b. Petugas berfungsi juga sebagai instrumen sehingga pemberian skor merupakan keputusan profesional petugas seusai dengan ketentuan atau konsep
pemenuhan kriteria pada tiap indikator.
c. Sebelum mengisi Worksheet 3. Instrumen lakukan Save As agar master instrumen tetap bersih
d. Isilah nama, Alamat Sekolah, Kabupaten/Kota, Provinsi, Nama Kepala Sekolah
e. Tandailah dengan huruf v atau V pada pilihan alat ukur yang sesuai dengan kondisi nyata pada seluruh indikator evaluasi.
f. Catatalah keunggulan, kelemahan dan rekomendasi pada Worksheet 5.
INSTRUMEN PENILAIAN PPK TERINTEGRASI SPAB
TAHUN 2019
Klik pada kolom ini jika terpenuhi Nilai terisi otomatis pada kolom ini
Check
No Pernyataan Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
A. ASESMEN AWAL
1 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber 1 Buku Pelajaran 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
belajar di dalam dan luar sekolah
2 Buku Non Pelajaran 1 Jika terdapat 1-4 bukti fisik
5 NS dari Orang Tua Murid 4 Jika terdapat 13 atau lebih bukti fisik
6 NS Tokoh Masyaakat
7 NS Tokoh Agama
11 NS dari DUDI
12 Budayawan
13 Pegiat Seni
14 Pegiat Literasi
Check
No Pernyataan Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
16 NS Pendidikan Kebencanaan
2 Sekolah mengidentifikasi sarana prasarana 1 Komputer 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
yang menerapkan fasilitas sekolah aman
di dalam dan luar sekolah 2 Jaringan Internet 1 Jika terdapat 1-7 bukti fisik
6 Laboratorium
7 Lapangan Olahraga
9 Peralatan Olahraga
10 Peralatan Kesenian
12 Taman
13 Pojok Baca
14 Museum
15 Sanggar
16 Perpustakaan Daerah
18 Kantor Pemerintah
19 Perguruan Tinggi
20 Sekolah Lain
24 Lahan Pertanian
6 Komite Sekolah
7 Orang Tua
8 Masyarakat
9 Pengawas Sekolah
Mitra Relawan dan praktisi kebencanaan (MoU dengan
10 PMI/TAGANA/ BNPB/ BPBD/ Damkar/NGO)
4 Sekolah mengidentifikasi sumber daya 1 Kepala Sekolah 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
manusia yang memiliki pengetahuan dan
keterampilan tentang pencegahan dan 2 Guru 1 Jika terdapat 1-3 bukti fisik
pengurangan risiko bencana
3 Tenaga Adminiatrasi Sekolah 2 Jika terdapat 4-6 bukti fisik
6 Komite Sekolah
7 Orang Tua
8 Masyarakat
9 Pengawas Sekolah
Mitra Relawan dan praktisi kebencanaan (MoU dengan
10 PMI/TAGANA/ BNPB/ BPBD/ Damkar/NGO)
5 Sekolah mengidentifikasi potensi budaya 1 budaya bersih, 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
dan karakter
yang ada di sekolah dan luar sekolah. 2 kerja keras, 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
6 budaya aman
7 penerapan disiplin,
6 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber 1 Dana BOS 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
pembiayaan PPK terintegrasi SPAB
2 orang tua 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Check
No Pernyataan Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
4 DUDI 3 Jika terdapat 4-5 bukti fisik
6 Alumni
7 Sekolah mengidentifikasi tata kelola 1 memiliki visi dan misi, 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
sekolah.
2 penjenamaan (branding) 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
4 Prosedur operasional baku (SOP) – termasuk SOP kedaruratan 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
8 Sekolah menganalisis konteks geografis 1 Jalan /akses sekolah 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
sekolah
2 Gedung sekolah 1 Jika terdapat 1-3 bukti fisik
3 Rumah dengan penduduk rentan di sekitar sekolah 2 Jika terdapat 4-6 bukti fisik
8 Arah kedatanganancaman;
9 Kebun sekolah;
3 Identifikasi dan Peringkat Ancaman Bencana 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
4 Kalender Musim dan Sejarah Bencana 3 Jika terdapat 5-6 bukti fisik
6 Identifikasi Kerentanan
7 Sebab dan Dampak Bencana
Check
No Pernyataan Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
10 Sekolah melakukan sosialisasi PPK Sasaran sosialisasi PPK 0
terintegrasi SPAB dan pengurangan risiko
bencana kepada para pemangku 1 Guru 0 Jika tidak ada bukti fisik
kepentingan pendidikan (pejabat
struktural, guru, Komite sekolah, orang 2 Peserta didik 1 Jika terdapat 1-3 bukti fisik
tua/wali siswa, siswa, DUDI, lembaga
swadaya masyarakat yang relevan, dan 3 Komite sekolah 2 Jika terdapat 4-6 bukti fisik
masyarakat lainnya).
