang tua siswa 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
SPAB di sekolah melalui dukungan pikiran,
tenaga, materi, dan finansial. Dokumen kehadiran orangtua, paguyuban wali murid dan komite
V 3 sekolah 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

Foto-foto kgiatan pengembangan kapasitas orangtua, paguyuban
V 4 wali murid dan komite sekolah
33 Ada pelibatan masyarakat (tokoh 4

masyarakat, pelaku seni dan budaya, Surat undangan tokoh masyarakat, pelaku seni dan budaya, Du/Di,
Du/Di ,perguruan tinggi, ikatan alumni,
V 1 perguruan tinggi, alumni, media, lembaga pemerintah 0 Jika tidak ada bukti fisik
media, dan lembaga pemerintah) dalam

kegiatan Penguatan
Pendidikan Karakter terintegrasi SPAB dan V 2 Dafftar hadir udangan 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
simulasi evakuasi ketika terjadi bencana.
V 3 Foto-foto kegiatan 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

V 4 Dokumen umpan balik dari masyarakat dalam rangka evaluasi dan
perbaikan pelaksanaan PPK terintegrasi SPAB 4 Jika terdapat 4 bukti fisik
34 Sekolah memiliki sumber-sumber Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari pemerintah 3
pendanaan dari masyarakat untuk V 1 (dana BOS). 0 Jika tidak ada bukti fisik
34 Sekolah memiliki sumber-sumber Check 3

No Pernyataan
pendanaan dari masyarakat untuk Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
mengembangkan PPK terintegrasi SPAB.
Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari orangtua
V 2 siswa. 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari dunia usaha

(CSR).
V 4 Dokumen laporan penggunaan dana secara transparan
35 Sekolah melaksanakan kegiatan

ekstrakurikuler yang mengintegrasikan
V 1 Pramuka 2 0 Jika tidak ada bukti fisik
nilai-nilai utama PPK dan PRB V 2 Olahraga 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
V 3 Seni budaya 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
V 4 Kerohanian 3 Jika terdapat 5-6 bukti fisik
5 Pencinta alam 4 Jika terdapat 7 bukti fisik
6 UKS/Dokter kecil
7 Patroli Keamanan Sekolah/Polisi kecil
I. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI UTAMA
36 Sekolah memiliki kegiatan untuk 4

mengembangkan dimensi religiusitas Foto dokumentasi implementasi nilai religius (contoh: peringatan
peserta didik sesuai dengan agama dan
V 1 hari besar agama) 0 Jika tidak ada bukti fisik
kepercayaannya, menumbuhkan perilaku

toleran dan kemampuan bekerja sama 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
antar umat beragama dan penganut
kepercayaan. V 2 Dokumen RPP (contoh berdoa sebelum dan/atau sesudah makan
37 Sekolah mengembangkan kegiatan- Foto dokumentasi implementasi nilai nasionalis (contoh: upacara, 4
kegiatan yang menumbuhkan semangat V 1 kerja bakti di lingkungan sekolah, dll.) 0 Jika tidak ada bukti fisik
nasionalisme
V 2 Dokumen RPP (langkah-langkah pemzbelajaran)
38 Sekolah mengembangkan kegiatan- 0

kegiatan yang menumbuhkan kemandirian 1 Program Penanganan darurat warga sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
peserta didik.
2 SOP Penanganan darurat warga sekolah
39 Sekolah mengembangkan kegiatan dan 4

program yang merepresentasikan V 1 Jadual kegiatan gotong royong 0 Jika tidak ada bukti fisik
semangat gotong royong. 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
V 2 Mekanisme kegiatan gotong royong ketika terjadi bencana
40 Sekolah memiliki norma-norma dan 1 Laporan hasil pelaksanaan kegiatan peserta didik (OSIS) 2 0 Jika tidak ada bukti fisik
peraturan yang baik untuk menumbuhkan
nilai-nilai integritas dan kejujuran dalam
diri peserta didik. V 2 Laporan penggunaan dana BOS yang dapat diakses semua pihak 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
40 Sekolah memiliki norma-norma dan 2
peraturan yang baik untuk menumbuhkan
nilai-nilai integritas dan kejujuran dalam Check
No Pernyataan
diri peserta didik. Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
V 3 Laporan penggunaan dana kegiatan PPK 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

4 Laporan penggunaan dana penanggulangan bencana
J. EVALUASI PPK TERINTEGRASI SPAB
41 Sekolah memiliki instrumen untuk 1 instrumen keberhasilan program PPK terintegrasi SPAB. 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
mengukur dan mendokumentasikan
keberhasilan program PPK terintegrasi 2 Analisis hasil pelaksanaan PPK terintegrasi SPAB. 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
SPAB.
3 Evaluasi kegiatan PPK terintegrasi SPAB. 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

