REKAPAN KEGATAN BIMBINGAN MAHASISWA PRAKTEK

PERIODE PRAKTEK : 5 Juli - 7 september 2021

DIVISI : FARMASI
INTANSI PENDIDIKAN :UNIVERSITAS MACHUNG
PEMBIMBING : ARDHISTYA RAHARJO
M. MAHFUZAN NUR
JUMLAH MAHASISWA : 11 MAHASISWA
JENIS KEGIATAN : bimbinganharian
Seminar minggua
Studikasus
No :
Perihal : UNDANGAN PENERIMAAN MAHASISWA PRAKTEK
Lampiran :

KepadaYth
Ka.ProdiFarmasi ITSK dr. Soepraon
Di Tempat

AsslamualaikumWarohmatullahiWabarokatu
Sehubungsnakan di laksanakannyapraktekklinik di RumahSakitPunten, maka kami
bermaksuduntukmengundangbapak
/ibuuntukmenghadiriacarapenerimaanmahasiswapraktekpada:
Hari : Senin, 07Juni 2021
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Aula RumahSakitPunten
BesarHarapan Kami agar bapak /ibudapatmenghadiriacaratersebut

WassalamualikuWarohmatullahiWabarkatuh
Punten , 03 Juni 2021
Ka.DiklatRumahSakitPunten

SitiYulaichah, Amd. Kep

 SURAT PENGANTIAN DINAS
Denganinimenerangkanbahwa :
Nama :
Ruangan :

Telahmelakukanpngantiandinaspadatanggal / / , mengantikandinas yang di

tinggalkankarenasakit / ijin / alpha padatanggal / / /

Demikiansuratini kami sampaikanatasperhatiannya kami ucapkant

 LEMBAR KONSULTASI / BIMBINGAN

NamaMahasiswa : 1.
2.
3.

RUANGAN :
PEMBIMBING :

N HARI /TANGGAL URAIAN HASIL TTD

O KONSULTASI
 PENILAIAN KLINIK
NAMA :
RUANGAN :

No KriteriaPenilaian HARI KET

1 2 3 4 5 6
1 Mengikuti pre dan post
confrenpadasaat di
lakukanbimbinganolehpembim
bing
2 Keaktifanmahasiswa
3 Disiplin
4. Tanggungjawabterhadaptugas
5. Kerjasamadengantimdanpihak
yang terkait
6 Tanggapterhadapresposklien
7. Jujur
8. Menghormatidanmenghargaike
padateman , rekansejawat,
dantim yang lain
9. Memeliharapenampilandiri
10. Komunikasi
11 Pengetahuan
TOTAL NILAI

*jumlah total nilaiharianadalah 100

PEMBIMBING
 ( )

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

NamaAnggotaKelompok : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Judul :
TugasKe :

No KRITERIA PENILAIAN NILAI KET

1 Membahas masalah kesehatan yang
utama yang di hadapi klien ,
termasuk data- data yang penting
dan ririwayat kesehatan termasuk
pemeriksaan klien
2 Menjelaskan patofisiologi masalah
kesehatan dan mekanisme yang
terjadisesuai dengan tanda dan gejala
 yang di alami oleh klien
3 Mengevaluasi intervensi pengobatan
dan terapi yang di terima oleh klien
4 Menejlaskan interaksi obat yang di
berikan kepada klien
4. Mengidentifikasi kebutuhan
kesehatan yang di butuhkan pasien
dan keluarganya dan prioritas
perencanaan pulang
5 Menggunakan referensi pustaka
yang sesuai minimal 3 buku acuan
dan 10 terbit antara tahun 2010
TOTAL

SARAN :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..................
Pembimbing

( )
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
Ruangan :

