Penampilan Kinerja Klinik

Nama :
Nim :
Ruang :
Stase :

Bobot Minggu Ke-

Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5 6
Komunikasi 15
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan
penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif .
c. Melakukan dokumentasi secara benar
Kerjasama tim 15
a. Menjalankan tugas sesuai peran
b. Mampu bekerjasama dl kelompok, profesi,keluarga & pasien
c. Mampu mengintegrasikan/berkoordinasi dg anggota / orang lain
d. Menerima / terbuka terhadap saran
e. Mampu mengklarifikasi
f. Menjaga iklim kondusif dalam tim
Perilaku Profesional 30
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lens berwarna, kutek, perhiasa, bros,
penampilan sederhana)
Caring 25
a. Mendahulukan kepentingan klien dari pada kepentingan pribadi
b. Menghargai dan menghormati pendapat dan keputusan klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan mendengarkan keluhan dan
kebutuhan klien (tatapan mata kepada klien)
d. Mendengarkan keluhan pasien
e. Menunjukkan sikap terapuetik
f. Menerima perbedaan pendapat/kritikan
Berfikir kritis 15
a. Mampu membuat skala prioritas
b. Mampu membuat keputusan
c. Mampu mengelola resiko
d. Menerapkan konsep-konsep baru dalam layanan keperawatan
Total 100
NILAI RATA-RATA
1
86-100=A 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal

2
 Pendokumentasian Laporan Pengelolaan Kasus

Nama :
Nim :
Ruang :
Stase :

Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A Laporan Pendahuluan
1. Ketepatan WoC dengan kasus pasien. 7
2. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
3. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
4. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
5. Rujukan daftar pustaka up to date 3
B Laporan Kasus
1. Kesesuaian Sistematika penulisan 5
2. Kelengkapan data 5
3. Ketepatan identifikasi data fokus 5
4. Ketepatan Analisa data 5
5. Ketepatan WoC kasus 7
6. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnose
5
keperawatan
8. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
9. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
10. Ketepatan tindakan keperawatan 7
11. Ketepatan analisa respon perkembangan pasien 6
12. Ketepatan evaluasi tindakan keperawatan 5
13. Ketepatan merumusakan rencana tindak lanjut 5

NILAI AKHIR 100

86- 80-85 70-79 60- 56-59= 50- < 50= -E-

100=A=Istimewa =AB=Sangat =B=Baik 69=BC=Cukup C=Cukup 55=D=Kurang =Gagal
Baik Baik

3
 PENILAIAN PORTOFOLIO

NO ASPEK YANG DINILAI Rentang NILAI

Nilai
1 Perkembangan : 0-10
Menunjukkan apa yang telah Saudara pelajari, bagaimana
Saudara berkembang sebagai seorang pebelajar.
2 Keteladanan: 0-10
Menunjukkan hasil karya terbaik, menunjukkan bahwa kriteria
keberhasilan telah terpenuhi, menunjukkan proses atau produk
yang lengkap.
3 Adanya Pilihan : 0-15
Menunjukkan bahwa mahasiswa mampu memilih dan membuat
keputusan dalam pekerjaan atau kegiatan-kegiatan mahasiswa
4 Keberhasilan: 0-15
Menunjukkan hasil karya berupa kegiatan dalam pengelolaan
ruangan dan asuhan pasien; menujukkan proses kerja yang
lengkap dari ide awal sampai ke laporan akhir
5 Pembelajaran Sosial: 0-20
Menunjukkan kemampuan Saudara untuk bekerjasama dengan
orang lain, berbagi dan saling membantu dengan mahasiswa
lain, menyumbang pemikiran untuk mahasiswa lain atau untuk
lembaga.
6 Penerapan: 0-20
Menunjukkan kemampuan menggunakan apa yang telah
Saudara pelajari di dalam situasi baru atau situasi yang berbeda,
mampu memecahkan masalah, menciptakan sesuatu yang baru
dan mengembangkan proyek atau rancangan baru
7 Evaluasi - Diri: 0-10
Menunjukkan kemampuan untuk memikirkan dan memberi
penilaian atau pertimbangan mengenai hasil karya Saudara
sendiri, menjelaskan apa yang telah Saudara pelajari atau
berapa nilai yang seharusnya Saudara peroleh ke orang lain,
melengkapi
lembar refleksi diri, dan menetapkan tujuan jangka panjang
untuk diri Saudara sendiri
TOTAL 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing/Preseptor

