A. IDENTITAS
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Kelas :
Tanggal assessment :
B. KOMPETENSI
YA TIDAK KETERANGAN
a. Kemampuan membaca
1) Membaca huruf
2) Membaca sukukata
3) Membaca kata
4) Membaca kalimat
b. Kemampuan menulis
1) Memegang pensil
3) Membuat Lingkaran
6) Mengeblat
7) Menyalin
8) Menebalkan
c. Kemamapuan berhitung
2) Membilang angka
d. Pengetahuan Umum
1) Mengenal warna
8) Mengenal bentuk
a. Motorik Halus
2) Menggunakan gunting
3) Meronce
4) Pasang puzzle
5) Menyusun Balok
6) Mencocok
7) Menempel
8) Menjiplak
9) Menjahit dengan benang / Senar
b. Motorik Kasar
1) Lari
2) Jongkok
3) Jalan ditempat
5) Berjalan
7) Melempar bola
8) Menangkap Bola
4. Lepas celana/Rok
5. Pakai kaos/baju
6. Pakai Sepatu
7. Lepas sepatu
14.Menyisir rambut
15.Merias diri
16.Menata tempat tidur
17.Menyapu
18.Mengepel
19.Membersihkan toilet
20.Menjemur pakaian
21.Menyeterika
I. Perilaku
a. Mencerca
f. Repetititf tangan
g. Repetititf kaki
h. Repititf Kepala
II. Emosi
a. Marah
c. Melempar benda
d. Menyerang teman
h. Merusak sekitar
III. KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mataram ,…………………………………….
Mengetahui Kepala Sekolah Assesor
……………………………………… ……………………………………………………..