FORMULIR

PENGAJUAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL TENAGA BIDAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :
HP :

B. DATA PENDIDIKAN
PENDIDIKAN TAHUN LULUS NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN

C. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi :
Nomor KTA IBI :
Masa berlaku KTA :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
Nomor Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :
Nomor sertifikat kompetensi :
Masa berlaku sampai :

1
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN
Awal
Re-Kredensial

E. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

TULISKAN RIWAYAT PELATIHAN YANG DIIKUTI

JUMLAH
NO NAMA PELATIHAN TANGGAL TEMPAT
SKP
1
2
3
4
5
6

2
4. Bukti Pendukung
KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
YA TIDAK
KTA
STR
SIPB
IJAZAH
SERTIFIKAT PELATIHAN

5. Tuliskan Kewenangan Klinis yang Diusulkan Beserta Bukti-Bukti Pendukung (Sesuai

Buku Putih)
Rekomendasi
a. Tingkat kemampuan 1 (Knows): Mengetahui dan menjelaskan Lulusan Bidan mampu
menguasai pengetahuan teoritis yang mendukung kompetensi bidan sehingga dapat
menjelaskan kepada klien dan keluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnya
tentang prinsip, tujuan, tata cara dan risiko yang mungkin timbul dalam Pelayanan
Kesehatan. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan,
diskusi,penugasan, dan belajar mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan
ujian tulis.
b. Tingkat kemampuan 2 (Knows How) : Pernah melihat ataudidemonstrasikan
Lulusan Bidan menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan klinis
kebidanan dengan melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam
bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada klien/masyarakat.
Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan menggunakan

3
 ujian tulis pilihan berganda atau penyelesaian kasus secara tertulis
dan/atau lisan (oral test).
c. Tingkat kemampuan 3 (Shows) : Terampil melakukan atau terampil menerapkan di
bawah supervise Lulusan Bidan mampu melaksanakan keterampilan klinis Kebidanan
di bawah supervisi atau kolaborasi dalam tim, dan merujuk untuk tindakan lebih
lanjut. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 3 dengan menggunakan Objective
Structured Clinical Examination (OSCE) atau Objective Structured Assessment of
Technical Skills (OSATS).
d. Tingkat kemampuan 4 (Does) : Terampil melakukan secara mandiri Lulusan Bidan
mampu melaksanakan keterampilan klinis kebidanan secara mandiri dan tuntas.
Selain pernah melakukannya di bawah supervisi, pengujian keterampilan tingkat
kemampuan 4 dengan menggunakan Workbased Assessment misalnya mini-CEX,
portofolio, logbook, dan sebagainya.

F. KOMPETENSI PROFESI BIDAN (DIPLOMA III/DIPLOMA IV/PROFESI BIDAN)

PERMOHONAN
KEMAMPUAN DISETUJUI
NO KEWENGANGAN KLINIS KLINIS KEMAMPUAN
(DIISI OLEH BIDAN)
KLINIS
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Area Etik Legal dan Keselamatan Klien
a. Memiliki perilaku profesional
b. Mematuhi aspek etik-legal dalam
praktik kebidanan
c. Menghargai hak dan privasi
perempuan serta keluarganya
d. Menjaga keselamatan klien
dalam praktik kebidanan
2 Area Komunikasi Efektif
a. Berkomunikasi dengan perempuan dan
anggota keluarganya.
b. Berkomunikasi dengan masyarakat.