4 Orang tua/wali peserta didik 3 Jika terdapat 7-10 bukti fisik
7 Masyarakat lainnya
Dokumen sosialisasi nilai-nilai utama PPK
8 Daftar hadir
9 Jadwal kegiatan
10 Notulen
11 Foto
12 Materi-materi sosialisasi
11 Perumusan prioritas nilai-nilai utama PPK 1 Daftar hadir 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
terintegrasi SPAB di sekolah melibatkan
semua pemangku kepentingan pendidikan 2 Jadwal kegiatan 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
(pejabat struktural, guru, komite sekolah,
orang tua/wali siswa, siswa, DUDI lembaga 3 Notulen 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
swadaya masyarakat yang relevan, dan
masyarakat lainnya). 4 Foto 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
12 Sekolah menentukan nilai-nilai khas sesuai 1 Daftar hadir 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
dengan latar belakang sosial budaya
setempat (gotong royong, agamis, seni, 2 Jadwal kegiatan 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
agraris, dan sejenisnya).
3 Notulen 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Penjenamaan/Branding sekolah sesuai dengan nilai-nilai utama 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
4
karakter yang diprioritaskan. 4 Jika terdapat 4 atau lebih bukti fisik
Nilai terisi otomatis pada kolom ini
Check
No Pernyataan Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
D. DESAIN KEBIJAKAN PPK TERINTEGRASI SPAB
E. DESAIN PROGRAM
19 Sekolah mengembangkan program PPK Mengembangkan program PPK yang seimbang antara olah raga, olah 0
terintegrasi SPAB secara seimbang antara pikir, olah rasa, dan olah hati:
olah raga, olah pikir, olah rasa, dan olah
hati (intrakurikuler dan kokurikuler). Dokumen pengembangan program PPK yang seimbang antara olah
1 raga, olah pikir, olah rasa, dan olah hati 0 Jika tidak ada bukti fisik
Memiliki program unggulan yang mengintegrasikan nilai utama PPK 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
pada kegiatan intrakurikuler dan kokurikuler:
2 Program kegiatan unggulan 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
5 Sertifikat/penghargaaan
7 Surat pemberitahuan/MOU
8 Foto kegiatan-kegiatan sosial
Memiliki kegiatan-kegiatan yang mendukung pengembangan
penjenamaan (branding) sekolah
9 Program kegiatan
2 Dokumen hasil Menggunakan potensi lingkungan sosial 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
3 Dokumen hasil Menggunakan potensi lingkungan budaya 3 Jika terdapat 3 bukti fisik
4 Dokumen hasil Menggunakan potensi ekonomi orangtua dan 4 Jika terdapat 4 bukti fisik
masyarakat
21 Sekolah memiliki program ekstrakurikuler 0
yang bersifat kesukarelawanan (volunter) Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai religiositas:
dan mendukung pengembangan
penjenamaan/branding sekolah 1 Dokumen program implementasi nilai religius 0 Jika tidak ada bukti fisik
21 Sekolah memiliki program ekstrakurikuler
Nilai terisi otomatis
0
pada kolom ini
yang bersifat kesukarelawanan (volunter)
dan mendukung pengembangan
penjenamaan/branding sekolah Check
No Pernyataan Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
2 Foto dokumentasi implementasi nilai religius (contoh: peringatan 1 Jika terdapat 1-2 bukti fisik
PHBI)
3 Dokumen RPP (contoh berdoa sebelum dan/atau sesudah belajar) 2 Jika terdapat 3-4 bukti fisik
Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai nasionalisme: 3 Jika terdapat 5-7 bukti fisik
4 Dokumen program implementasi nilai nasionalis 4 Jika terdapat 8 atau lebih bukti fisik
22 Program PPK terintegrasi SPAB sesuai 1 Terdapat Program PKK 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
dengan tahap perkembangan usia peserta
didik. 2 Program PPK terintergrasi SPAB 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
3 Pemetaan siswa sesuai kelompok umur, jenis kelamin 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
25 Guru mengintegrasikan nilai-nilai utama 1 Dokumen RPP yang mengintegrasikan nilai-nilai utama PPK 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
PPK dan Pengurangan Risiko Bencana
(PRB) dalam desain rencana pelaksanaan 2 RPP yang mengintegrasikan PRB 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
pembelajaran (RPP) yang berorientasi
pada peserta didik. 3 RPP yang memperhatikan karakteristik peserta didik 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
27 Sekolah mengembangkan kapasitas guru 1 Terdapat dokumen pengembangan kapasitas guru 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
secara berkelanjutan (pelatihan, lesson
studies, berbagi pengalaman, dan lain- 2 Dokumen pelatihan tentang SPAB di sekolah 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
lain) mencakup pengetahuan tentang PRB.