No KriteriaPenilaian Nilai KET

1 2 3 4
1 Laporanpendahuluan
1. terdapatdefinisi,
etiologoi,penangananklinisfokusberdasarkanliter
atur
2. patofisilogimenggambarkanasuhankeperwatan
3. intervensi minimal 5
tiapdiagnosabesertatujuandankriteriahasil
4. minimal 5 literaturdanliteratur minimal 10 tahun
2 Asuhankeperawatan
1. pengkajian
2. diagnosakeperwatan
3. prencanaan ( intervensi)
4. implementasi
5. evaluasi
KETERANGAN
1 : SANGAT KURANG
2 : KURANG
 3 : BAIK
4 : SANGAT BAIK

Pembimbing

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

Nama :
Ruangan :
TglUjian :

NO AspekPenilaian Kriteriapenilaian Nilai Bobot BxN Keterangan

L TL
1 Pengkajian Pengkajian 0,5
Analisa data 1
Pelaksanaan 0,5
Nilai A
2 Perencanaan tujuan 1
Intervensi&rasiona 1
l
Niali B

3 Pelaksanaan Persiapantindaka 1
n
Pelaksanaantinda 2
kan
Nilai C
4 Evaluasi Evaluasitindakank 0,5
eperawatan
Evaluasiperkemba 0,5
ngan
Nilai D
5 Dokumentasikeperawatan Pengkajian 0,5
pelaksannan 0,5
Perencanaan 0,5
Evaluasi 0,5
Nilai E
Jumlah
NilaiAkhir:Nilai ( A + B + C+ D + E ) =
10

Penguji / pembimbing

(
)

SURAT TUKAR DINAS

Denganinimenerangkanbahwa :
Nama :
Ruangan :
Dinas :
Mengajukanuntuktukardinasdengan ,
Nama :
Ruangan :
Dinas :

Demikiansuratini kami sampaikanatasperhatiannya kami ucapkanterimakasih.

 Mengetahui,
KepalaRuangan /Pembimbing Ka. DiklatRS.Punte

Sehubung n telah berakhinya Praktek Kerja Lapangan ( PKL ) kesehatan siswa SMK Wiyata
Husada Batu Di RS. Punten Periode Bulan Desember ,maka dengan ini kami sampaikan hasil
penilaian dari pemimbing

PRODI X KEPERAWATAN

NO NAMA NILAI KETERANGAN

1 ELVA SAHARANI 85
2 FIRNANDA ALKHASANAH 88
3 HIMMAH INAYATUN 88
4 JESIKA PUTRI
5 LYRA MAURA
6 VINGKAN 85
7 DEVIRA 85
8 MARCELINO 85
9 PRATAMA YUDHA 80
10 PUTRI INDAH 90
11 RIZKY AKBAR 80
12 SESILIA 90

PRODI FARMASI
N NAMA NILAI KETERANGAN
O
1. ALFIA
2 ANIK
3 NANA
4 IVA
5 VIVI
6 RAHMADILLA
7 SANTI
8 ARDHELIA
9 HESTU
10 NABILA
11 SUBRO
12 SINDY
13 FEBRIANA
14 INDHITA
15 AMELIA
16 PICHTIA
17 NADZAR
18 RICO
19 DEVINDA
20 JESLINA

PRODI X ATLM

N NAMA NILAI KETERANGAN

O
1 Amira 77 LULUS
2. Aulia 81 LULUS
3. Danu 77 LULUS
4. Diah Ajeng 80 LULUS
5. Eka Azlia 80 LULUS
6. Inka Rizky 75 LULUS
7. M.Aulis 77 LULUS
8. Putra Arif 75 LULUS
9 Rizza 81 LULUS

*Nilai Lulus minimal 75

* Nilaiakhiradalahnilai yang sudah di lakukanujianulang (remidi )
*Nilai0 karenasiswa yang bersangkutantidakmelakukankewajibannya

Mengetahui
DirekturRumahSakitPunten

Sehubungan telahberakhinya Praktek Kerj aLapangan ( PKL ) kesehatansiswa SMK Wiyata