4 Tindak lanjut pelaksanaan PPK di sekolah
42 Kepala sekolah, guru, orang tua dan 1 SK Tim Monev terintegrasi SPAB 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
komite sekolah melakukan kegiatan
monitoring PPK terintegrasi SPAB dan 2 Jadwal kegiatan pemantauan (monitoring) 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
pembangunan/rehabiliasi sarana
prasarana yang menerapkan fasilitas 3 Dokumen instrumen yang telah dianalisis 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
sekolah aman secara rutin dan
berkelanjutan. 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
4 Laporan hasil pemantauan (monitoring) dan evaluasi
43 Sekolah melibatkan seluruh sumber daya 1 Dokumen surat Undangan 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
manusia yang tersedia dalam Program PPK
terintegrasi SPAB dan PRB (Pengurangan 2 daftar hadir, 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Risiko Bencana).
3 berita acara 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

4 Foto-foto kegiatan
44 Sekolah memanfaatkan berbagai media 1 Poster 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
pembelajaran PPK termasuk SPAB
2 Spanduk 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
3 Bulletin 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

4 Mading
45 Gerakan PPK terintegrasi SPAB 1 Dokumen piagam/sertifikat/piala/tropi prestasi siswa 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
meningkatkan prestasi akademik dan
membangun budaya belajar mandiri. 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
2 Foto-foto prestasi siswa
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA PENYELENGGARAAN
RINTISAN SEKOLAH MENENGAH ATAS BERTARAF INTERNASIONAL TAHUN 2010
1. Nama Sekolah : 0
2. Alamat Sekolah : 0
3. Kabupaten/ Kota : 0
4. Provinsi : 0
5. Nama Kepala Sekolah : 0
6. Rintisan SBI mulai tahun : #REF!
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda "v" pada kolom Check List /kesesuaian, jika sesuai dengan dengan kondisi nyata sekolah
Catatan : Isilah data yang diperlukan pada kolom Indikator Operasional yang ditandai dengan "……."
Berilah Tanda "V" disini
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0 0 0 0 0 0
A. 0 0 0 0 0 0 0
ASES
1 Sekolah mengidentifikasi 0 0 0
MEN sumber-sumber belajar di V 1
AWA dalam dan luar sekolah
0
L V 2
0 V 3
0 V 4
0 V 5
2 Sekolah mengidentifikasi
sarana prasarana yang
0 0 0 V 1
0 menerapkan fasilitas sekolah V 2
aman di dalam dan luar
0 sekolah V 3
0 V 4
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 16 dari 75

sarana prasarana yang
menerapkan fasilitas sekolah Berilah Tanda "V" disini
aman di dalam dan luar
sekolah
Check
Rubrik
0 V 5
sumber daya manusia yang
0 0 0 V 1
0 memiliki pengetahuan dan V 2
keterampilan tentang
0 pencegahan dan V 3
0 V 4
0 0 5
potensi budaya dan karakter
0 0 0 V 1
0 yang ada di sekolah dan luar V 2
sekolah.
0 V 3
0 V 4
0 V 7
sumber-sumber pembiayaan
0 0 0 V 1
0 PPK terintegrasi SPAB V 2
0 V 3
0 0 4
0 V 6
7 Sekolah mengidentifikasi tata
kelola sekolah.
0 0 0 V 1
0 V 2
0 V 3
0 V 4
0 V 5
8 Sekolah menganalisis
konteks geografis sekolah
0 0 0 V 1
0 V 2
0 V 9

Sekolah menganalisis 0 0 0 Berilah Tanda "V" disini
konteks geografis sekolah
Check
Rubrik
0 0 10
0 0 11
9 Sekolah memilki kajian Risiko 0 0 0
Bencana Daerah V 1
berdasarkan data bahaya dan
kerentanan V 2
0 6
V 7
0 0
### ###
10 Sekolah melakukan 0 0 0
sosialisasi PPK terintegrasi 0 1
SPAB dan pengurangan risiko
bencana kepada para V 2
pemangku kepentingan
pendidikan (pejabat
V ###
struktural, guru, Komite ### ###

sekolah, orang tua/wali siswa,
siswa, DUDI, lembaga ### ###
### swadaya masyarakat yang #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
relevan, dan masyarakat
lainnya).
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ###

22 Program PPK terintegrasi
SPAB sesuai dengan tahap
0 0 0 V 1
0 perkembangan usia peserta
didik.
V 2

Program PPK terintegrasi 0 0 0
SPAB sesuai dengan tahap
perkembangan usia peserta Check
Rubrik
didik.
0 V 3
0 V 4
0 0 0
23 Sekolah memiliki kegiatan
pembiasaan untuk
0 0 0 V 1
0 menanamkan nilai-nilai utama
PPK terintegrasi SPAB
V 2
0
V 3
0
V 4
0 0 0
24 0 0 0 0 0
Sekolah memiliki rencana ber ###
0 0 0 0 0 V 1
0 V 2
0
V 6
### ### 7
25 0 0
0 Guru mengintegrasikan nilai- 0 0 0
nilai utama PPK dan V 1
Pengurangan Risiko Bencana
0
(PRB) dalam desain rencana V 2
0 pelaksanaan pembelajaran
(RPP) yang berorientasi pada V 3
0 peserta didik.
V 4
26 0 0
0 0
Guru mengembangkan skenario 0 0 0 V ###
0 0 0 0 0
V 1