3 Dokumen pelaksanaan Leeson studies tentang PRB 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
28 Sekolah memiliki dan mengembangkan Dokumen program tradisi unggulan dengan melibatkan warga 0
tradisi-tradisi unggulan yang memperkuat 1 sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
budaya sekolah.
Foto-foto dokumen kegiatan tradisi unggulan dengan melibatkan 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
2 warga sekolah
4 Jika terdapat 2 bukti fisik
3 Foto aktivitas kegiatan warga sekolah yang mencerminkan 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
penjenamaan (branding) sekolah
3 Jika terdapat 3 bukti fisik
Dokumen kegiatan warga sekolah yang mencerminkan
4 penjenamaan (branding) sekolah
4 Jika terdapat 4 bukti fisik
H. PARTISIPASI MASYARAKAT
34 Sekolah memiliki sumber-sumber Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari pemerintah 0
pendanaan dari masyarakat untuk 1 0 Jika tidak ada bukti fisik
(dana BOS).
Nilai terisi otomatis pada kolom ini
3 Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari dunia usaha 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
(CSR).
3 Jika terdapat 3 bukti fisik
4 Dokumen laporan penggunaan dana secara transparan
4 Jika terdapat 4 bukti fisik
6 UKS/Dokter kecil
7 Patroli Keamanan Sekolah/Polisi kecil
37 Sekolah mengembangkan kegiatan- Foto dokumentasi implementasi nilai nasionalis (contoh: upacara, 0
kegiatan yang menumbuhkan semangat 1 kerja bakti di lingkungan sekolah, dll.) 0 Jika tidak ada bukti fisik
nasionalisme
2 Jika terdapat 1 bukti fisik
2 Dokumen RPP (langkah-langkah pemzbelajaran)
4 Jika terdapat 2 bukti fisik
39 Sekolah mengembangkan kegiatan dan 1 Jadual kegiatan gotong royong 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
program yang merepresentasikan
semangat gotong royong. 2 Jika terdapat 1 bukti fisik
2 Mekanisme kegiatan gotong royong ketika terjadi bencana
4 Jika terdapat 2 bukti fisik
40 Sekolah memiliki norma-norma dan 1 Laporan hasil pelaksanaan kegiatan peserta didik (OSIS) 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
peraturan yang baik untuk menumbuhkan
nilai-nilai integritas dan kejujuran dalam
diri peserta didik. 2 Laporan penggunaan dana BOS yang dapat diakses semua pihak 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
Nilai terisi otomatis pada kolom ini
40 Sekolah memiliki norma-norma dan 0
peraturan yang baik untuk menumbuhkan
nilai-nilai integritas dan kejujuran dalam Check
No Pernyataan
diri peserta didik. Rubrik Skor Nilai Deskripsi Skor
List
3 Laporan penggunaan dana kegiatan PPK 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
41 Sekolah memiliki instrumen untuk 1 instrumen keberhasilan program PPK terintegrasi SPAB. 0 0 Jika tidak ada bukti fisik
mengukur dan mendokumentasikan
keberhasilan program PPK terintegrasi 2 Analisis hasil pelaksanaan PPK terintegrasi SPAB. 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
SPAB.
