DAFTAR HADIR PRAKTIKUM MAHASISWA

Nama : Shinta Salsabila

Ruang/bagian : ICU
Rumah Sakit : RS Panti Wilasa Citarum

Tanda tangan Ket

Mahasiswa Pembimbing
NO Hari/Tanggal Jam paraf Jam paraf Klinik Akademi
datang pulang
1. Senin/4-4- 07.00 11.00
2022

2. Selasa/5-4- 07.00 11.00

2022

3. Rabu/6-4-2022 14.00 18.00

4. Kamis/7-4- 11.00 15.00

2022

5. Jumat/8-4- 11.00 15.00

2022

6. Sabtu/9-4- 11.00 15.00

2022
 PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama mahasiswa : Shinta Salsabila

NIM : P1337420618051
Bagian/Ruang : ICU
Kasus : Gagal ginjal kronik
JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan kasus kelolaan 1
3 Menjelaskan pathway pendahuluan:
1. Menjelaskan pengertian, etiologi
serta tanda dan gejala kasus
2. Menjelaskan pathofisiologi
kejadian
4
3. Menjelaskan masalah kesehatan
yang akan muncul
4. Penguasaan pemahaman tindakan
prosedur khusus untuk mengatasi
masalah
4 Kemampuan penguasaan kasus:
1. Kemampuan menjawab
pertanyaan
2. Kemampuan menyampaikan
4
analisa
3. Kemampuan berargumentasi
4. Sikap dan penampilan selama
issa jawab
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI

BOBOT (10)
Semarang, April 2022
Pembimbing

______________________
NIP. …………………………..
 PENILAIAN POST-CONFERENCE
Nama mahasiswa : Shinta Salsabila
NIM : P1337420618051
Bagian/Ruang : ICU
Kasus : Gagal ginjal kronik

JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan 1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan gambaran kasus 1
kelolaan
3 Menjelaskan kasus yang ditangani: 4
1. Menjelaskan pengertian, etiologi
serta tanda dan gejala kasus
2. Menjelaskan pathofisiologi
kejadian kasus yang dikelola
3. Menjelaskan masalah kesehatan
yang muncul
4. Merancang tindakan yang akan
dilakukan untuk mengatasi
masalah dan RTL
5. Menjelaskan hasil yang telah
dicapai
4 Kemampuan penguasaan kasus: 4
1. Kemampuan menjawab
pertanyaan
2. Kemampuan menyampaikan
analisa
3. Kemampuan berargumentasi
4. Sikap dan penampilan selama issa
jawab
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI

BOBOT (10)
Semarang, April 2022
Pembimbing

______________________
 NIP. …………………………..
PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama mahasiswa : Shinta Salsabila

NIM : P1337420618051
Bagian/Ruang : ICU
Kasus : Gagal ginjal kronik

I. ASPEK PENGKAJIAN (BOBOT 2)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Teknik pengkajian dilakukan dengan benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2) =

Jumlah aspek (4)

II. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN (BOBOT 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Prioritas diagnosa keperawatan tepat
2 Ketepatan penyusunan tujuan
3 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
4 Ketepatan rasionalisasi rencana

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3) =

Jumlah aspek (4)

III. ASPEK IMPLEMENTASI (BOBOT 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
2 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah)
3 Pencatatan tindakan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2)=

Jumlah aspek (3)

IV. ASPEK EVALUASI (BOBOT 2)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar
2 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat
dengan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3)=

Jumlah aspek (2)

NILAI AKHIR = I+II+III+IV =…………..

Semarang, April 2022

Pembimbing,

NIP………………………………
 PENILAIAN PELAKSANAAN SEMINAR

Nama mahasiswa : Shinta Salsabila

NIM : P1337420618051
Bagian/Ruang : ICU
Kasus : Gagal ginjal kronik

PENYAJIAN (BOBOT 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (2) =
Jumlah aspek (5)

ISI TULISAN (BOBOT 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
PENGKAJIAN
1 Teknik pengkajian benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah
keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar
PERENCANAAN
5 Priorotas diagnosa keperawatan tepat
6 Ketepatan penyusunan tujuan
7 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
8 Ketepatan Rasionalisasi rencana
IMPLEMENTASI
9 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
10 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan
masalah)
11 Pencatatan tindakan benar
EVALUASI
12 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan
benar
13 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan
dicatat dengan benar
 Nilai = Jumlah nilai X Bobot (5) =
Jumlah aspek (13)

TANYA JAWAB (BOBOT 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (3) =
Jumlah aspek (3)

NILAI AKHIR = I+II+III =

10

Semarang, April 2022

Pembimbing,

NIP………………………………
 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA S-1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMKES SEMARANG

NAMA MAHASISWA : Shinta Salsabila

PROGRAM /JURUSAN : Sarjana Terapan Keperawatan Semarang
NIM : P1337420618051
TANGGAL :
TEMPAT : ICU RS Panti Wilasa Citarum Semarang
PENGUJI :

A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KOMENTAR
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.

b. Interaksi / Fase Kerja.

b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik
selama kontak dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.

c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.

2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian
yang sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
a.4. Akurasi data.

b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai
data / masalah pasien.
b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar
b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.
 c. Perencanaan
c.1. Prioritas diagnosa keperawatan tepat.
c.2. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
c.3. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas
tindakan
c.4. Rencana intervensi dpt mengatasi masalah
pasien.
d. Pelaksanaan.
d.1. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
d.2. Sesuai rencana tindakan.
d.3. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d.4. Pelaksanaan tindakan efisien.
d.5. Alat dan bahan yang digunakan sesuai
kebutuhan.
e. Evaluasi.
e.1. Mencatat respon tindakan dengan benar.
e.2. Membuat catatan perkembangan dengan
benar.

3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN

AMAN DAN NYAMAN
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, dan integritas
pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan perawat.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
lingkungan.

4 ETIS DAN PROFESIONAL

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang
perawat (Mandiri dan atau kolaborasi).
b. Menjaga privasi pasien.
c. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
d. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai
budaya pasien
e. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.

5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS

a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan.
 c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai
kerangka waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi.
Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ...................................
40

B. RESPONSI : 30 %

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi dengan
benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun

Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM NILAI HASIL

1 A ............X 0.7
2 B .............X 0.3
NILAI TOTAL

Semarang,............................
Penguji I

(....................................)

Penguji II

(....................................)
 FORMAT EVALUASI SOFT SKILL MAHASISWA
PRODI S-1 KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
NAMA MAHASISWA : Shinta Salsabila
NIM : P1337420618051
TINGKAT/SEMESTER : Semestes 8
MATA AJAR : Keperawatan Perioperatif
DOSEN P A : Supriyadi, MN
TEMPAT PRAKTEK : ICU RS Panti Wilasa Citarum Semarang

NILAI
NO SOFTSKILL
1-10
1 Inisiatif
2 Etika/integritas
3 Berfikir Kritis
4 Kemauan belajar
5 Komitmen
6 Motivasi
7 Bersemangat
9 Komunikasi lisan
10 Kreatifitas
12 Dapat mengatasi stress
13 Mampu menyelesaikan persoalan
14 Kerja dalam tim
15 Mandiri
16 Mampu mendengarkan
17 Berargumen Logis
18 Manajemen waktu
19 Kejujuran
20 Kedisiplinan
21 Penampilan (pakaian rapi, bersih, model
rambut rapi)
JUMLAH
NILAI : TOTAL
21

Semarang, April 2022

Pembimbing
(……………………………………..)