FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN JIWA

Nama Peserta Ujian : ………………. Tanggal Ujian : ………………

NIM : ………………. Kasus : ………………
Nomor Ujian : ……………….
DOKUMENTASI ( Bobot I )
No Aspek Yang Dievaluasi Bobot Nilai BxN

1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat

2. Mengidentifikasi masalah klien ( meliputi core problem )
3. Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah yang ditemukan sesuai
kebutuhan klien
4. Memprioritaskan diagnosa keperawatan ( actual dan resiko)
5. Menetapkan tujuan jangka panjang
6. Menetapkan tujuan jangka pendek
7. Membuat criteria avaluasi dengan prinsip SMART
8. Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan
9. Merencanakan kunjungan rumah
10. Membuat rasional secara teoritas terhadap tindakan sesuai rencana tindakan
11. Mengimplementasikan tindakan sesuai rencana
12. Mencatat semua perilaku klien setelah implementasi dan melakukan
penilaian keberhasilan rencana tindakan
13. Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien untuk tiap diagnosa
Keterangan :
Rentang nilai 1 – 4
Nilai Dokumentasi ( Dok ) =  B
FORMAT PENILAIAN AKTIVITAS KELOMPOK
NILAI
NO ASKEP YANG DI NILAI KET
1 2 3 4 5
1 Mengidentifikasi tujuan umum dan
tujuan khusus
2 Memilih kegiatan / aktifitas untuk klien
3 Merencanakan waktu yang di pakai
4 Memilih klien untuk bergabung dengan
kelompok
5 Mendorong klien berperan serta dalam
aktivitas
6 Mengimplementasikan aktivitas yang
direncanakan
7 Mengatasi masalah yang muncul
selama aktivitas berlangsung
8 Mengevaluasi pencapaian tujuan
Total :
Keterangan : 5 = Sangat Baik , 4 = Baik, 3 = Sedan,g 2 = Kurang , 1 = Sangat Kurang

FORMAT PENILAIAN
 PRE KONFERENSI DAN POST KONFRENSI SERTA DISKUSI KELOMPOK
POINTS
No ASKEP YANG DI NILAI
Membuat Laporan Pendahuluan (LP) dan Strategi
1 Pelaksana (SP)

2 Menyampaikan rencana asuhan keperawatan

3 Menyampaikan hasil asuhan keperawatan

Memberi masukasn (tanggapan, pendapat, ide) terhadap
4 asuhan keperawatan yang didiskusikan
Memberikan respon (kognitif dan afektif) terhadap
5 masukan

Format Penilaian Penyuluhan Kesehatan

Nama :…………………………………
Hari/Tanggal :…………………………………
Waktu :…………………………………
Tempat :…………………………………
Topik :…………………………………

No ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL

Membuat dan mengajukan proposal penyuluhan
1 sesuai kontrak dengan pembimbing
Sistematika penyuluhan (keteraturan materi
2 sesuai bahasa)
Isi penyuluhan (kedalam materi sesuai dengan
3 topik)
4 Kesesuaian rencana kegiatan pelaksanaan
5 Kemampuan Tanya jawab dan evaluasi
6 Organisasi (ketetapan waktu, pembagian tugas)
Media (kesesuaian audio visual, alat bantu dan
7 lain-lain)
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan tepat
8 waktu
JUMLAH

Sukabumi,……………………………2021
Pembimbing Klinik Akademik

(………………………………………………..)

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

 Penilaian Ket
No ASPEK YANG DI NILAI
I II
A PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian

2. Analisa Data

3. Pohon Masalah

4. Diagnosa

5. Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih

6. Strategi komunikasi

B I. PERKENALAN/ORIENTASI

1. Salam terapetik

2. Evaluasi validasi

3. Kontrak (topic, waktu, dan tempat)

4. Tujuan tindakan /pembicaraan

II. KERJA

5. Tehnik komunikasi terapeutik

6. Sikap komunikasi terapeutik

7. Langkah – langkah tindakan keperawatan sesuai rencana

III. TERMINASI

8. Evaluasi respon pasien

 9. Rencana tindak lanjut

10. Kontrak yang akan datang

C DOKUMENTASI

1. Implementasi

2. Evaluasi (S,O,A,P)

TOTAL

Penilaian sebaiknya dilakukan dua kali dengan penguji yang berbeda Score penilaian 0 – 5 dengan
NBL71

KEGIATAN BIMBINGAN PBK III

DI RUMAH SAKIT JIWA

NO HARI/ MATERI PEMBIMBING PARAF

TANGGAL
 Sukabumi, November 2021

Ka.Prodi D III Keperawatan

Nurhayati S.Kep.,Ners M.Kep

LAPORAN PENILAIAN KLINIK

KEPERAWATAN JIWA

NAMA : …………………………….
JUMLAH MAHASISWA :…………………………….
Proses Nilai
Penampilan
NO NAMA LP SP TAK KOMTER Kepera Rata Evaluasi
Klinik
watan -rata
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Catatan : ……………………………………………………
Sukabumi, …………….. 2021
Pembimbing Lapangan PSBL

_________________________