UNIVERSITAS M.H.

THAMRIN
FAKULTAS KESEHATAN PRODI DIPLOMA III KEBIDANAN
Jl. Raya Pondok Gede No. 23-25, Kramat Jati, Jakarta Timur, Telp. (021) 8096411- 8096792

FORMAT PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN

Pelaksanaan Kegiatan Praktek Klinik Kebidanan
Nama Mahasiswa :
Nim :
Semester :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

NO ASPEK YANG DINILAI 86-100 76-85 71-75 56-70 0-55

1. MANAJEMEN ASUHAN
1. Pengkajian
2. Perencanaan
3. Pelaksanaan
4. Evaluasi

2. PROSEDUR TINDAKAN
1. Kelengkapan alat
2. Persiapan pasien dan lingkungan
3. Urutan tindakan yang sistematis
4. Komunikasi dengan pasien

3. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Kelengkapan
2. Kerapihan dan kebersihan

4. SIKAP DALAM MELAKSANAKAN TINDAKAN

1. Minat dalam melaksanakan tindakan
2. Ketelitian dalam melaksanakan tugas
3. Tanggung jawab terhadap tugas
4. Kerjasama dengan tim kesehatan yang lain

Nilai = Jumlah Nilai = .....................

14
Catatan Khusus : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Rentang Nilai 0 –100
Arti Nilai :
86-100 = Sangat Baik
Langkah klinik dilakukan dengan baik dan benar, sehingga hasil pekerjaannya memuaskan dan
waktu yang digunakan sangat efisien.
76-85 = Baik
Langkah klinik dilakukan dengan benar, tetapi hasilnya belum baik atau waktu yang
dibutuhkan untuk melakukan langkah tersebut lebih lama dari yang diharapkan.
71-75 = Cukup
Langkah klinik sudah dilakukan, tetapi belum dilaksanakan dengan benar dan baik, atau
tidak sesuai dengan urutannya atau sebagian langkah tidak dilakukan.
56-70 = Kurang
Langkah klinik tidak dilakukan
0-55 = Tidak Mampu
……………….., …………………
Batas Kelulusan Nilai Praktik: 71 Pembimbing / CI Lahan

( )