FORMAT PENILAIAN SUPERVISI INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Diagnosa Keperawatan :

Usia : Ruang :
Poin
No. Aspek yang dinilai Keterangan
1 2 3 4
A. Proses Keperawatan
1 Pengkajian
2 Analisa data
3 Pohon masalah
4 Diagnosis
5 Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih
( prinsip tindakan, lingkungan terapeutik, obat)
6 Strategi komunikasi
B.1. Perkenalan/Orientasi
7 Salam terapeutik
8 Evaluasi/validasi
9 Kontrak (topik, waktu, tempat)
10 Tujuan tindakan keperawatan
B.2. Kerja
11 Teknik komunikasi terapeutik
12 Sikap komunikasi terapeutik
13 Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai
rencana
B.3. Terminasi
14 Evaluasi respon klien
15 Rencana tindak lanjut
16 Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat)
C. Dokumentasi/Implementasi
17 Implementasi
18 Evaluasi (S,O,A,P)
Total Nilai

Persentase Penilaian :
Total Nilai / 72 x 100 = .................

Keterangan Poin Penilaian :

4 = Sangat memuaskan
3 = Memuaskan
2 = Cukup memuaskan
1 = kurang memuaskan

Catatan :
Format Penilaian dibawa ke pembimbing untuk Supervisi. Sebelum Supervisi dimulai Mahasiswa wajib melengkapi
laporan asuhan keperawatan pasien kelolaan. Harap hubungi penguji 1 hari sebelum ujian dilaksanakan. Ujian dimulai
dari hari ke 5 minggu pertama hari jumat praktik sampai hari ke 5 minggu ke III

Pontianak,
Mahasiswa/i Pembimbing Klinik

Stage Keperawatan Jiwa Praktik Profesi Ners Universitas Tanjungpura

(.....................................................) (.....................................................)

Stage Keperawatan Jiwa Praktik Profesi Ners Universitas Tanjungpura