Husada Batu Di RS. Punten ,maka denganini kami sampaikan hasil penilaian dari pemimbing
KELAS X ATLM
N NAMA NILAI KETERANGAN
O
1 Abdul Aziz 78,4 LULUS
2 Belle Prameswari 79,4 LULUS
3 LuwisChalisiya 79,2 LULUS
4 M.Naufal 77,9 LULUS
5 Popy Indah 79,2 LULUS
6 SegerLancar 78,4 LULUS

KELAS XI ATLM
N NAMA NILAI KETERANGAN
O
1 Alia Enis 79,5 LULUS
2 ArtindaEky 79,6 LULUS
3 CahyaIlma 79.4 LULUS
4 Farah Khirziya 79,6 LULUS
5 Humairoh Z 79,4 LULUS
6 IkaDia 79,5 LULUS
7 Imelda Putri 79,6 LULUS
8 Lenggar Citra 79,5 LULUS
9 Pipit T 79,7 LULUS
10 RidahDhea 79,6 LULUS

XI KEPERAWATAN
N NAMA NILAI LULUS
O
1. Satrio Ragil 75 LULUS
2. Lulut Baaatin 85 LULUS
3. Marcelina 85 LULUS
4. Indri Ayu 80 LULUS
5. AlinaWahyu 85 LULUS
6. Andika Kurniawan 85 LULUS
7 Septyacitra 80 LULUS
8 Cindy Fitria 85 LULUS
9 Anandatya 95 LULUS

X KEPERAWATAN
N NAMA NILAI KET
O
1. Dinar Andaresta 78 LULUS
2 Vena Amelia 82 LULUS
3 Kisela Mandawati 90 LULUS
4 Sofia Putri 77 LULUS
5 Priscillia Fajar 84 LULUS
6 Erifia Salsabila 78 LULUS
7 Shafira Shava 80 LULUS
8 Zahra Artha 75 LULUS
9 Achm. ZizouAliflio
10 Flora Maulidia 80 LULUS
11 Intsn Rahmawati 76,5 LULUS
12 Libby 75 LULUS
13 Wanda Pradana 80 LULUS
14 Kayla Kalya
15 Bidayatul Hidayah 75 LULUS
16 PingkanDwi 76 LULUS
17 Nania Felicia 77 LULUS
18 FidiaAjeng
19 DindaAlfaresa 79,5 LULUS
20 Dio Surya Pratama 75 LULUS
21 Viola MAukhati 77 LULUS
KELAS XI FARMASI
N NAMA NILAI KETERANGAN
O
1 Diksa Pradina Ningtyas 80 LULUS
2 Alena Dafa Aurelia 75 LULUS
3 Teguh Irawan 75 LULUS
4 Bilqis Salsabila 85 LULUS
5 Cindy Dewi 80 LULUS
6 Siti Rohimatul 75 LULUS
7 Friska Ayu 75 LULUS
8 Egis Cahya 80 LULUS
9 Leni Nuraini 90 LULUS
10 Revalia Aura 80 LULUS
11 Vriska Kilau 75 LULUS
12 Anantra Tri 80 LULUS
13 Febriana Murtila 75 LULUS
14 Putri Alicia 80 LULUS
15 Marysca Oditaria 85 LULUS
16 Nur Rochim
17 Cindy Cristianti
18 Novelia Agustina
X FARMASI
N NAMA NILAI KETERANGAN
O
1 Angeleda F 75 LULUS
2 Dewi P 75 LULUS
3 Intan B 86,3 LULUS
4 Nency P 75 LULUS
5 Salwa M 89,1 LULUS
6 Anindya M 75 LULUS
7 Dhea P 79.8 LULUS
8 Kunni M 81.3 LULUS
9 Roby A 79.2 LULUS
10 Sania A 77.9 LULUS
11 Aska Java 70 LULUS
12 Endys M 80.3 LULUS
13 Laura I 79.2 LULUS
14 Rohmatul U 75 LULUS
15 Shafira N 80.2 LULUS
16 Bellina M 84.2 LULUS
17 Enjelia C 80 LULUS
18 Nadila P 81.9 LULUS
19 Salsa S 83.1 LULUS
20 Shindy Y 75 LULUS
21 Chelcea A 86.3 LULUS
22 Fidella A 82.4 LULUS
23 Natasya F 84.4 LULUS
24 Salsabila N 83.4 LULUS
25 Syindi F 84.4 LULUS
26 Yulitia N 80.3 LULUS