No Pernyataan 0 0 0 0 0 0 #REF!
Check
Rubrik
List
0
V 2
0
V 3
27 0 4
### ### 0
0 Sekolah mengembangkan 0 0 0
kapasitas guru secara V 1
berkelanjutan (pelatihan,
0
lesson studies, berbagi V 2
0 pengalaman, dan lain-lain)
mencakup pengetahuan V 3
28 tentang PRB.
0 4
0 0 0
0 Sekolah memiliki dan 0 0 0
mengembangkan tradisi- V 1
### tradisi unggulan yang

memperkuat budaya sekolah. V 2
### 0 0
29 ### ###
0 ### ###
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ###
### Sekolah mengembangkan

dan mengapresiasi kearifan
0 0 0 V 1
### lokal. V 2
30 0 0
### #REF! #REF! ### ###
0 ### ###

Check
Rubrik
budaya belajar yang V 1
menumbuhkan keterampilan
0
abad 21 (berpikir kritis, V 2
### kreatif, komunikasi dan
kolaborasi, literasi, V 3
### multimedia).
V 4
### 0 0
### #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
### ### ###
### ### ###
31 ### ###
### ### ###
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ###

0 Melibatkan warga sekolah 0 0 0
untuk memiliki sikap yang V 1
0 mencerminkan penjenamaan
(branding) sekolah
V 2
###
V 3
0
V 4
ARTISIPASI MASYARAKAT 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0
0 Sekolah mengembangkan 0 0 0 V 1
kapasitas orangtua,
0
paguyuban wali murid dan V 2
komite sekolah agar mereka
dapat berfungsi secara efektif
dalam mendukung dan
memperkuat program PPK
Sekolah mengembangkan 0 0 0
Check
No kapasitasPernyataan
orangtua, 0 0 #REF! List
Rubrik
paguyuban wali murid dan
0 komite sekolah agar mereka
dapat berfungsi secara efektif V 3
dalam mendukung dan
0
memperkuat program PPK V 4
33 terintegrasi SPAB di sekolah 0 0
0 melalui
Ada dukungan
pelibatan pikiran,
masyarakat 0 0 0
tenaga,masyarakat,
(tokoh materi, dan pelaku
finansial. V 1
seni dan budaya, Du/Di
,perguruan tinggi, ikatan
0
alumni, media, dan lembaga V 2
### pemerintah) dalam kegiatan V 3
Penguatan
0 Pendidikan Karakter
terintegrasi SPAB dan V 4
simulasi evakuasi ketika
terjadi bencana.
0 0 0
### ### ###
34 Sekolah memiliki sumber- 0 0 0
sumber pendanaan dari V 1
0 masyarakat untuk
mengembangkan PPK V 2
terintegrasi SPAB.
0
0 3
0
V 4
0 0 0
### ### ###
35 Sekolah melaksanakan
kegiatan ekstrakurikuler yang
0 0 0 V 1
0 mengintegrasikan nilai-nilai V 2
utama PPK dan PRB
0 V 3
0 V 4
0
0 5
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 7

Check
Rubrik
36 Sekolah memiliki kegiatan 0 0 0

untuk mengembangkan V 1
0 dimensi religiusitas peserta

didik sesuai dengan agama V 2
dan kepercayaannya,
0 menumbuhkan perilaku 0 0
### toleran dan kemampuan ### ###
bekerja sama antar umat
### beragama dan penganut ### ###
kepercayaan.
### ### ###
kegiatan-kegiatan yang V 1
menumbuhkan semangat
0 nasionalisme
V 2
0 0 0
### ### ###
### ### ###
38 Sekolah mengembangkan
kegiatan-kegiatan yang
0 0 0 0 1
0 menumbuhkan kemandirian 0 2
peserta didik.
0 0 0
### ### ###
### ### ###
39 Sekolah mengembangkan
kegiatan dan program yang
0 0 0 V 1
0 merepresentasikan semangat
gotong royong.
V 2
0 0 0
### ### ###
### ### ###
40 Sekolah memiliki norma- 0 0 0
norma dan peraturan yang 0 1
baik untuk menumbuhkan
nilai-nilai
milis integritas dan
: smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 23 dari 75
kejujuran dalam diri peserta
didik.
No Sekolah memiliki
Pernyataannorma- 0 0 0 0 0 #REF!
Check
Rubrik
norma dan peraturan yang List
0 baik untuk menumbuhkan
nilai-nilai integritas dan V 2
kejujuran dalam diri peserta
0
didik. V 3
0
0 4
0 0 0
41 Sekolah memiliki instrumen 0 0 0
untuk mengukur dan 0 1
0 mendokumentasikan
keberhasilan program PPK 0 2
terintegrasi SPAB.
0 0 3
0 0 4
0 0 0
### #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
42 Kepala sekolah, guru, orang
tua dan komite sekolah
0 0 0 0 1
0 melakukan kegiatan 0 2
monitoring PPK terintegrasi
0 SPAB dan 0 3
0 pembangunan/rehabiliasi
sarana prasarana yang 0 4
menerapkan fasilitas sekolah
0 aman secara rutin dan 0 0
berkelanjutan.
### #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###

