IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
(Proses dan Pendokumentasian)

Dani Prastiwi, S.Kep.,Ns.,M.Sc.

 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN ?

= Pelaksanaan Tindakan

Realisasi rencana tindakan untuk

mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.
Pengumpulan data berkelanjutan
Observasi respon klien selama dan

sesudah pelaksanaan tindakan

Menilai data yang baru

2
3
Keterampilan dalam Implementasi

4
Faktor yang mempengaruhi
implementasi

5
 Macam Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan

6
Etika dan Norma dalam
Tindakan Keperawatan

7
Prinsip pelaksanaan
implementasi keperawatan

1. Berdasarkan respon klien

2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan
3. Berdasarkan penggunaan sumber daya yang tersedia
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5. Mengerti dan jelas pesan yang ada dalam intervensi keperawatan
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care)
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberi Pendidikan, dukungan dan bantuan
10. Bersifat holistic
11. Kerjasama dengan profesi lain
12. Melakukan dokumentasi 8
Tahapan Implementasi
• Berfokus pada klien
• Berorientasi pada tujuan dan kriteria
hasil
• Memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis klien
• Kompeten

• Review rencana tindakan keperawatan • Menilai keberhasilan tindakan

• Analisis pengetahuan dan • Mendokumentasikan tindakan, yang
keterampilan yang diperlukan meliputi :
• Antisipasi komplikasi yang akan timbul • Aktivitas/tindakan perawat
• Mempersiapkan alat yang dibutuhkan • Hasil/ respon klien
• Identifikasi aspek hukum dan etik • Tanggal/ jam, nomor diagnosis,
• Memperhatikan hak klien tanda tangan
9
Lalu....
Bagaimana Penulisan
Implementasi/ Pelaksanaan
tindakan Keperawatan?

10
Contoh format penulisan Implementasi

• Tulislah tindakan yang dilakukan beserta hasil/respon klien dengan jelas

• Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikan, dan instruksi medis yang lain
dengan jelas
• Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang
berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan
• Untuk tindakan penkes, tulislah “melakukan tindakan penkes tentang…..”
1
1
Contoh Penulisan Implementasi

No.
Tanggal Jam Tindakan Respon klien Paraf
Dx.
28/03/23 1 07.30 Mengukur tingkat kesadaran GCS : 1-1-1, Refleks pupil isokhor (+)

Memonitor tanda tanda vital TD : 180/120 mmHg, Nadi :

94x/menit, Suhu : 38 ̊C, Nafas :
24x/menit
Memberikan terapi injeksi
xylomidon 2cc (intramuskuler)

1
2
PENDOKUMENTASIAN
Kerjakan apa yang anda tulis.
Tulislah apa yang anda kerjakan.
Pentingnya ??

Bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan

menyimpan semua data proses keperawatan yang telah
dilakukan pada klien

1
4
 EVALUASI
KEPERAWATAN
(Proses dan Pendokumentasian)

Dani Prastiwi, S.Kep.,Ns.,M.Sc.

 EVALUASI
KEPERAWATAN ?

= penilaian dengan cara membandingkan

perubahan keadaan pasien (hasil yang
diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil
yang dibuat pada tahap perencanaan.

1
6
Tujuan Evaluasi

1
7
Proses Evaluasi

18
Macam Evaluasi

1
9
Komponen Evaluasi

Data Subjektif Implementasi

Data Objektif Evaluasi

Analisis Reassesment

Planning

2
0
Format Evaluasi

No.
Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.
28/03/23 1 14.00 S:
O:
A:
P:
2 14.00 S:
O:
A:
P:
3 14.00 S:
O:
A:
P:

2
1
Format Evaluasi

Diagnosa : 1. Nyeri akut

No.
Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.
28/03/23 1 14.00 S : Klien mengatakan masih nyeri kepala, bertambah hebat, skala 8
O : TD 160/100 mmHg. Nadi 100x/menit, kuat. Memegangi kepala sambil
meringis menahan sakit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Rencana tindakan 1 dihentikan, rencana tindakan 2,3, dan 4 dilanjutkan.
Lakukan modifikasi relaksasi dan massage di daerah tengkuk dan oksipital

15.00 I : Membatasi pengunjung dengan memberitahu keluarga tentang pentingnya

ketenangan untuk klien dan memberi tulisan di depan pintu. Melakukan massage
dan meminta klien untuk melakukan teknik relaksasi. Mengukur tekanan darah
dan nadi. Mengukur skala nyeri
E : Keluarga mampu menyebutkan tujuan pembatasan kunjungan. Klien dapat
menerapkan teknik relaksasi dengan irama pernafasan lambat

18.00 R : Tujuan tercapai sebagian,rencana tinfakan ikuti protap perawatan

22
 Latihan soal

Pasien Nn C datang ke IGD mengeluh

nyeri perut kanan bawah sudah 3 hari,
nyeri muncul terus menerus dan
bertambah berat bila tidur terlentang,
nyeri seperti tertusuk-tusuk, mual dan
muntah. Setelah dilakukan
pemeriksaaan fisik didapatkan adanya
nyeri tekan titik MC Burney dan skala
nyeri 8, sehingga pasien diduga
menderita appendicsitis.

Perintah : tentukan diagnosis keperawatan, intervensi,

implementasi dan evaluasinya. 2
3
TERIMAKASIH