4
 c. Berkomunikasi dengan rekan sejawat.
d. Berkomunikasi dengan profesi lain/tim
kesehatan lain.
e. Berkomunikasi dengan para pemangku
kepentingan (stakeholders).
3 Area Pengembangan Diri dan Profesionalisme
a. Bersikap mawas diri.
b. Melakukan pengembangan diri sebagai
bidan profesional.
c. Menggunakan dan mengembangkan ilmu
pengetahuan, teknologi, dan seni yang
menunjang praktik kebidanan dalam
rangka
pencapaian kualitas kesehatan
perempuan, keluarga, dan masyarakat.
4 Area Landasan Ilmiah Praktik Kebidanan
a. Bidan memiliki pengetahuan yang
diperlukan untuk memberikan asuhan
yang berkualitas dan tanggap budaya
sesuai ruang lingkup asuhan:
1) Bayi Baru Lahir (Neonatus).
Penilaian awal bayi baru lahir
Pemotongan tali pusat
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
Pengukuran antropometri
Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru
lahir
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
Penilaian kesesuaian gestasi dengan
kondisi bayi baru lahir
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
Pencegahan hipotermi

5
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali
pusat tali pusat
Memandikan bayi baru lahir
Pemantauan tumbuh kembang
Pengisapan lender menggunakan deele
Pengisapan lender menggunakan suction
Pijat pada bayi sehat
Fasilitasi metode kanguru
Deteksi awal cacat bawaan melalui
pemeriksaan fisik
Identifikasi bayi baru lahir bermasalah
Pengambilan sediaan untuk melakukan
skrining tiroid
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu
penderita penyakit infeksi (Demam
Berdarah Dengue/DBD, Malaria, dll)
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu
kecanduan narkotika, psikotropika, dan
zat adiktif. (NAPZA)
Asuhan bayi baru lahir dengan ibu HIV
Asuhan bayi baru lahir dengan ibu
Hepatitis
Asuhan bayi baru lahir dengan ibu sifilis
Asuhan bayi baru lahir dengan jejas
persalinan (kaput suksadaneum, cefal
hematom)
Asuhan bayi baru lahir dengan cacat
bawaan (atresia ani, labioskizis, labio
palato skizis, dll)
Pemberian tetes/salep mata bayi baru lahir
Pemberian minum pada bayi baru lahir
dengan kondisi khusus (labio skizis, bayi
besar, dan kondisi lainnya)

6
 Pemeriksaan gula darah sewaktu pada
bayi baru lahir
Pemberian glukosa intravena
Transfusi tukar
Stabilisasi Bayi pra rujukan
Tatalaksana awal Bayi Baru Lahir dengan
trauma persalinan (fraktur klavikula,
perdarahan intrakranial, dll)
Tatalaksana awal bayi prematur
Asuhan pada bayi baru lahir dengan
omphalitis
Therapi Blue light
MTBM
Resusitasi
Pemberian Imunisasi Hep B0
Pemberian Vit K 1
Tatalaksana awal pada bayi baru lahir
bermasalah
Identifikasi kebutuhan Rujukan
2) Bayi, Balita dan Anak Prasekolah.
Asuhan bayi sehari-hari
Identifikasi bayi risiko tinggi
Asuhan Bayi Kembar
Pemberian Pengganti Air Susu Ibu (PASI)
Memandikan Bayi
Pemberian Imunisasi sesuai program
Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan
balita menggunakan
buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
Identifikasi rujukan tumbuh kembang
bayi, balita dan anak pra sekolah

7
 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan
bayi, balita dan anak prasekolah
Fasilitasi Kelas Ibu Balita
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Asuhan bayi dengan gangguan pada
masalah kulit (ruam popok, biang
keringat)
Asuhan Bayi berkebutuhan khusus
Identifikasi autis
Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada
bayi, balita dan anak sekolah
Tatalaksana awal kejang
Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh
pada bayi, balita dan anak pra sekolah
Pertolongan pertama bayi, balita dan anak
pra sekolah
kemasukan benda asing ke hidung telinga,
mulut dan kemaluan
Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi (KIPI)
Tata Laksana dengan korban kekerasan
fisik dan seksual
3) Remaja.
Skrining masalah kesehatan reproduksi
remaja
KIE kesehatan reproduksi remaja
Edukasi tentang selaput dara berbasis
budaya dan etiko legal
Edukasi menarche
Edukasi tanda-tanda seks sekunder
Edukasi pola hidup sehat bagi remaja
Konseling kesehatan reproduksi remaja
Memfasilitasi konselor teman sebaya