( )

4
 Form Penilaian Presentasi Individu
(Aplikasi critical thinking berdasarkan EBNP dan Desain Inovatif)
Nama :
Nim :
Ruang :
Stase :

ITEM PENELITIAN DESKRIPSI BOBOT NILAI

A Proses Bimbingan
1 Sikap dan tanggung Mahasiswa memiliki rasa tanggung jawab, mampu 5
jawab bekerja mandiri dan kelompok, serta dapat
berinteraksi secara baik dengan pembimbing

2 Ketrampilan untuk Mahasiswa memiliki inisiatif dan motivasi untuk 5

memperdalam mempelajari hal-hal baru yang terkait dengan topik,
pengetahuan dalam rangka pemahaman menyeluruh terhadap
artikel yang di-review
B Isi Makalah
3 Format dan Tampilan Tulisan harus memenuhi format aturan yang ada, 5
margin, sub bab isi, font, spasi, dll. Cara Penulisan
Gambar dan Tabel harus memenuhi format.

4 Bahasa Bahasa harus memnui EYD dan kaidah 5

penulisannya. Penuturan harus logis, tidak
menjiplak (Plagiasi) dari tulisan lain, sitasi harus
benar dan sesuai.
5 Konsistensi isi Isi sesuai dengan tema dan tujuan pembelajaran. 5

Keterbaruan ide Ide sesuai trend issue saat ini. 5

Originalitas ide Ide belum pernah digunakan sebagai solusi dari 5

masalah yang dipaparkan.

6 Kesimpulan Artikel memuat kesimpulan berdasarkan 5

pembahasan, dan menyertakan peluang penelitian
di bidang terkait berdasarkan research gap yang
ditemukan pada hasil review
7 Referensi Referensi harus berasal dari Jurnal, Seminar, baru 5
Buku atau Handbook. Cara melakukan sitasi
harus benar. Ada kesesuaian dengan isi dan
daftar
referensi
C Presentasi
8 Kemampuan presentasi Mahasiswa mampu melakukan presentasi dengan 10
dan Penguasaan menarik, runut dan jelas, dengan menggunakan
terhadap topik bahasa dengan baik. Menunjukkan pemahaman
mendalam baik dari sisi teori maupun aplikasi
9 Media Presentasi Slide Presentasi: Kontras warna, Design slide, 5
Ukuran Huruf, Animasi, Transisi slide.
5
10 Sesi Presentasi 1. sistematika isi presentasi (runtut, 5
membingungkan, ada daftar isi presentasi)

6
 ITEM PENELITIAN DESKRIPSI BOBOT NILAI
2. cara penyampaian materi (suara kurang 10
jelas/keras, keruntutan, , gerakan, intonasi suara,
penguasaan panggung, eye contact, dsb)
3. kualitas grafis file presentasi (word saja, gbr saja, 5
word & gambar seimbang
4. waktu presentasi (terlalu lama, tepat waktu, 5
bertele-tele)
11 sesi Tanya Jawab cara menjawab pertanyaan (sikap terhadap 5
penanya, kesantunan, penampilan)
keakuratan jawaban yang diberikan (tidak 5
jelas, membingungkan, runtut, logis)
detail jawaban yang diberikan (pendek, langsung 5
pada masalah, dengan contoh & detail, panjang)

NILAI 100

Semarang, …………………………

Pembimbing,

86-100=A 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal

7
 Daftar Pencapaian Kompetensi Ketrampilan Klinik
Nama :
Nim :
Ruang :
Stase :

No Hari/tanggal/jam Ketrampilan yang Keterangan Tanda

dilakukan Pencapaian tangan
Preceptor

KETERANGAN :
1. Target kompetensi ketrampilan klinik diisi sesuai dengan list target yang terdapat dalam
buku panduan ners.
2. Kolom Keterangan pencapaian diisi dengan:
Novice: melakukan dengan pendampingan penuh (N)
Advance: melakukan dengan pendampingan parsial (A)
Proficient : Melakukan dengan supervise (P)
Independent: Melakukan mandiri (I).