3 Evaluasi kegiatan PPK terintegrasi SPAB. 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
1. Nama Sekolah : 0
2. Alamat Sekolah : 0
3. Kabupaten/ Kota : 0
4. Provinsi : 0
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda "v" pada kolom Check List /kesesuaian, jika sesuai dengan dengan kondisi nyata sekolah
Catatan : Isilah data yang diperlukan pada kolom Indikator Operasional yang ditandai dengan "……."
Berilah Tanda "V" disini
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0 0 0 0 0 0
A. 0 0 0 0 0 0 0
ASES
1 Sekolah mengidentifikasi 0 0 0
MEN sumber-sumber belajar di 0 1
AWA dalam dan luar sekolah
0
L 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 5
2 Sekolah mengidentifikasi
sarana prasarana yang
0 0 0 0 1
0 menerapkan fasilitas sekolah 0 2
aman di dalam dan luar
0 sekolah 0 3
0 0 4
0 0 5
4 Sekolah mengidentifikasi
sumber daya manusia yang
0 0 0 0 1
0 memiliki pengetahuan dan 0 2
keterampilan tentang
0 pencegahan dan 0 3
pengurangan risiko bencana
0 0 4
0 0 5
5 Sekolah mengidentifikasi
potensi budaya dan karakter
0 0 0 0 1
0 yang ada di sekolah dan luar 0 2
sekolah.
0 0 3
0 0 4
0 0 7
6 Sekolah mengidentifikasi
sumber-sumber pembiayaan
0 0 0 0 1
0 PPK terintegrasi SPAB 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 6
7 Sekolah mengidentifikasi tata
kelola sekolah.
0 0 0 0 1
0 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 5
8 Sekolah menganalisis
konteks geografis sekolah
0 0 0 0 1
0 0 2
0 0 9
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 10
0 0 11
9 Sekolah memilki kajian Risiko 0 0 0
Bencana Daerah 0 1
berdasarkan data bahaya dan
kerentanan 0 2
0 6
0 7
0 0
### ###
10 Sekolah melakukan 0 0 0
sosialisasi PPK terintegrasi 0 1
SPAB dan pengurangan
risiko bencana kepada para
0 2
pemangku kepentingan
pendidikan (pejabat
0 ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
0
0 3
0
0 4
0 0 0
24 0 0 0 0 0
Sekolah memiliki rencana ber ###
0 0 0 0 0 0 1
0 0 2
0
0 6
### ### 7
25 0 0
0 Guru mengintegrasikan nilai- 0 0 0
nilai utama PPK dan 0 1
Pengurangan Risiko Bencana
0
(PRB) dalam desain rencana 0 2
0 pelaksanaan pembelajaran
(RPP) yang berorientasi pada 0 3
0 peserta didik.
0 4
26 0 0
0 0
Guru mengembangkan skenario 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0
0 1
No Pernyataan 0 0 0 0 0 0 #REF!
Check
Rubrik
List
0
0 2
0
0 3
27 0 4
### ### 0
0 Sekolah mengembangkan 0 0 0
kapasitas guru secara 0 1
berkelanjutan (pelatihan,
0
lesson studies, berbagi 0 2
0 pengalaman, dan lain-lain)
mencakup pengetahuan 0 3
28 tentang PRB.
0 4
0 0 0
0 Sekolah memiliki dan 0 0 0
mengembangkan tradisi- 0 1
### 0 0
29 ### ###
0 ### ###
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ###
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 Sekolah mengembangkan 0 0 0
