POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
TANGGAL PRAKTEK :
No. Aspek yang dinilai Bobot Nilai Nilai x
1 2 3 4 5 6 7 Bobot
1. Pengkajian 20
a. Kelengkapan dan sesesuaian data
b. Memuat data focus dan spesifik
sesuai dengan kasus
c. Menggunakan berbagai sumber
data baik primer maupun sekunder
2. Diagnosa Keperawatan 15
Rumusan diagnosa keperawatan ditulis
dengan benar (memuat unsur : masalah,
penyebab dan data pendukung)
3. Perencanaan 25
a. Penulisan tujuan dan kriteria hasil
b. Perencanaan mengacu pada upaya
untuk mengatasi masalah.
c. Penulisan rencana keperawatan
disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien
4. Implementasi 30
a. Implementasi dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah dibuat
b. Implementasi dituliskan sesuai
dengan urutan pelaksanaan
c. Implementasi ditulis dengan jelas,
komunikatif dan dapat dimengerti
d. Penulisan implementasi dilengkapi
dengan jam pelaksanaan Tindakan
serta paraf pelaksana Tindakan
tersebut
5. Evaluasi 10
a. Penulisan evaluasi mengacu pada
tujuan dan kriteria hasil
b. Mendokumentasikan seluruh hasil
evaluasi dengan benar
c. Menetapkan rencana selanjutnya
dengan tepat
Jumlah 100

Ket. : Nilai : 7 = (85-100), 6 = (80-84), 5 = (75-79), 4 = (70-74), 3 = (65-69), 2 = (60-64), 1 = (<60)

Makassar, ……………………………. 2022

CI Institusi/CI Lahan

(________________________________)
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

TEMPAT PRAKTEK :

TANGGAL PRAKTEK :

No. ASPEK YANG DINILAI Nilai KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1. Pengertian, Etiologi, Tanda Dan Gejala
2. Patofisiologi (pathway)
3. Klasifikasi, pemeriksaan penunjang,
diagnostic test, komplikasi
4. Penatalaksanaan
5. Pengkajian data
6. Diagnosa keperawatan
7. Perencanaan
8. Evaluasi
9. Daftar pustaka
10. Responsi
11. Tepat waktu
Jumlah
Total skore

Ket. : Nilai : 7 = (85-100), 6 = (80-84), 5 = (75-79), 4 = (70-74), 3 = (65-69), 2 = (60-64), 1 = (<60)

Makassar, ……………………………. 2022

CI Institusi/CI Lahan

(________________________________)
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASKEP KELOLAAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

TEMPAT PRAKTEK :

TANGGAL PRAKTEK :

No. ASPEK YANG DINILAI Nilai KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1. Pengkajian data
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
4. Evaluasi
5. Daftar pustaka
6. Responsi
7. Tepat waktu
Jumlah
Total skore

Ket. : Nilai : 7 = (85-100), 6 = (80-84), 5 = (75-79), 4 = (70-74), 3 = (65-69), 2 = (60-64), 1 = (<60)

Makassar, ……………………………. 2022

CI Institusi/CI Lahan

(________________________________)
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
TANGGAL PRAKTEK :
No. ASPEK YANG DINILAI Nilai KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. DISIPLIN
a. Selalu hadir tepat waktu
b. Tepat waktu dalam pengumpulan tugas
2. TANGGUNG JAWAB
a. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
b. Mentaati tata tertib yang telah ditetapkan
c. Tidak melempar tanggungjawab kepada orang
lain
d. Memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien dengan baik
3. INISIATIF
a. Mengikuti seluruh proses pkk dengan sungguh-
sungguh
b. Memiliki kemauan belajar yang tinggi untuk
mencapai tujuan PKK
c. Proaktif selama mengikuti program PKK
d. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4. KREATIFITAS
a. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk
mencapai tujuan PKK
b. Menggunakan sumber belajar untuk mencapai
tujuan PKK
c. Dapat menyelesaikan masalah
d. Mampu memodifikasi lingkungan untuk
mencapai tujuan PKK
5. KERJASAMA
a. Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
dalam kelompok
b. Dapat bekerjasama dengan klien dan
keluarganya dengan baik
c. Dapat bekerjasama dengan perawat ruangan
dengan baik
d. Dapat bekerjasama dengan tim Kesehatan lain
dengan baik
Jumlah
Total skore

Ket. : Nilai : 7 = (85-100), 6 = (80-84), 5 = (75-79), 4 = (70-74), 3 = (65-69), 2 = (60-64), 1 = (<60)

Makassar, ……………………………. 2022
CI Institusi/CI Lahan
(________________________________)