FORMULIR PENGAJUAN PROSES KREDENSIAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :

Bersama ini mengajukan proses kredensial atas diri saya.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Ijasah terakhir
2. STR dan SIPP I yang masih berlaku
3. Sertifikat pelatihan/ lain2 (BTCLS wajib)
4. Surat keterangan sehat
5. Penilaian Kinerja
6. Uraian tugas
7. Logbook
8. Daftar kompetensi keperawatan klinis

Demikian permohonan saya, atas perkenan bapak saya sampaikan terimakasih

Hormat saya,

…………………………….
Lampiran pengajuan kredensial
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Masa Kerja :

B. STATUS REGISTRASI
No STR :
No SIPP I :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus :
Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
 Pemulihan kewenangan
 Kenaikan tingkat

D. PELATIHAN KOMPETENSI SESUAI AREA KLINIK

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
E. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PK 3 PERAWAT AHLI YANG DIUSULKAN
Kode Kode
Penilaian Rekomendasi
No Kompetensi Ket
Mandiri Assesor
1 2 3 1 2 3
1. Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada individu
2. Memberikan konsultasi data pengkajian
keperawatan dasar/lanjut
3. Merumuskan diagnosis keperawatan pada
individu
4. Menyusun rencana tindakan keperawatan
pada individu (merumuskan, menetapkan
tindakan)
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
6. Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang kompleks pada area medikal bedah
7. Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang kompleks di area anak
8. Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang kompleks di area maternitas
9. Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang kompleks di area jiwa
10. Melakukan perawatan luka
11. Melakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
12. Melakukan tindakan terapi komplementer/
holistic
13. Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/intra/post operasi
14. Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka Perawatan Paliatif
15. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
16. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan nutrisi
17. Melakukan tindakan keperawatan
 pemenuhan kebutuhan eliminasi
18. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
19. Melakukan tindakan pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
20. Melakukan tindakan pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri
21. Melakukan tindakan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan
suhu tubuh
22. Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/ pengunjung sebagai
upaya pencegahan infeksi
23. Melakukan komunikasi dengan klien
dengan hambatan komunikasi
24. Melakukan pemantauan atau penilaian
kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
25. Melakukan konsultasi keperawatan dan
kolaborasi dengan dokter
26. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
27. Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
28. Melaksanakan manajemen Infection
Control Risk Assesment (ICRA) sebagai
upaya pengawasan resiko infeksi
29. Menyusun rencana strategis bidang
keperawatan
30. Menyusun rencana program tahunan unit
ruang rawat
31. Melakukan pengorganisasian pelayanan
keperawatan antar shift/unit/fasilitas
kesehatan
32. Memberikan rekomendasi terhadap
kompetensi perawat dalam proses
rekruitmen dan seleksi perawat
33. Melaksanakan evidence based practice
dalam kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan
34. Melakukan kredensialing perawat
35. Melakukan preseptor dan mentorship
 dalam fungsi ketenagaan perawat
36. Melakukan
pengawasan/pengendalian/monev
terhadap program mutu klinik pelayanan
keperawatan
37. Melaksanakan supervisi pelayanan
keperawatan dan program dalam kegiatan
peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan

Penilaian
KODE Mandiri UntukKEWENANGAN
PENGISIAN Perawat Kode Assesor Sebagai Rekomendasi
KLINIS
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dibawah Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak Disetujui Karena Belum Kompeten

Lamongan, ……………………..Th…………
Rekomendasi :

Catatan :

Assesi  Assesor

    

( ) ( )