budaya belajar yang 0 1
menumbuhkan keterampilan
0
abad 21 (berpikir kritis, 0 2
### kreatif, komunikasi dan
kolaborasi, literasi, 0 3
### multimedia).
0 4
### 0 0
### #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
### ### ###
### ### ###
31 ### ###
### ### ###
0 mencerminkan penjenamaan
(branding) sekolah
0 2
###
0 3
0
0 4
ARTISIPASI MASYARAKAT 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0
0 Sekolah mengembangkan 0 0 0 0 1
kapasitas orangtua,
0
paguyuban wali murid dan 0 2
komite sekolah agar mereka
dapat berfungsi secara efektif
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 21 dari 75
dalam mendukung dan
memperkuat program PPK
Berilah Tanda "V" disini
Sekolah mengembangkan 0 0 0
Check
No kapasitasPernyataan
orangtua, 0 0 #REF! List
Rubrik
paguyuban wali murid dan
0 komite sekolah agar mereka
dapat berfungsi secara efektif 0 3
dalam mendukung dan
0
memperkuat program PPK 0 4
33 terintegrasi SPAB di sekolah 0 0
0 melalui
Ada dukungan
pelibatan pikiran,
masyarakat 0 0 0
tenaga,masyarakat,
(tokoh materi, dan pelaku
finansial. 0 1
seni dan budaya, Du/Di
,perguruan tinggi, ikatan
0
alumni, media, dan lembaga 0 2
### pemerintah) dalam kegiatan 0 3
Penguatan
0 Pendidikan Karakter
terintegrasi SPAB dan 0 4
simulasi evakuasi ketika
terjadi bencana.
0 0 0
### ### ###
34 Sekolah memiliki sumber- 0 0 0
sumber pendanaan dari 0 1
0 masyarakat untuk
mengembangkan PPK 0 2
terintegrasi SPAB.
0
0 3
0
0 4
0 0 0
### ### ###
35 Sekolah melaksanakan
kegiatan ekstrakurikuler yang
0 0 0 0 1
0 mengintegrasikan nilai-nilai 0 2
utama PPK dan PRB
0 0 3
0 0 4
0
0 5
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 7
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
### ### ###
### ### ###
38 Sekolah mengembangkan
kegiatan-kegiatan yang
0 0 0 0 1
0 menumbuhkan kemandirian 0 2
peserta didik.
0 0 0
### ### ###
### ### ###
39 Sekolah mengembangkan
kegiatan dan program yang
0 0 0 0 1
0 merepresentasikan semangat
gotong royong.
0 2
0 0 0
### ### ###
### ### ###
40 Sekolah memiliki norma- 0 0 0
norma dan peraturan yang 0 1
baik untuk menumbuhkan
nilai-nilai
milis integritas dan
: smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 23 dari 75
kejujuran dalam diri peserta
didik.
Berilah Tanda "V" disini
No Sekolah memiliki
Pernyataannorma- 0 0 0 0 0 #REF!
Check
Rubrik
norma dan peraturan yang List
0 baik untuk menumbuhkan
nilai-nilai integritas dan 0 2
kejujuran dalam diri peserta
0
didik. 0 3
0
0 4
0 0 0
41 Sekolah memiliki instrumen 0 0 0
untuk mengukur dan 0 1
0 mendokumentasikan
keberhasilan program PPK 0 2
terintegrasi SPAB.
0 0 3
0 0 4
0 0 0
### #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
42 Kepala sekolah, guru, orang
tua dan komite sekolah
0 0 0 0 1
0 melakukan kegiatan 0 2
monitoring PPK terintegrasi
0 SPAB dan 0 3
0 pembangunan/rehabiliasi
sarana prasarana yang 0 4
menerapkan fasilitas sekolah
0 aman secara rutin dan 0 0
berkelanjutan.
### #REF! #REF! #REF! #REF! ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 0 0 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### #REF! #REF! #REF! ### ###
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0
0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
### #REF! ### ###
### #REF! ### ###
### #REF! ### ###
### #REF! ### ###
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Check
No Pernyataan 0 0 #REF! List
Rubrik
0 0 0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0
0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui/Menyetujui
Kepala
SMA ........................
.......................
NIP.
Cat. Kepala sekolah hanya
menandatangani dokumen evaluasi diri
da "V" disini
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
Rubrik Skor 0 Nilai
Kepala Perpustakaan 0 0
Kepala Laboratorium 0 0
religius, 0 0
#REF! 0 0
#REF! 0 0 0
Rubrik
0
Skor 0 Nilai
Identifikasi Kerentanan 0 0 0
0 0 0 0
#REF! 0 0
Materi-materi sosialisasi 0 0 0
0
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 45 dari 75
da "V" disini
0 0 0 0 0
Surat Keputusan Komite Sekolah 0 Jika tidak ada bukti fisik
Surat Keputusan Peguyuban orang tua siswa 1 Jika terdapat 1 bukti fisik
0
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 48 dari 75
da "V" disini
UKS/Dokter kecil 0 0 0 0
Laporan penggunaan dana BOS yang dapat Jika terdapat 1 bukti fisik
1
diakses semua pihak
Laporan penggunaan dana kegiatan PPK 0 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
Laporan penggunaan dana penanggulangan Jika terdapat 3 bukti fisik
3
bencana
0 4 Jika terdapat 4 bukti fisik
instrumen keberhasilan program PPK Jika tidak ada bukti fisik
0
terintegrasi SPAB.
Analisis hasil pelaksanaan PPK terintegrasi Jika terdapat 1 bukti fisik
1
SPAB.
Evaluasi kegiatan PPK terintegrasi SPAB. 0 2 Jika terdapat 2 bukti fisik
###
Rubrik Skor 0 Nilai
Rubrik
###
Skor 0 Nilai
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 54 dari 75
da "V" disini
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 57 dari 75
da "V" disini
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0
Rubrik Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 59 dari 75
da "V" disini
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
Rubrik
0
Skor 0 Nilai
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
Rubrik
0
Skor 0 Nilai
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0 0
0.00 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 63 dari 75
da "V" disini
0.00 0 0
0 0 0
0.00
0.00 0 0
0.00 0 0
#REF! 0 0 0
#REF! 0 0 0
#REF! 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
#REF! 0 0 0
0.00 0 0 0 0
#REF! 0 0 0
0.00 0 0 0
Rubrik #REF!
Skor0 Nilai
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
#REF! 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 66 dari 75
da "V" disini
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0
milis : smarsbi@yahoogroups.com | website : http://sbi.dikmenum.go.id Instrumen evaluasi kinerja | hal 67 dari 75
da "V" disini
0.00 0 0 0
0.00 0 0
#REF! 0 0
0.00 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
………………………………….
NIP.
Jumlah "V"
……………………………………………………………
……………………………………………………………
4.00
J B
3.00
2.00
I C
1.00
- Capaian
H D
G E
F
NO INDIKATOR JUMLAH RERATA
4 Sekolah mengidentifikasi sumber daya manusia yang memiliki pengetahuan dan keterampilan tentang pencegahan dan pengurangan risiko bencana 0 E###
Sekolah melakukan sosialisasi PPK terintegrasi SPAB dan pengurangan risiko bencana kepada para pemangku kepentingan pendidikan (pejabat
10 struktural, guru, Komite sekolah, orang tua/wali siswa, siswa, DUDI, lembaga swadaya masyarakat yang relevan, dan masyarakat lainnya). 0
Perumusan prioritas nilai-nilai utama PPK terintegrasi SPAB di sekolah melibatkan semua pemangku kepentingan pendidikan (pejabat struktural,
11 guru, komite sekolah, orang tua/wali siswa, siswa, DUDI lembaga swadaya masyarakat yang relevan, dan masyarakat lainnya). 0
12 Sekolah menentukan nilai-nilai khas sesuai dengan latar belakang sosial budaya setempat (gotong royong, agamis, seni, agraris, dan sejenisnya). 0
Program Penguatan Pendidikan Karakter terintegrasi dalam rumusan visi misi dan dokumen kurikulum Sekolah (visi, misi, silabus, skenario
13
pembelajaran, strategi, konten, media, dan penilaian). 0
14 Sekolah membentuk Tim Pengembangan PPK terintegrasi SPAB yang memiliki pengetahuan tentang pencegahan dan pengurangan risiko bencana 0
15 Sekolah mendefinisikan dan menentukan peranan masing- masing pihak dalam pengembangan PPK terintegrasi SPAB. 0
Kebijakan dan peraturan sekolah mendukung implementasi PPK terintegrasi SPAB (kebijakan tentang mencontek, sanksi, apresiasi, dan lain-lain)
16
dan upaya pengurangan risiko bencana. 0
17 Sekolah mengembangkan semangat inklusivitas dalam pengelolaan pendidikan bagi peserta didik penyandang disabilitas (berkebutuhan khusus). 0
E. DESAIN PROGRAM 0 -
18 Sekolah memilki perencanaan jangka menengah terkait sarana prasarana yang menerapkan fasilitas sekolah aman 0
Sekolah mengembangkan program PPK terintegrasi SPAB secara seimbang antara olah raga, olah pikir, olah rasa, dan olah hati (intrakurikuler dan