Check
Rubrik
### ### ###

43 Sekolah melibatkan seluruh
sumber daya manusia yang
0 0 0 0 1
0 tersedia dalam Program PPK 0 2
terintegrasi SPAB dan PRB
0 (Pengurangan Risiko 0 3
Bencana).
0 0 4
0 0 0
44 Sekolah memanfaatkan
berbagai media pembelajaran
0 0 0 0 1
0 PPK termasuk SPAB 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 0
45 Gerakan PPK terintegrasi 0 0 0
SPAB meningkatkan prestasi 0 1
akademik dan membangun
0
budaya belajar mandiri. 0 2
0 0 0
### ### ###
### ### ###
### #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
### ### ###
### ### ###

#REF! #REF! #REF! #REF! Berilah Tanda "V" disini
Check
Rubrik
### ### ###

### ### ###
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0 0
Check
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Check
No Pernyataan 0 0 0 0 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
Check
Rubrik
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
Check
Rubrik
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 Berilah Tanda "V" disini
Check
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### #REF! #REF! #REF! ### ###

Check
Rubrik
### #REF! #REF! #REF! ### ###

### #REF! #REF! #REF! ### ###
### #REF! #REF! #REF! ### ###
### #REF! #REF! #REF! ### ###
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0
0 0

Check
Rubrik
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
### #REF! ### ###
### #REF! ### ###
### #REF! ### ###
### #REF! ### ###
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Check
Rubrik
0 0 0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0
0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui/Menyetujui
Kepala
SMA ........................
.......................
NIP.
Cat. Kepala sekolah hanya
menandatangani dokumen evaluasi diri

ENGGARAAN
RNASIONAL TAHUN 2010
n dengan kondisi nyata sekolah
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0 0
Buku Pelajaran 0 Jika tidak ada bukti fisik
Buku Non Pelajaran 2 Jika terdapat 5-8 bukti fisik

Lembar Kerja 4 4 Jika terdapat 13 atau lebih bukti fisik
Audio Visual 0 0
NS dari Orang Tua Murid 0 0
Komputer 0 Jika tidak ada bukti fisik
Jaringan Internet 1 Jika terdapat 1-7 bukti fisik
Projektor 4 2 Jika terdapat 8-13 bukti fisik
Alat Peraga 3 Jika terdapat 14-19 bukti fisik

da "V" disini
4
Rubrik Skor 0 Nilai
Perpustakaan 4 Jika terdapat 20 atau lebih bukti fisik
Kepala Sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
Guru 2 Jika terdapat 4-6 bukti fisik
Tenaga Adminiatrasi Sekolah 3 4 Jika terdapat 10 bukti fisik
Kepala Perpustakaan 0 0
Kepala Laboratorium 0 0
#REF! 0 Jika tidak ada bukti fisik
budaya bersih, 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
kerja keras, 4 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
gotong royong, 3 Jika terdapat 5-6 bukti fisik
religius, 0 0
Dana BOS 0 Jika tidak ada bukti fisik
#REF! 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
#REF! 3 2 Jika terdapat 2-3 bukti fisik
#REF! 3 Jika terdapat 4-5 bukti fisik
#REF! 0 0
orang tua 0 Jika tidak ada bukti fisik
#REF! 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
#REF! 4 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
masyarakat 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
DUDI 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik
Alumni 0 Jika tidak ada bukti fisik
#REF! 1 Jika terdapat 1-3 bukti fisik
#REF! 2 0 0

da "V" disini
Rubrik
2
Skor 0 Nilai
Letak alat tanda bahaya; 0 0
Bukit/lembah atau sungai di sekitar sekolah; 0 0
Garis batas wilayah sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
Peta Dasar Sekolah 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
Identifikasi Kerentanan 3 0 0
Sebab dan Dampak Bencana 0 0
0 0 0 0
#REF! #REF! ### #REF!
#REF! 0 0
#REF! 0 Jika tidak ada bukti fisik
Materi-materi sosialisasi 3 0 0
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!

Terdapat Program PKK 0 Jika tidak ada bukti fisik
Program PPK terintergrasi SPAB 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
4
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai

Pemetaan siswa sesuai kelompok umur, jenis
kelamin
Pemetaan alamat siswa berdasarkan kondisi
geografis
Program kegiatan pembiasaan 0 Jika tidak ada bukti fisik
Jadual kegiatan pembiasaan implementasi
Dokumen berupa laporan kegiatan
pembiasaan implementasi PPK terintegrasi 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
SPAB 4
Dokumen berupa foto-foto atau video kegiatan
pembiasaan implementasi PPK terintegrasi 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
SPAB
Memiliki rencana berkesinambungan yang
mempertimbangkan faktor-faktor:
### 0 0
0
Disabilitas ### 0 Jika tidak ada bukti fisik

Jadwal dan cara pengajaran alternatif ### 0 0
Kemungkinan sekolah dijadikan tempat
pengungsian ### ### 0 0
#REF! ### ### #REF!
0 0 0 0
Dokumen RPP yang mengintegrasikan nilai-
0 Jika tidak ada bukti fisik
nilai utama PPK
RPP yang mengintegrasikan PRB 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
RPP yang memperhatikan karakteristik peserta
didik 4 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
RPP yang berorientasi pada kebutuhan
peserta didik
#REF! ### 0 0 Jika tidak ada bukti fisik

Langkah-langkah pembelajaran dalam RPP
memperkuat nilai-nilai karakter

da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
Langkah-langkah pembelajaran dalam RPP

mengintegrasikan pendidikan PRB √ 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Skenario pembelajaan yang mengkaitkan isi

materi pembelajaran dengan persoalan 4 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
kehidupan sehari-hari.
Penilaian dalam RPP termuat PPK dan PRB 4 Jika terdapat 4 bukti fisik
0 ### ### #REF!