*NilaiKKM 75
* untuk yang berwarna merah mohon segera menghubuni pembimbing RS terkait Nilai

Bulukerto , 11 Maret 2022

Direktur RS. PUNTEN

dr. TriyantoSaudin
 Bulukerto, 04 Desember 2021

No : 999/RSP/SE/10.05/XII/2021
Hal :SuratPemberitahuanHasil Pre tes
Lamp : 3 lembar

KepadaYth
KepalaSekolah
SMK WiyataHusada
Di Tempat

AssalamualikumWarohmatullhoWabararokatuh
Bersamaini kami sampaikanhasil pre tessiswa – siswi SMK WiyataHusadaBatu , yang
dilaksanakansebagaisyaratuntukPraktekKerjaLapanganKesehatan di
RumahSakitPunten .hasilterlampir

DemikianSuratpemberitahuanini, atasperhatiannya kami ucapkanterimaksih

WassalamulaikumWarohmatulluhiWabarokatuh

DirekturRS.Punten
 dr. TriyantoSaudin

Kepada Tanggal : 27 Juli 2021

PT Sari HusadaGenerasiMahardika
Jl. Prof .dr. Moestopo No 205 , kel Mojo , Kec. Gubeng

INVOICE

No Desciption Quantity Harga Jumlah ( IDR )

1. Fee Pembicara 1 1 Rp.3.000.000 Rp. 3.000.000
2. Fee Pembicara II 1 Rp.1.500.000 Rp.1.500.000
3. SewaGedung 1 Rp. 5.000.000 Rp.5.000.000
4. Konsumsi 50 Rp.3.750.000 Rp.3.750.000
5. Dekorasi 1 Rp. 750.000 Rp. 750.000
6. Soud system 1 Rp. 500.000 Rp. 500.000
7. AmbubagBayi 2 Rp.1.000.000 Rp. 2.000.000
8. Manekin 2 Rp.2.000.000 Rp.4.000.000
9. Seminar Kit 50 Rp. 50.000 Rp2.500.000
10. Fee moderator 1 Rp1.000.000 Rp. 1.000.000
11. Dokumentasi 1 Rp. 1.000.000 Rp.1.000.000
TOTAL Rp. 25.000.000
Terbilang : DuaPuluh Lima Juta Rupiah

Pembayaran Transfer Ke
Bank : MandiriSyariah
No. Rekening : 7116671004
Atasnama : RumahSakitPunten

HormatKami ,

Dr. H. TriyantoSaudin
DirekturRS.Punten

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pelaksanaan Pre TesPraktekKlinik

KepadaYth
Ka. Prodi FarmasiUniversitasMacung
Di Tempat
AssalamualaikumWarohMatullohiWabaraokatuh

Denganhormat kamisampaikanberkenaandenganakan di laksanakanpraktekklinik Di

rumahSakitPuntenmakakamiakanmelaksanakanujian pre tes yang akan di
laksanakanpadaharijumattanggal 18 Juni 2021

Demikianpemberitahuan kami, atasperhatiannya kami ucapkanterimakasih

WassalamualaikumWarohmatuhllohiWabarokatuh

Mengetahui ,
Ka.DiklatRS.Punten

( Siti
No :
Perihal : UNDANGAN SEMINAR ( STUDY KASUS )
Lampiran :

KepadaYth
Ka.ProdiFarmasi ITSK dr. Soepraon
Di Tempat

AsslamualaikumWarohmatullahiWabarokatu
Sehubungsnakandilaksanakannya seminar ( studykasus )
untukmemenuhitugaskelompokpraktekklinik di RumahSakitPunten, maka kami
bermaksuduntukmengundangbapak
/ibuuntukmenghadiriacarapenerimaanmahasiswapraktekpada:
Hari : jumat, 18Juni 2021
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula RumahSakitPunten
BesarHarapan Kami agar bapak /ibudapatmenghadiriacaratersebut
WassalamualikuWarohmatullahiWabarkatuh
Punten , 14Juni 2021
Ka.DiklatRumahSakitPunten

SitiYulaichah, Amd. Kep

No :
Perihal : UNDANGAN SEMINAR ( STUDY KASUS )
Lampiran :
KepadaYth
Ka.ProdiKeperawatan
Di Tempat

AsslamualaikumWarohmatullahiWabarokatu
Sehubungsnakan di laksanakannya seminar ( studykasus )
untukmemenuhitugaskelompokpraktekklinik di RumahSakitPunten, maka kami
bermaksuduntukmengundangbapak
/ibuuntukmenghadiriacarapenerimaanmahasiswapraktekpada:
Hari : Sabtu , 19 Juni 2021
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula RumahSakitPunten
BesarHarapan Kami agar bapak /ibudapatmenghadiriacaratersebut
WassalamualikuWarohmatullahiWabarkatuh
 Punten , 14 S Juni 2021
Ka.DiklatRumahSakitPunten

SitiYulaichah, Amd. Kep

[[

BERITA ACARA
PENERIMAAN MAHASISWA PRAKTEK KERJA LAPANGAN
DI RUMAH SAKIT PUNTEN
Padahariini ……………...tanggal…………..bulan…………..tahun 2021 telah di laksanakan
Penerimaan siswa –siswi / Mahasiswa PKL ( Praktek Kerja Lapangan ) Kesahatan pukul
……….sampai…………..
Prodi :
Hadir :
Yang tidakhadir :

Catatan pada saat pelaksanaan

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

DAFTAR HADIR PEMBIMBING

No Nama Jabatan TTD

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.

Yang membuatberitaacara
Batu,

Tandatangan :
Nama :

DAFTAR HADIR
PENERIMAAN MAHASISWA
PRAKTEK KERJA LAPANGAN
DI RUMAH SAKIT PUNTEN
NO NAMA INSTANSI TTD
 Tim AkreitasiRumahSakitPunten

Ketua : dr. TriyantoSaudin

Sekretaris : SitiYulaichah
SetyaWidyawati
Bendahara : Lidia Anggun

PenaggungJawab SISMADAK : SetyaWidyawati

PenanggungJawabKamarJenazah :Yuyut
Pemegang POKJA
1. SKP
Ketua : dr. Agung
Anggota :NurulWijayanti
Tri Indah Sari
Renanda
Sirly
2. HPK
Ketua : Rosyida
Anggota : Daning
WahyuEka
3. PPI
Ketua : drgCicikSetyowati
Anggota : Nita Widyawati
Kristin
Saskia
Shinta
Rahayu
Beatrice
Laila
 Gita Martha
4. KKS
Ketua : WenniHartanti
Anggota : SetyaWidyawti
Ferlita Maya
5. ARK
Ketua : Rizky Bella
Anggota : Tiara
Linda
Aida
6. AP
Ketua :
Anggota : Rahayu
SiskaIslamiati

7. PAP
Ketua :dr. Suhada
Anggota : NurAzizah
Kiki
8. PAB
Ketua : dr. Yudistira
Anggota : AdityaSatriaDinata
Ifan Army
Nita Widyawati

9. PKPO
Ketua : ArdhistyaRaharjo
Anggota M. MahfuzanNur
Arum
Selvi
Sirly
Beatrice
10. MKE
Ketua : Meyliasari
Anggota : Marina Safitri
Natalia
11. PMKP
Ketua : dr. DewiSeptina Sari Hasyim
Anggota : NunikEko
 12. TKRS
Ketua : SyaifudienZuhdiRobbani
Anggota : M. HafiidFachrudin
Yumsaku
Yeni
13. MFK
Ketua : Ifan Army
Anggota : AuliaUsthania
SaptoEgy
FarisWardani
14. MIRM
Ketua : Novi
Anggota : Aura
Daning
WahyuEka
Marina

