Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI

(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketepatan waktu 5
pengumpulan laporan
2 Sistematika penulisan laporan 5
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus : 20
 Pengkajian
1. Pengumpulan data
2. Analisa data
3.Diagnosa keperawatan
 Perencanaan 20
1. Prioritas masalah
2. Ketepatan tujuan
3. Rencana
keperawatan
4. Rasional tindakan 15
 Implementasi
1. Prioritas tindakan
2. Ketepatan tindakan
keperawatan 15
 Evaluasi
1. Evaluasi sesuai
dengan kriteria
2. Interpretasi
3. Planning
5 Discharge planning 10
6 Kelengkapan askep 5
TOTAL 100
NILAI AKHIR ASKEP
Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA

KEPERAWATAN
No & Nama Mahasiswa : 1. 5.
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI

(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketepatan waktu pengumpulan 10
laporan
2 Sistematika penulisan laporan 10
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus : 30
a. Definisi ,etiologi
b. Tanda dan gejala,klasifikasi
c. Patofisiologi
d. Tindakanumumyangdilakukan
e. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana perawatan : 30
a. Masalah keperawatan dan data
penunjang
b. Diagnosa keperawatan yang
mungkin timbul
c. Tujuan perdiagnosa intervensi
rasional
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100
NILAI AKHIR

Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

FORMAT EVALUASI RESPONSI

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI

(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mampu menghubungkan 20
tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data 15
penunjang dengan benar
sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan 15
prioritas masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional 20
dari tindakan keperawatan.
5 Mampu menjelaskan tindakan 10
kolaborasi.
6 Mampu menjelaskan hasil 10
evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan 10
kekurangan (penilaian
diri)yang telah dilakukan.
100
TOTAL
NILAI AKHIR RESPONSI
Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

FORMAT EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.
2. 6.
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI

(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KOGNITIF 40
Mampu menyebutkan pengertian
Mampu menyebutkan indikasi tindakan
Mampu menyebutkan tujuan tindakan
Mampu menyebutkan langkah-langkah
pelaksanaan tindakan
Mampu menyebutkan alat yang diperlukan
2 PSIKOMOTOR 40
Persiapan alat
Ketepatan & kelengkapan pemilihan alat
Kegunaan alat
Persiapan tindakan dan lingkungan
Validasi instruksi dokter
Kenyamanan klien dan lingkungan
Pelaksanaan tindakan
Sistematika pelaksanaan tindakan
Ketepatan pelaksanaan tindakan
3 SIKAP 20
Ketepatan strategi & tehnik komunikasi
verbal & non verbal yang sesuai.
Memperhatiukan setiap respon klien
terhadap tindakan yang dilakukan
Mampu mengevaluasi diri
TOTAL 100
NILAI AKHIR

Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

FORMAT EVALUASI PENYULUHAN

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI

(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PERSIAPAN 25
Identifikasi masalah
Membuat SAP/SATPEL
Penggunaan metoda
Penggunaan media
2 PELAKSANAAN 45
Melakukan pendekatan secara tepat
Menjelaskan maksud dan tujuan
Cara penyampaian :
Penggunaan bahasa (tepat dan
benar,sistematis,dan mudah dimengerti)
Pengunaan alat peraga
Asertif selama penyuluhan
Mampu membangkitkan minat /motivasi
peserta
Tidak kaku
3 EVALUASI 15
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners
Peserta kooperatif
Menjawab pertanyaan penyuluh dengan
90 % benar
Termotivasi untuk melaksanakan
Peserta mengajukan pertanyaan sesuai
materi penyuluhan
4 LAIN – LAIN 15
Alokasi,kontrak,ketepatan waktu
Kemampuan menjawab pertanyaan
peserta
TOTAL 100
NILAI AKHIR PENYULUHAN
Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

FORMAT EVALUASI SEMINAR KELOMPOK

Kelompok : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI

(%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PERSIAPAN SEMINAR 20
Penggunaan media
Lingkungan kondusif
Alokasi waktu
Kelengkapan anggota
2 PRESENTASI 25
Pengulasan materi jelas dan
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners
menarik
Interaktif
Penguasaan materi
Kesimpulan
3 SUBSTANSI 40
MATERI/MAKALAH
Topik menarik
Sistematika penulisan makalah
Kelengkapan / kedalaman materi
Referensi /kepustakaan
4 KEMAMPUAN MENJAWAB 10
PERTANYAAN
5 KERJASAMA DALAM 5
KELOMPOK
TOTAL 100
NILAI AKHIR SEMINAR

Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI
(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KOMUNIKASI 30
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien
atau keluarga dengan penuh percaya
diri.
b. Mengunakan komunikasi verbal yan g
efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 KETERAMPILAN DASAR 35
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. Melakukanpengkajian(wawancara,pe
meriksaan fisik) dengan benar.
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners
terhadap infeksi.
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan.
e. Menggunakan alat secara tepat guna.
3 PERILAKU PROFESIONAL 35
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
TOTAL 100
NILAI AKHIR SIKAP

Petunjuk penilaian :Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor

4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Shift :

JAM KEGIATAN KET

   
   
   
   

   
   

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Kasus yang di kelola :        
1. 4.  
2. 5.  
3.         6.  
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
   
   
(…………………….…………………) (………………………………………)
             

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

NO HARI/TANGGAL KETERANGAN IJIN TTD
PEMBIMBING
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners

PENGUMPULAN LAPORAN
NO RUANGAN TERLAMBAT/TIDAK TTD
TERLAMBAT PENERIMA
 Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners

TATA TERTIP PELAKSANAAN UJIAN PROFESI NERS

STIKes SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

1. Mahasiswa harus hadir 15 menit sebelum pelaksanaan ujian.

2. Pakaian seragam yang digunakan harus sesuai dengan ketentuan seragam Profesi.
3. Pelaksanaan ujian dimulai pukul 07.00 WIB
4. Penentuan kasus akan dilakukan pengundian oleh Penguji Ruangan.
5. Mahasiswa wajib melakukan pengkajian s/d evaluasi beserta pendokumentasian
keperawatan sampai pukul 11.00 WIB, kemudian akan dilanjutkan dengan response
oleh penguji Ruangan dan Penguji Pendidikan sampai selesai.
6. Pada saat melakukan tindakan keperawatan harus didampingi oleh Penguji Ruangan
dan Penguji pendidikan.
7. Kelulusan akan diumumkan langsung setelah ujian selesai.
8. Bagi mahasiswa yang TIDAK LULUS diwajibkan mengikuti ujian ulang pada hari
yang ditentukan oleh Penguji sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
9. Laporan Asuhan Keperawatan ditulis tangan dan direvisi 1 hari setelah ujian dan dan
dikumpulkan ke pendidikan dalam bentuk jilitan serta telah ditanda tangani oleh
Penguji Ruangan dan Penguji Pendidikan.

Kediri, Juli 2010

Ka.Prodi Keperawatan

Yuly Peristiowati, S.Kep,Ns.M.Kes

Format Evaluasi Pendidikan Profesi Ners