Terdapat dokumen pengembangan kapasitas
guru
Dokumen pelatihan tentang SPAB di sekolah 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Dokumen pelaksanaan Leeson studies tentang
PRB 4 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Dokumen tentang guru yang mengikuti
pelatihan SPAB di luar sekolah
0 0 0 0
Dokumen program tradisi unggulan dengan
melibatkan warga sekolah
Foto-foto dokumen kegiatan tradisi unggulan
dengan melibatkan warga sekolah
0 4 4 Jika terdapat 2 bukti fisik
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
Dokumen program kegiatan apresiasi kearifan
lokal
Foto-foto kegiatan apresiasi kearifan lokal 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!

da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
Dokumen RPP yang menumbuhkan

ketrampilan abad 21
Hasil tugas belajar/produk peserta didik 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Pajangan hasil pegembangan keterampilan
siswa 4
Foto kegiatan ekstrakurikler yang menunjukkan
keterampilam berpikir kritis, kreatif, kolaboratif, 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
dan komunikatif
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
Slogan yang mencerminkan branding sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
Hasil/produk kegiatan warga sekolah yang

mengarah ke penjenamaan (branding) sekolah
Foto aktivitas kegiatan warga sekolah yang

mencerminkan penjenamaan (branding) 4 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
sekolah
Dokumen kegiatan warga sekolah yang
mencerminkan penjenamaan (branding) 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
sekolah
0 0 0 0 0
Surat Keputusan Komite Sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
Surat Keputusan Peguyuban orang tua siswa 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
4
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
Dokumen kehadiran orangtua, paguyuban wali

murid dankgiatan
komite pengembangan
sekolah 4 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Foto-foto kapasitas
orangtua, paguyuban wali murid dan komite 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
sekolah
Surat undangan tokoh masyarakat, pelaku seni
dan budaya, Du/Di, perguruan tinggi, alumni, 0 Jika tidak ada bukti fisik
media, lembaga pemerintah
Dafftar hadir udangan 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Foto-foto kegiatan 4 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

Dokumen umpan balik dari masyarakat dalam
rangka evaluasi dan perbaikan pelaksanaan 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
Dokumen hasil identifikasi dukungan
pembiayaan dari pemerintah (dana BOS).
pembiayaan dari orangtua siswa.
pembiayaan dari dunia usaha (CSR).
Dokumen laporan penggunaan dana secara
transparan
Pramuka 0 Jika tidak ada bukti fisik
Olahraga 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
Seni budaya 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik

2
Kerohanian 3 Jika terdapat 5-6 bukti fisik
Pencinta alam 4 Jika terdapat 7 bukti fisik
UKS/Dokter kecil 0 0 0 0
Patroli Keamanan Sekolah/Polisi kecil 0 0 0 0

da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
Foto dokumentasi implementasi nilai religius

(contoh: peringatan hari besar agama)
Dokumen RPP (contoh berdoa sebelum
dan/atau sesudah makan
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
Foto dokumentasi implementasi nilai nasionalis Jika tidak ada bukti fisik
(contoh: upacara, kerja bakti di lingkungan 0
sekolah, dll.)
Dokumen RPP (langkah-langkah Jika terdapat 1 bukti fisik
2
pemzbelajaran)
4
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
Program Penanganan darurat warga sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
SOP Penanganan darurat warga sekolah 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
Jadual kegiatan gotong royong 0 Jika tidak ada bukti fisik
Mekanisme kegiatan gotong royong ketika Jika terdapat 1 bukti fisik
2
terjadi bencana
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
Laporan hasil pelaksanaan kegiatan peserta Jika tidak ada bukti fisik
0
didik (OSIS)

2
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
Laporan penggunaan dana BOS yang dapat Jika terdapat 1 bukti fisik
1
diakses semua pihak
Laporan penggunaan dana kegiatan PPK 2 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Laporan penggunaan dana penanggulangan Jika terdapat 3 bukti fisik
3
bencana
instrumen keberhasilan program PPK Jika tidak ada bukti fisik
0
terintegrasi SPAB.
Analisis hasil pelaksanaan PPK terintegrasi Jika terdapat 1 bukti fisik
1
SPAB.
Evaluasi kegiatan PPK terintegrasi SPAB. 0 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Tindak lanjut pelaksanaan PPK di sekolah 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
SK Tim Monev terintegrasi SPAB 0 Jika tidak ada bukti fisik
Jadwal kegiatan pemantauan (monitoring) 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Dokumen instrumen yang telah dianalisis 0 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

Laporan hasil pemantauan (monitoring) dan Jika terdapat 3 bukti fisik
3
evaluasi
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
da "V" disini
###
Rubrik Skor 0 Nilai
#REF! ### ### #REF!