PROGNAS
Ketua :Anggi Sri lestari
Anggota : dr. Yudistira
ArdhityaRahrjo
LailaIstiqomah
NurAzizah
 LAPORAN BIMIBINGAN SSWA PRAKTEK
SMK WIYATA HUSADA KELAS X DAN XI

PERIODE PRAKTEK : 6 Desember – 31 Deseber 2021

TEMPAT PRAKTEK : RS. PUNTEN
APOTIK PUNTEN
PEMBIMBING :
RUMAH SAKIT PUNTEN :
1. Nurul Wiyanati , S.Kep Ners
2. Risky Bella , S kep Ners
3. Aditya Satria Dinata , Amd.kep
4. Nur Azizah , Amd.keb
5. M. Mahfuzan Nur
6. Ardhistya Raharjo. Apt. S.Farm
7. Laila Istiqomah
APOTIK PUNTEN
1. Rosa Maulidia
2. Mitta
REKAP KEGIATAN CI
NO PEMBIMBING JENIS KGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1. Ardhstya Raharjo Pre tes 1x
Penerimaan 1x
Ujian post tes 1x Di luar jam
Bimbingan -
Mingguan
2. M. Fahfuzan Nur Pre tes 1x Di luar jam

Bimbigan mingguan 4x Di luar jam

Ujian post tes 1x Di dalam jam
3. Laila Istqomah Pre Tes 1x
Penerimaan 1x
Bimbingan 4x
mingguan
Ujian post tes 1x Di luar jam
Penutupan 1x
4. Nurul Wijayanti Pre Tes -
penerimaan 1x
Bimbingan 4x
Mingguan
 Post tes 1x
Penutupan 1x
5. Aditya Satria Dinata Pre Tes
Penerimaan 1x
Post tes 1x
Penutupan 1x
Bimbingsn 4x
6 Rzky Bella Pre Tes
Penerimaan
Bimbingan 4x
Penutupan
7. Nur Azizah Pre tes
Penerimaam
Penutupan
Bimbingan 4x
Post tes 1x
8. Rosaa Pre tes 1x
Penerimaan 1x
Bimbingan 5x
Penutupan 1x
Post tes 1x

No Pembimbing Jenis Kegiatan Jumlah Keterangan

9. Mitta Pre Tes 1x
Penerimaan 1x
Bimbingan 4x
 Pos ter 1x
Penutupan

LAPORAN BIMBINGAN SISWA SMK WIYATA

PERIODE FEB ( REMIDI KELAS XII )

Periode Praktek : janari – februari 2022

Tempat Praktek : Rumah Sakit Punten

Nama Pembimbing :
1. Ardhistya Raharjo
2. M. Mahfuzan Nur
3. Nurul Wijayanti
4. Aditya Satria Dinata
5. Rizky Bella Mulyaningsasi
6. Nur Aziza Komariah
7. Laila Istiqomah
REKAP KEGIATAN CI
NO PEMBIMBING JENIS KGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1. Ardhstya Raharjo Pre tes 1x
Penerimaan 1x
Ujian post tes 1x Di luar jam
Bimbingan -
Mingguan
2. M. Fahfuzan Nur Pre tes 1x Di luar jam

Bimbigan mingguan 4x Di luar jam

Ujian post tes 1x Di dalam jam
3. Laila Istqomah Pre Tes 1x
Penerimaan 1x
Bimbingan 4x
mingguan
Ujian post tes 1x Di luar jam
Penutupan 1x
4. Nurul Wijayanti Pre Tes -
penerimaan 1x
Bimbingan 4x
Mingguan
Post tes 1x
 Penutupan 1x
5. Aditya Satria Dinata Pre Tes
Penerimaan 1x
Post tes 1x
Penutupan 1x
Bimbingsn 4x
6 Rzky Bella Pre Tes
Penerimaan
Bimbingan 4x

LEMBAR PENGAMBILAN ICV

NO Nama Tanggal pengambilan TTD