8
 Form Penilaian Ujian Stase / DOPS (Direct Observed Procedur Skill)
Nama :
Nim :
Stase :
Hari/tgl :
Penguji :
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai
1 KOMUNIKASI 10
1. Pra Interaksi
a. Mengucapkan salam.
b. Mengulang kontrak.
c. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
d. Menjelaskan prosedur.
2. Interaksi / Fase Kerja.
a. Melaksanakan komunikasi terapeutik selama kontak dengan pasien.
b. Bersikap tenang.
c. Jelas dan mudah dipahami.
3. Terminasi.
a. Menanyakan respon pasien.
b. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c. Mengakhiri kontrak.
2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian 15
a. Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai.
b. Kelengkapan data dasar.
c. Kelengkapan data fokus.
d. Akurasi data.
2. Diagnosa Keperawatan 10
a. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai data pasien.
b. Penulisan diagnosa keperawatan benar
c. Menyusun prioritas diagnosa keperawatan dengan tepat
3. Perencanaan 10
a. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
b. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas tindakan
c. Rencana intervensi dapat mengatasi masalah pasien.
4. Pelaksanaan. 15
a. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
b. Sesuai rencana tindakan.
c. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d. Alat dan bahan yang digunakan sesuai kebutuhan.
5. Evaluasi. 10
a. Mencatat respon tindakan dengan benar.
b. Membuat catatan perkembangan dengan benar.
3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN NYAMAN 10
Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin keselamatan,
keamanan, dan integritas pasien.
4 ETIS DAN PROFESIONAL 10
1. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang perawat
2. Menjaga privasi pasien.
3. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
4. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai budaya pasien
5. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.
5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS 10
1. Mengambil keputusan dengan tepat.
2. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan tindakan.
3. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang belum teratasi.

86-100=A 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal
9
 Form evaluasi SOCA (Student Oral Case Analysis)

Nama :
Nim :
Ruang :
Stase :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1. Mampu mengidentifikasi dan meganalisis data focus dengan tepat 10
2. Mampu menjelaskan analisa masalah keperawatan pasien 20
- Mengapa masalah itu terjadi ? Karena ..........
- Apa akibat dari masalah itu ? Akibatnya berupa....,
- Bagaimana mekanisme yang mendasari
- Bagaimana faktor anatomi & fisiologi yang mendasarinya?
- Dst...
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 10
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 15
5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan 10
yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah 10
dilakukan
8 Menunjukkan sikap simpatik saat menyampaikan kasus 5

9 Mampu berkomunikasi dengan suara jelas, Intonasi tepat, 5

Ada kontak mata, Bahasa tubuh cukup tidak berlebihan.
10 Sistematika Berpikir : Menggunakan bahasa yang baik 5
dan benar dalam menuangkan ide
Total 100

Tanggal dan Paraf Pembimbing/Preseptor

86-100=A 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal

10
 PENILAIAN DISKUSI REFLEKSI KASUS /
TELAAH JOURNAL
JUDUL MAKALAH :
……………………………………………………….

…………………… DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK:

NO NAMA MAHASISWA NO NAMA MAHASISWA

No Aspek Yang Dinilai Rentang Nilai

nilai
1 Persiapan Proses Seminar 0-20
Penggunaan media
Lingkungan kondusif
Alokasi waktu
Kelengkapan Anggota

2 Presentasi 0-25
Pengulasan materi jelas dan menarik
Sistematika penulisan makalah
Kelengkapan/kedalaman materi

Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 0-40
Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue
Sistematika penulisan makalah
Kelengkapan/kedalaman materi
Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 0-10

5 Kerjasama dalam kelompok 0-5

11
Tanggal dan paraf pembimbing/Preseptor Total
Nilai
( )

12