Dokumen surat Undangan 0 Jika tidak ada bukti fisik
daftar hadir, 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
berita acara 0 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Foto-foto kegiatan 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
Poster 0 Jika tidak ada bukti fisik
Spanduk 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Bulletin 0 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Mading 3 Jika terdapat 3 bukti fisik

Dokumen piagam/sertifikat/piala/tropi prestasi Jika tidak ada bukti fisik
0
siswa
Foto-foto prestasi siswa 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### #REF!
#REF! ### ### ### #REF!
da "V" disini
Rubrik
###
Skor 0 Nilai
#REF! ### ### #REF!

#REF! ### ### #REF!
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0

da "V" disini
0
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0

da "V" disini
0
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0

da "V" disini
Rubrik
0
Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0

da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0

da "V" disini
Rubrik
0
Skor 0 Nilai
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0 0
0.00 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0.00 0 0
0 0 0
0.00
0.00 0 0
0.00 0 0
#REF! 0 0 0
#REF! 0 0 0
#REF! 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 ### #REF!
0.00 ### #REF!
0.00 #REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
0.00 0 0 0
#REF! 0 0 0
0.00 0 0 0 0
#REF! 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 ### #REF!
0.00 ### #REF!

#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF!

da "V" disini
Rubrik #REF!
Skor
0 Nilai
#REF! ### #REF!

#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
#REF! 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
0.00 ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0

da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
#REF! ### #REF!

0 ### #REF!
#REF!
#REF! ### #REF!
#REF! ### #REF!
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0
da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0.00 0 0 0
0.00 0 0
#REF! 0 0
0.00 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0
0 0 0

da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
.................. .................. ,2009

Petugas Evaluasi
………………………………….
NIP.

da "V" disini
Rubrik Skor 0 Nilai
Jumlah "V"

GRAFIK PENILAIAN PPK TERINTEGRASI SPAB
TAHUN 2019
SD N 2 KEDUNGMENJANGAN
JL. SOEKARNO-HATTA NO.11
Grafik hasil penilaian PPK terintegrasi SPAB

A
J 4.00 B
3.00
2.00
I C
1.00
H D
G E
F
NO INDIKATOR JUMLAH RERATA
A. ASESMEN AWAL 30 3.33 A###
1 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber belajar di dalam dan luar sekolah 4 B###

2 Sekolah mengidentifikasi sarana prasarana yang menerapkan fasilitas sekolah aman di dalam dan luar sekolah 4 C###
3 Sekolah mengidentifikasi sumber daya manusia yang memahami PPK di dalam dan luar sekolah 3 D###
4 Sekolah mengidentifikasi sumber daya manusia yang memiliki pengetahuan dan keterampilan tentang pencegahan dan pengurangan risiko bencana 3 E###
Sekolah mengidentifikasi potensi budaya dan karakter

5 yang ada di sekolah dan luar sekolah. 4 F###
6 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber pembiayaan PPK terintegrasi SPAB 3 G###

7 Sekolah mengidentifikasi tata kelola sekolah. 4 H###
8 Sekolah menganalisis konteks geografis sekolah 2 I###
9 Sekolah memilki kajian Risiko Bencana Daerah berdasarkan data bahaya dan kerentanan 3 J###
B. SOSIALISASI PPK TERINTEGRASI SPAB KEPADA PARA PEMANGKU KEPENTINGAN PENDIDIKAN 7 2.33
Sekolah melakukan sosialisasi PPK terintegrasi SPAB dan pengurangan risiko bencana kepada para pemangku kepentingan pendidikan (pejabat
10 struktural, guru, Komite sekolah, orang tua/wali siswa, siswa, DUDI, lembaga swadaya masyarakat yang relevan, dan masyarakat lainnya). 3
Perumusan prioritas nilai-nilai utama PPK terintegrasi SPAB di sekolah melibatkan semua pemangku kepentingan pendidikan (pejabat struktural,
11 guru, komite sekolah, orang tua/wali siswa, siswa, DUDI lembaga swadaya masyarakat yang relevan, dan masyarakat lainnya). 2
12 Sekolah menentukan nilai-nilai khas sesuai dengan latar belakang sosial budaya setempat (gotong royong, agamis, seni, agraris, dan sejenisnya). 2
C. VISI, MISI DAN PERUMUSAN PENJENAMAAN (BRANDING) SEKOLAH 4 4.00
Program Penguatan Pendidikan Karakter terintegrasi dalam rumusan visi misi dan dokumen kurikulum Sekolah (visi, misi, silabus, skenario
13 pembelajaran, strategi, konten, media, dan penilaian). 4
D. DESAIN KEBIJAKAN PPK TERINTEGRASI SPAB 16 4.00
14 Sekolah membentuk Tim Pengembangan PPK terintegrasi SPAB yang memiliki pengetahuan tentang pencegahan dan pengurangan risiko bencana 4
15 Sekolah mendefinisikan dan menentukan peranan masing- masing pihak dalam pengembangan PPK terintegrasi SPAB. 4
Kebijakan dan peraturan sekolah mendukung implementasi PPK terintegrasi SPAB (kebijakan tentang mencontek, sanksi, apresiasi, dan lain-lain) dan
16 upaya pengurangan risiko bencana. 4
17 Sekolah mengembangkan semangat inklusivitas dalam pengelolaan pendidikan bagi peserta didik penyandang disabilitas (berkebutuhan khusus). 4
E. DESAIN PROGRAM 24 3.43
18 Sekolah memilki perencanaan jangka menengah terkait sarana prasarana yang menerapkan fasilitas sekolah aman 4
Sekolah mengembangkan program PPK terintegrasi SPAB secara seimbang antara olah raga, olah pikir, olah rasa, dan olah hati (intrakurikuler dan
19 kokurikuler). 4
20 Sekolah menggunakan potensi lingkungan sebagai ekstensi ruang pembelajaran sehingga pembelajaran berlangsung dalam kehidupan yang luas 0
21 Sekolah memiliki program ekstrakurikuler yang bersifat kesukarelawanan (volunter) dan mendukung pengembangan penjenamaan/branding sekolah 4
22 Program PPK terintegrasi SPAB sesuai dengan tahap perkembangan usia peserta didik. 4
23 Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk menanamkan nilai-nilai utama PPK terintegrasi SPAB 4
Sekolah memiliki rencana berkesinambungan penanganan bencana yang mempertimbangkan faktor disabilitas, aksesibilitas, keamanan, relokasi,
24 alternatif lokasi dan fasilitas, jadwal dan cara pengajaran alternatif, dan kemungkinan sekolah dijadikan tempat pengungsian. 4
F. PPK BERBASIS KELAS TERINTEGRASI SPAB 12 4.00
Guru mengintegrasikan nilai-nilai utama PPK dan Pengurangan Risiko Bencana (PRB) dalam desain rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) yang
25 berorientasi pada peserta didik. 4
26 Guru mengembangkan skenario pembelajaran yang dapat memperkuat nilai-nilai karakter. 4
Sekolah mengembangkan kapasitas guru secara berkelanjutan (pelatihan, lesson studies, berbagi pengalaman, dan lain-lain) mencakup pengetahuan
27 tentang PRB. 4
G. PENGEMBANGAN BUDAYA SEKOLAH 16 4.00
28 Sekolah memiliki dan mengembangkan tradisi-tradisi unggulan yang memperkuat budaya sekolah. 4
29 Sekolah mengembangkan dan mengapresiasi kearifan lokal. 4
Sekolah mengembangkan budaya belajar yang menumbuhkan keterampilan abad 21 (berpikir kritis, kreatif, komunikasi dan kolaborasi, literasi,
30 multimedia). 4
31 Melibatkan warga sekolah untuk memiliki sikap yang mencerminkan penjenamaan (branding) sekolah 4
H. PARTISIPASI MASYARAKAT 13 3.25
Sekolah mengembangkan kapasitas orangtua, paguyuban wali murid dan komite sekolah agar mereka dapat berfungsi secara efektif dalam
32 mendukung dan memperkuat program PPK terintegrasi SPAB di sekolah melalui dukungan pikiran, tenaga, materi, dan finansial. 4
Ada pelibatan masyarakat (tokoh masyarakat, pelaku seni dan budaya, Du/Di ,perguruan tinggi, ikatan alumni, media, dan lembaga pemerintah)
dalam kegiatan Penguatan
33 Pendidikan Karakter terintegrasi SPAB dan simulasi evakuasi ketika terjadi bencana. 4
34 Sekolah memiliki sumber-sumber pendanaan dari masyarakat untuk mengembangkan PPK terintegrasi SPAB. 3
35 Sekolah melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler yang mengintegrasikan nilai-nilai utama PPK dan PRB 2
I. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI UTAMA 14 2.80
Sekolah memiliki kegiatan untuk mengembangkan dimensi religiusitas peserta didik sesuai dengan agama dan kepercayaannya, menumbuhkan
36 perilaku toleran dan kemampuan bekerja sama antar umat beragama dan penganut kepercayaan. 4
37 Sekolah mengembangkan kegiatan-kegiatan yang menumbuhkan semangat nasionalisme 4

38 Sekolah mengembangkan kegiatan-kegiatan yang menumbuhkan kemandirian peserta didik. 0
39 Sekolah mengembangkan kegiatan dan program yang merepresentasikan semangat gotong royong. 4
40 Sekolah memiliki norma-norma dan peraturan yang baik untuk menumbuhkan nilai-nilai integritas dan kejujuran dalam diri peserta didik. 2
J. EVALUASI PPK TERINTEGRASI SPAB 0 -
41 Sekolah memiliki instrumen untuk mengukur dan mendokumentasikan keberhasilan program PPK terintegrasi SPAB. 0
Kepala sekolah, guru, orang tua dan komite sekolah melakukan kegiatan monitoring PPK terintegrasi SPAB dan pembangunan/rehabiliasi sarana
42 prasarana yang menerapkan fasilitas sekolah aman secara rutin dan berkelanjutan. 0
43 Sekolah melibatkan seluruh sumber daya manusia yang tersedia dalam Program PPK terintegrasi SPAB dan PRB (Pengurangan Risiko Bencana). 0
44 Sekolah memanfaatkan berbagai media pembelajaran PPK termasuk SPAB 0
45 Gerakan PPK terintegrasi SPAB meningkatkan prestasi akademik dan membangun budaya belajar mandiri. 0
KESIMPULAN & REKOMENDASI
SD N 2
Nama Sekolah :
KEDUNGMENJANGAN
JL. SOEKARNO-HATTA
Alamat Sekolah :
NO.11
Kabupaten/ Kota : PURBALINGGA
Provinsi : JAWA TENGAH
Nama Kepala Sekolah : WIWIK EKAWATI, S.Pd.SD.
Kesimpulan :
Kesimpulan tentang keunggulan yang utama :
Kesimpulan tentang kelemahan yang utama :
Rekomendasi :
Berdasarkan hasil penilaian saya menyatakan bahwa sekolah ini :
Catatan Lain :
.................. .................. ,2010

