JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA I Nomor : LAB.

NS/KJ/11/01
PENILAIAN PENAMPILAN KERJA Tanggal terbit : 01/04/2022
KETERAMPILAN: KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA KLIEN
YANG MENGALAMI GANGGUAN CITRA TUBUH/GCT (SP 1p) Revisi ke- : 00
Nama Mahasiswa :
Dilakukan
ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI Tgl : Tgl : KET
Ya Tidak Ya Tidak
Assessment (A) : Pengkajian
1. Kaji adanya kebutuhan klien terhadap komunikasi
terapeutik perawat untuk mengatasi masalah gangguan
citra tubuh
2. Kaji kondisi klien (data subjektif dan objektif)

Planning (P) : Perencanaan

3. Pembuatan NCP
▪ Penetapan masalah/ diagnosa keperawatan (Analisa
data subjektif & objektif)
▪ Penetapan tujuan khusus (outcome)
▪ Rencana Tindakan keperawatan

4. Pembuatan Strategi Pelaksanaan (SP)

a. Fase Orientasi :
- Memberi salam sambil berjabat tangan
- Memperkenalkan diri perawat
- Menanyakan nama klien
- Mengevaluasi/ memvalidasi kondisi klien
- Menyepakati kontrak : waktu, topik, tempat
- Menyampaikan tujuan interaksi
b. Fase kerja (menyesuaikan)
c. Fase Terminasi
- Evaluasi subjektif
- Evaluasi objektif
- RTL
- Kontrak akan datang
5. Persiapan Lingkungan : Jaga privasi klien
6. Persiapan Klien
Implementation (I) : Implementasi
Fase Orientasi
7. Beri salam sambil berjabat tangan
8. Perkenalkan diri perawat
9. Tanyakan nama klien
10. Evaluasi/ memvalidasi kondisi klien
11. Sepakati kontrak : waktu, topik, tempat
12. Sampaikan tujuan interaksi

Fase Kerja
13. Bina hubungan saling percaya
14. Diskusikan tentang citra tubuh klien
15. Diskusikan tentang penerimaan klien terhadap citra
tubuh
16. Bantu klien untuk menggali aspek positif yang dimiliki
17. Diskusikan cara meningkatkan citra tubuh.
18. Anjurkan klien untuk memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
19. Berikan pujian atas keberhasilan klien
20. Gunakan teknik komunikasi terapeutik (klarifikasi,
restarting, diam, listening, informing, dan focusing)

Fase Terminasi :
21. Evaluasi respon subjektif klien
22. Evaluasi respon objektif klien
23. Berikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk klien
24. Lakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan klien
25. Dokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan
 Evaluation (E) : Evaluasi
26. Evaluasi kemampuan klien dalam interaksi (SOAP)
Sikap
27. Menerapkan prinsip “hand hyigene / hand wash”
sebelum dan sesudah tindakan
28. Bersikap terapeutik dengan klien (berhadapan, kontak
mata, condong ke depan, terbuka, relax)
29. Komunikatif dengan klien
30. Sistematis
31. Percaya diri

Keterangan:
• Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
• Tdk= 0 (tidak dilakukan/ dilakukan dengan tidak/ kurang benar)

KriteriaPenilaian:
• Baik sekali : 100
• Baik : 81 - 99
• Kurang/ TL : < 80

JumlahTindakan yang dilakukan (Ya)

Nilai = ---------------------------------------------- x 100 = ………………………….
31

Tanggal: Tanggal:
Nilai : Nilai :
Pembimbing: Pembimbing:

Mahasiswa: Mahasiswa:
 JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA I Nomor : LAB.NS/KJ/11/02
PENILAIAN PENAMPILAN KERJA Tanggal terbit : 01/04/2022
KETERAMPILAN: KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA KLIEN
YANG MENGALAMI GANGGUAN CITRA TUBUH/GCT (SP 2p) Revisi ke- : 00
Nama Mahasiswa :
Dilakukan
ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI Tgl : Tgl : KET
Ya Tidak Ya Tidak
Assessment (A) : Pengkajian
1. Kaji adanya kebutuhan klien terhadap komunikasi
terapeutik perawat untuk mengatasi masalah gangguan
citra tubuh
2. Kaji kondisi klien (data subjektif dan objektif)

Planning (P) : Perencanaan

3. Pembuatan NCP
▪ Penetapan masalah/ diagnosa keperawatan (Analisa
data subjektif & objektif)
▪ Penetapan tujuan khusus (outcome)
▪ Rencana Tindakan keperawatan

4. Pembuatan Strategi Pelaksanaan (SP)

a. Fase Orientasi :
- Memberi salam sambil berjabat tangan
- Memperkenalkan diri perawat
- Menanyakan nama klien
- Mengevaluasi/ memvalidasi kondisi klien
- Menyepakati kontrak : waktu, topik, tempat
- Menyampaikan tujuan interaksi
b. Fase kerja (menyesuaikan)
c. Fase Terminasi
- Evaluasi subjektif
- Evaluasi objektif
- RTL
- Kontrak akan datang
5. Persiapan Lingkungan : Jaga privasi klien
6. Persiapan Klien
Implementation (I) : Implementasi
Fase Orientasi
7. Beri salam sambil berjabat tangan
8. Perkenalkan diri perawat
9. Tanyakan nama klien
10. Evaluasi/ memvalidasi kondisi klien
11. Sepakati kontrak : waktu, topik, tempat
12. Sampaikan tujuan interaksi

Fase Kerja
13. Bina hubungan saling percaya
14. Evaluasi kegiatan yang sudah dilakukan
15. Bantu klien mengindentifikasi cara meningkatkan citra
tubuh
16. Ajarkan klien melakukan cara meningkatkan citra tubuh
17. Latih klien untuk melakukan interaksi secara bertahap
18. Anjurkan klien untuk memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
19. Berikan pujian atas keberhasilan klien
20. Gunakan teknik komunikasi terapeutik (klarifikasi,
restarting, diam, listening, informing, dan focusing)

Fase Terminasi :
21. Evaluasi respon subjektif klien
22. Evaluasi respon objektif klien
23. Berikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk klien
24. Lakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan klien
25. Dokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan
 Evaluation (E) : Evaluasi
26. Evaluasi kemampuan klien dalam interaksi (SOAP)
Sikap
27. Menerapkan prinsip “hand hyigene / hand wash”
sebelum dan sesudah tindakan
28. Bersikap terapeutik dengan klien (berhadapan, kontak
mata, condong ke depan, terbuka, relax)
29. Komunikatif dengan klien
30. Sistematis
31. Percaya diri

Keterangan:
• Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
• Tdk= 0 (tidak dilakukan/ dilakukan dengan tidak/ kurang benar)

KriteriaPenilaian:
• Baik sekali : 100
• Baik : 81 - 99
• Kurang/ TL : < 80

JumlahTindakan yang dilakukan (Ya)

Nilai = ---------------------------------------------- x 100 = ………………………….
21

Tanggal: Tanggal:
Nilai : Nilai :
Pembimbing: Pembimbing:

Mahasiswa: Mahasiswa: