Lampiran 1 Format Daftar Hadir Pembimbing Klinik

DAFTAR HADIR PEMBIMBING KLINIK RSUD IR SOEKARNO KABUPATEN SUKOHARJO

Ruangan :
Institusi Bimbingan :

TANGGAL BIMBINGAN KLINIK

NO NAMA RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1

1
Lampiran 2 Format Bimbingan Praktik Klinik

LAPORAN BIMBINGAN PRAKTIK KLINIK

Ruangan :
Nama Mahasiswa :
Institusi Pendidikan :
Tanggal dan
Tanda
No Jam Bimbingan Materi Bimbingan Nama CI
Tangan CI
Klinik

2
3
Lampiran 3 Format Laporan Pembimbingan Klinik

LAPORAN PEMBIMBINGAN KLINIK

Ruangan :
Institusi Pendidikan :
Tanggal dan
Nama & Tanda
No Jam Bimbingan Materi Bimbingan
Tangan CI
Klinik

4
Lampiran 4 Instrumen Evaluasi terhadap Pembimbing Klinik RSUD Ir Soekarno
Kabupaten Sukoharjo

INSTRUMEN EVALUASI BIMBINGAN KLINIK

Nama CI :
Lahan Praktik Klinik :
Institusi Pendidikan Bimbingan Klinik :
Waktu Pelaksanaan :

Evaluasi
No KRITERIA PENILAIAN Nilai
Cek Hasil
1 Kehadiran Pembimbing Klinik
a. Mengisi daftar hadir dan melakukan bimbingan
selama ≥ 5 jam.
b. Mengisi daftar hadir dan melakukan bimbingan
selama 4-5 jam.
c. Mengisi daftar hadir dan melakukan bimbingan ≤ 4
jam..

2 Bimbingan Klinik
a. Melakukan absensi terhadap mahasiswa praktik
b. Memeriksa laporan Askep/Askeb, ADL, Seminar, LP, dll
c. Menguji mahasiswa praktik
d. Membimbing seminar sesuai jadual
e. Menilai sikap dan keterampilan mahasiswa
f. Menandatangani dan mensyahkan rencana
perawatan/kebidanan

3 Laporan Hasil Bimbingan

a. Kenyataan yang terjadi di lapangan
b. Telah dicek dan diklarifikasi
c. Tidak ada manipulasi data walaupun hanya 1%
JUMLAH NILAI

Keterangan :

A. Parameter Penilaian :
1. Kehadiran pembimbing di lahan praktik klinik
a. Sangat Sesuai : Bila mengisi daftar hadir dan melakukan bimbingan selama ≥ 5 jam
b. Sesuai : Bila mengisi daftar hadir dan melakukan bimbingan selama 4-5 jam
c. Kurang Sesuai : Bila mengisi daftar hadir dan melakukan bimbingan selama ≤ 4
jam.
2. Pelaksanaan bimbingan klinik.
a. Sangat Sesuai : Pelaksanaan bimbingan mahasiswa mencakup 6 unsur.
b. Sesuai : Pelaksanaan bimbingan mahasiswa mencakup 4-5 unsur
c. Kurang Sesuai : Pelaksanaan bimbingan mahasiswa mencakup < 4 unsur
3. Laporan hasil bimbingan.
a. Sangat Sesuai : Bila memenuhi 3 unsur.
b. Sesuai : Bila memenuhi 2 unsur
c. Kurang Sesuai : Bila tidak membuat laporan.

5
B. Skor penilaian masing-masing parameter dilakukan sebagai berikut :
A = 100 (Sangat Sesuai)
B = 90 (Sesuai)
C = 80 (Kurang Sesuai)

Sukoharjo, ........................

Nama Terang Penilai

6
Lampiran 5 Tugas Pembimbing klinik /CI

Tugas Pembimbing Klinik RSUD IR SOEKARNO KABUPATEN

SUKOHARJO

1. Fase Persiapan
a. Memberikan informasi tentang kasus terpilih
b. Mengorientasikan peserta didik yang meliputi :
1) Ruangan dan alat-alat perawatan
2) Staf perawat, dokter, dan non perawat yang ada di ruangan
3) Lain-lain yang dianggap perlu dalam menunjang kegiatan praktik.
c. Menempatkan peserta didik dengan membuat jadwal penempatannnya, termasuk
menentukan dinas jaga di ruang perawatan dengan memperhatikan tujuan
praktik.

2. Fase pelaksanaan
1) Memberikan bimbingan langsung kepada peserta didik
2) Menerapkan metode bimbingan bervariasi
3) Mendampingi peserta didik sesuai tingkat kemandiriannya
4) Memberi sanksi kepada mahasiswa yang melakukan kesalahan sesuai aturan
yang telah disepakati
5) Melaporkan ke Subbag Diklat RSUD Ir Soekarno Kabupaten Sukoharjo bila
ada masalah dalam pelaksanaan praktik termasuk pelanggaran disiplin.
6) Melaksanakan pre conference – conference - post conference

3. Fase Evaluasi
1) Menganalisa laporan peserta didik
2) Memberikan nilai terhadap target pencapaian kompetensi
3) Mengirimkan hasil penilaian dan absensi mahasiswa ke Subbag Diklat melalui
Manajemen Pelayana Keperawatan.
4) Memberikan umpan balik

4. Pencatatan dan Pelaporan

1) Pencatatan hasil bimbingan ditulis pada lembar kerja untuk setiap peserta didik
(biasanya disiapkan oleh institusi pendidikan, dan kalau tidak disiapkan maka CI
harus menyiapkan), apakah pada tingkat bantuan penuh, dapat dilepas dengan
sedikit bantuan atau sudah mandiri dengan mengerjakan tindakan keperawatan
atau kebidanan sesuai standar.
2) Hasil bimbingan dilaporkan kepada pembimbing institusi pendidikan dengan
beberapa catatan khusus apabila diperlukan.