Petugas
NIP.
milis : smarsbi@yahoogroups.com | http://sbi.dikmenum.go.id

Master Instrumen Penilaian PPK Terintegrasi SPAB (1) - SDN 2 KDM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Instrumen Penilaian PPK Terintegrasi SPAB (1) - SDN 2 KDM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPK TERINTEGRASI SPAB

1. Nama Sekolah : SD N 2 KEDUNGMENJANGAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

CARA PENGISIAN INSTRUMEN

1. Baca dengan teliti petunjuk pengisian instrumen ini.

1. Nama Sekolah : SD N 2 KEDUNGMENJANGAN

V 3 Lembar Kerja 2 Jika terdapat 5-8 bukti fisik

V 4 Audio Visual 3 Jika terdapat 9-12 bukti fisik

V 8 NS dari Instansi Pemerintah

V 9 NS dari Perguruan Tinggi

V 10 NS dari Sekolah Lain

Diklat daring SPAB melalui laman

V 3 Projektor 2 Jika terdapat 8-13 bukti fisik

V 4 Alat Peraga 3 Jika terdapat 14-19 bukti fisik

V 5 Perpustakaan 4 Jika terdapat 20 atau lebih bukti fisik

V 8 Ruang Praktik Kesenian

V 11 Ruang Praktik Kesenian

V 17 Taman Bacaan Masyarakat

V 21 Lapangan Olahraga untuk Publik

V 23 Gedung Serba Guna

V 25 Titik kumpul, jalur evakuasi serta rambu-rambu evakusi

V 26 Alat pemadam api (fire extinguisher)

V 4 Kepala Perpustakaan 3 Jika terdapat 7-9 bukti fisik

5 Kepala Laboratorium 4 Jika terdapat 10 bukti fisik

V 4 Kepala Perpustakaan 3 Jika terdapat 7-9 bukti fisik

5 Kepala Laboratorium 4 Jika terdapat 10 bukti fisik

V 3 gotong royong, 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik

V 4 religius, 3 Jika terdapat 5-6 bukti fisik

V 5 pembiasaan membaca, 4 Jika terdapat 7 bukti fisik

V 3 masyarakat 2 Jika terdapat 2-3 bukti fisik

5 tanggung jawab social perusahaan (CSR) 4 Jika terdapat 6 bukti fisik

V 3 perencanaan program, 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

V 5 mekanisme evaluasi 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik

Rumah di sekitar sekolah yang memiliki kendaraan untuk proses

5 Jalur aman evakuasi; 4 Jika terdapat 10 atau lebih bukti fisik

6 Titik tujuan evakuasi;

7 Daerah diperkirakan terkena ancaman;

10 Letak alat tanda bahaya;

11 Bukit/lembah atau sungai di sekitar sekolah;

V 12 Garis batas wilayah sekolah

V 5 Pemetaan Aktor atau Lembaga di Masyarakat 4 Jika terdapat 7 bukti fisik

V 7 Sebab dan Dampak Bencana

B. SOSIALISASI PPK TERINTEGRASI SPAB KEPADA PARA PEMANGKU KEPENTINGAN PENDIDIKAN

V 5 Pengawas sekolah, 4 Jika terdapat 11-13 bukti fisik

V 6 Dinas Pendidikan setempat

V 5 Rumusan Nilai Prioritas 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik

4 Foto 3 Jika terdapat 3 bukti fisik

V 5 Rumusan Nilai Khas 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik

C. VISI, MISI DAN PERUMUSAN PENJENAMAAN (BRANDING) SEKOLAH

14 Sekolah membentuk Tim Pengembangan V 1 SK 4 0 Jika tidak ada bukti fisik

3 Jika terdapat 3 bukti fisik

15 Sekolah mendefinisikan dan menentukan V 1 SK 4 0 Jika tidak ada bukti fisik

V 3 Deskripsi kerja 2 Jika terdapat 2 bukti fisik

3 Jika terdapat 3 bukti fisik

16 Kebijakan dan peraturan sekolah 4

sanksi, apresiasi, dan lain-lain) dan upaya

Dokumen norma-norma/peraturan yang menumbuhkan nilai

3 Jika terdapat 3 bukti fisik

17 Sekolah mengembangkan semangat 4

Memiliki sarana prasarana penunjang kegiatan pendidikan inklusif

3 Jika terdapat 3 bukti fisik

18 Sekolah memilki perencanaan jangka 4