PENILAIAN SIKAP KLINIK

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN KET.

1 2 3 4
(41-55) (56-71) (72-79) (80-100)
1. Bekerja sistematis

2. Hati-hati dalam bekerja

3. Berkomunikasi selama
melakukan tindakan
4. Mempertahankan prinsip kerja

5. Teliti

6. Tanggap terhadap respon

pasien/keluarga
7. Memperhatikan kerapihan

8. Menjaga privasi klien

JUMLAH NILAI

Nilai Sikap = Jumlah Nilai/ 8

Nilai Akhir :

NBL: 80 (3,50)

……….. ,…………
Perseptor Klinik

( )
 PROGRAM SARJANA TERAPAN DAN PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN - POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

Nama : ____________________________________
Kelas : ____________________________________
NIM : ____________________________________
Ruang : ____________________________________
Judul Askep :

No Aspek yang dinilai Skor Nilai Total

41- 56- 68- 80-
55 67 79 100
A. PENGKAJIAN 15%
1 Mengumpulkan data dasar sesuai dengan kondisi klien
2 Metoda dalam pengumpulan data sesuai & tepat
3 Ketepatan penggunaan alat pengumpul data
4 Ketepatan menentukan sumber data
5 Melibatkan Keluarga/orang terdekat dan/ tenaga kes.
lain
6 Data fokus relevan dengan kondisi klien
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 10%
1 Analisa data dilakukan dengan benar sesuai kondisi
pasien
2 Rumusan diagnosa tepat (aktual, Resiko dan Potensial)
3 Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
C. PERENCANAAN 10%
1 Ketepatan memprioritaskan masalah
2 Ketepatan merumuskan tujuan (Sesuai prinsip SMART)
3 Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana
4 Rencana tindakan bersifat operasional
5 Ketepatan mendokumentasikan rencana askep
D. IMPLEMENTASI 40%
Melakukan prosedur keperawatan
1 Jenis alat yang dibutuhkan sesuai kebutuhan
2 Kualitas alat (sterilitas) sesuai kebutuhan
3 Penggunaan alat sesuai fungsinya
4 Langkah-langkah tindakan sesuai urutan
5 Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip steril
 6 Langkah-langkah tindakan dilakukan scr efektif
7 Langkah-langkah tindakan dilakukan scr efisien
8 Selama melakukan prosedur, berinteraksi dengan klien
9 Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
No Aspek yang dinilai Skor Nilai Total
41- 56- 68- 80-
55 67 79 100
Melakukan pendidikan keperawatan

1 Menyusun rancangan pendidikan keperawatan

2 Menyiapkan klien dan keluarga
3 Menyiapkan lingkungan yang kondusif
4 Strategi dilakukan benar, efektif, dan efisien
5 Melaksanakan evaluasi hasil pembelajaran
6 Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
E EVALUASI 10%
1 Melakukan evaluasi setiap tindakan keperawatan
2 Melakukan evaluasi formatif & sumatif sesuai tujuan
renpra
3 Mendokumentasikan hasil evaluasi (SOAP) dengan
benar
F PENAMPILAN KLINIK 15%
1 Menjalin hubungan saling percaya dengan klien
2 Menjaga kerahasiaan klien
3 Memperlihatkan kejujuran
4 Menghargai klien
5 Menguatkan kekuatan klien
6 Bersikap empati
7 Bekerjasama dengan tim keperawatan dan kesehatan
8 Penampilan rapi dan bersih
Total 100%

NILAI AKHIR :

NBL : 80 (3,50)

………. ,………….

Perseptor Klinik

( )
 PENILAIAN RESPONSI

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN KET.

1 2 3 4
(41-55) (56-71) (72-79) (80-100)
Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

2. Diagnosa keperawatan

3. Perencanaan

4. Implementasi

5. Evaluasi

JUMLAH NILAI

Nilai Responsi = Jumlah Nilai/ 5

Nilai Akhir:

NBL: 80 (3.50)

……….. ,………….

Pembimbing Akademik

( )
 PROGRAM SARJANA TERAPAN DAN PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN - POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP

Nama : ____________________________________
Kelas : ____________________________________
NIM : ____________________________________
Ruang : ____________________________________
Judul Askep :

No Aspek yang dinilai Skor Nilai Total

41- 56- 68- 80-
55 67 79 100
A. PENGKAJIAN 15%
1 Mengumpulkan data dasar sesuai dengan kondisi klien
2 Metoda dalam pengumpulan data sesuai & tepat
3 Ketepatan penggunaan alat pengumpul data
4 Ketepatan menentukan sumber data
5 Melibatkan Keluarga/orang terdekat dan/ tenaga kes.
lain
6 Data fokus relevan dengan kondisi klien
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 10%
1 Analisa data dilakukan dengan benar sesuai kondisi
pasien
2 Rumusan diagnosa tepat (aktual, Resiko dan Potensial)
3 Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
C. PERENCANAAN 10%
1 Ketepatan memprioritaskan masalah
2 Ketepatan merumuskan tujuan (Sesuai prinsip SMART)
3 Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana
4 Rencana tindakan bersifat operasional
5 Ketepatan mendokumentasikan rencana askep
D. IMPLEMENTASI 40%
Melakukan prosedur keperawatan
1 Jenis alat yang dibutuhkan sesuai kebutuhan
2 Kualitas alat (sterilitas) sesuai kebutuhan
3 Penggunaan alat sesuai fungsinya
4 Langkah-langkah tindakan sesuai urutan
 5 Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip steril
6 Langkah-langkah tindakan dilakukan scr efektif
7 Langkah-langkah tindakan dilakukan scr efisien
8 Selama melakukan prosedur, berinteraksi dengan klien
9 Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
No Aspek yang dinilai Skor Nilai Total
41- 56- 68- 80-
55 67 79 100
Melakukan pendidikan keperawatan

1 Menyusun rancangan pendidikan keperawatan

2 Menyiapkan klien dan keluarga
3 Menyiapkan lingkungan yang kondusif
4 Strategi dilakukan benar, efektif, dan efisien
5 Melaksanakan evaluasi hasil pembelajaran
6 Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
E EVALUASI 10%
1 Melakukan evaluasi setiap tindakan keperawatan
2 Melakukan evaluasi formatif & sumatif sesuai tujuan
renpra
3 Mendokumentasikan hasil evaluasi (SOAP) dengan
benar
F PENAMPILAN KLINIK 15%
1 Menjalin hubungan saling percaya dengan klien
2 Menjaga kerahasiaan klien
3 Memperlihatkan kejujuran
4 Menghargai klien
5 Menguatkan kekuatan klien
6 Bersikap empati
7 Bekerjasama dengan tim keperawatan dan kesehatan
8 Penampilan rapi dan bersih
Total 100%

NILAI AKHIR :

NBL : 80 (3,50)

………. ,…............……….

Pembimbing Akademik
( )