19
kokurikuler). 0
20 Sekolah menggunakan potensi lingkungan sebagai ekstensi ruang pembelajaran sehingga pembelajaran berlangsung dalam kehidupan yang luas 0
Sekolah memiliki program ekstrakurikuler yang bersifat kesukarelawanan (volunter) dan mendukung pengembangan penjenamaan/branding
21 sekolah 0
22 Program PPK terintegrasi SPAB sesuai dengan tahap perkembangan usia peserta didik. 0
23 Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk menanamkan nilai-nilai utama PPK terintegrasi SPAB 0
Sekolah memiliki rencana berkesinambungan penanganan bencana yang mempertimbangkan faktor disabilitas, aksesibilitas, keamanan, relokasi,
24
alternatif lokasi dan fasilitas, jadwal dan cara pengajaran alternatif, dan kemungkinan sekolah dijadikan tempat pengungsian. 0
Guru mengintegrasikan nilai-nilai utama PPK dan Pengurangan Risiko Bencana (PRB) dalam desain rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) yang
25
berorientasi pada peserta didik. 0
Sekolah mengembangkan kapasitas guru secara berkelanjutan (pelatihan, lesson studies, berbagi pengalaman, dan lain-lain) mencakup
27 pengetahuan tentang PRB. 0
28 Sekolah memiliki dan mengembangkan tradisi-tradisi unggulan yang memperkuat budaya sekolah. 0
Sekolah mengembangkan budaya belajar yang menumbuhkan keterampilan abad 21 (berpikir kritis, kreatif, komunikasi dan kolaborasi, literasi,
30 multimedia). 0
31 Melibatkan warga sekolah untuk memiliki sikap yang mencerminkan penjenamaan (branding) sekolah 0
H. PARTISIPASI MASYARAKAT 0 -
Sekolah mengembangkan kapasitas orangtua, paguyuban wali murid dan komite sekolah agar mereka dapat berfungsi secara efektif dalam
32
mendukung dan memperkuat program PPK terintegrasi SPAB di sekolah melalui dukungan pikiran, tenaga, materi, dan finansial. 0
Ada pelibatan masyarakat (tokoh masyarakat, pelaku seni dan budaya, Du/Di ,perguruan tinggi, ikatan alumni, media, dan lembaga pemerintah)
dalam kegiatan Penguatan
33
Pendidikan Karakter terintegrasi SPAB dan simulasi evakuasi ketika terjadi bencana. 0
34 Sekolah memiliki sumber-sumber pendanaan dari masyarakat untuk mengembangkan PPK terintegrasi SPAB. 0
35 Sekolah melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler yang mengintegrasikan nilai-nilai utama PPK dan PRB 0
I. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI UTAMA 0 -
Sekolah memiliki kegiatan untuk mengembangkan dimensi religiusitas peserta didik sesuai dengan agama dan kepercayaannya, menumbuhkan
36
perilaku toleran dan kemampuan bekerja sama antar umat beragama dan penganut kepercayaan. 0
40 Sekolah memiliki norma-norma dan peraturan yang baik untuk menumbuhkan nilai-nilai integritas dan kejujuran dalam diri peserta didik. 0
41 Sekolah memiliki instrumen untuk mengukur dan mendokumentasikan keberhasilan program PPK terintegrasi SPAB. 0
Kepala sekolah, guru, orang tua dan komite sekolah melakukan kegiatan monitoring PPK terintegrasi SPAB dan pembangunan/rehabiliasi sarana
42
prasarana yang menerapkan fasilitas sekolah aman secara rutin dan berkelanjutan. 0
43 Sekolah melibatkan seluruh sumber daya manusia yang tersedia dalam Program PPK terintegrasi SPAB dan PRB (Pengurangan Risiko Bencana). 0
45 Gerakan PPK terintegrasi SPAB meningkatkan prestasi akademik dan membangun budaya belajar mandiri. 0
KESIMPULAN & REKOMENDASI
Rekomendasi :
Berdasarkan hasil penilaian saya menyatakan bahwa sekolah ini :
Catatan Lain :
NIP.