8
 Imunisasi sesuai program
Tata Laksana dengan korban kekerasan
fisik dan seksual.
4) Masa Sebelum Hamil.
Skrining masalah dan gangguan kesehatan
sebelum hamil
Persiapan kehamilan sehat
Konseling pranikah
Konseling masa sebelum hamil
perencanaan kehamilan dan
persiapan menjadi orang tua
Konseling dalam kesiapan merawat anak
Penyiapan klien untuk pemeriksaan
penunjang infertiltas
Edukasi tahapan tatalaksana infertilitas
(Pemeriksaan
sperma pemeriksaan hidrotubasi,
inseminasi, bayi tabung)
Ultrasonografi (USG) transvaginal
Hidrotubasi dan Histerosalpingingografi
(HSG)
Konseling masa sebelum hamil pada
penderita hepatitis B/C
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
dan konseling
tentang HIV/AIDS
KIE dan konseling tentang sifilis
KIE dan konseling tentang Kehamilan
yang Tidak Diharapkan
Dukungan psikososial pada ibu yang
kehilangan anak
Konseling Keluarga Berencana
5) Masa Kehamilan.

9
Pemeriksaan tanda –tanda kehamilan
Tes Kehamilan
Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil
Inspeksi abdomen
Penilaian pembesaran uterus normal
selama kehamilan
Melakukan Palpasi Abdomen dalam
pemeriksaan kehamilan
Mengidentifikasi masalah pada payudara
pada masa hamil
Perawatan payudara
Pemeriksaan denyut jantung janin
stetoskop dan doppler
Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas
Penghitungan usia kehamilan
Periksa dalam saat hamil
Identifikasi status TT
Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid
sesuai program
Penghitungan tafsiran berat janin
Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)
Pemberian suplemen vitamin dan mineral
Identifikasi masalah gizi pada ibu hamil
Penentuan status gizi ibu hamil
Edukasi nutrisi pada ibu hamil
Pemberian makanan tambahan pada ibu
hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Memfasilitasi senam hamil
Konseling adaptasi kehamilan
Konseling Perencanaan Persalinan Dan
Pencegahan Komplikasi
Konseling Keluarga Berencana

10
Pemberian pendidikan kesehatan pada
perempuan, keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan kehamilan, gejala
dan tanda bahaya serta tindakan yang
dilakukan ketika terdapat tanda bahaya
Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu
dan keluarga untuk persiapan persalinan
dan kelahiran.
Penggunaan Cardiotocography (CTG)
Interprestasi hasil Cardiotocography
(CTG)
Amniosintesis
Edukasi hasil pemeriksaan penunjang
pada masa hamil.
Skrining kehamilan risiko tinggi
Konseling pada ibu hamil yang berisiko
KIE Tanda Bahaya Kehamilan
KIE Kehamilan Remaja
Identifikasi kehamilan dengan kelainan
Tatalaksana awal pada ibu hamil dengan
penyakit sistemik
Tatalaksana pada ibu hamil dengan
penyakit infeksi
Tatalaksana pada kehamilan dengan
penyulit obstetric (hiperemesis
gravidarum, hipertensi, infeksi)
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan
pada kehamilan (Kehamilan Ektopik
Terganggu,Mola Hidatidosa, Abortus
Imminen, Solutio Placenta, Placenta
Previa, preeklamsi, kejang, henti nafas,
penurunan kesadaran, syok, henti
jantung).

11
 Skrining gangguan psikologis ibu hamil
Tatalaksana gangguan psikologis pada ibu
hamil
Pemberian suplemen vitamin dan mineral
Tatalaksana awal kelainan letak,
presentasi dan kehamilan ganda.
Tatalaksana tokolisis
Fasilitasi Kelas Ibu Hamil
Tata Laksana dengan korban kekerasan
fisik dan seksual.
6) Masa Persalinan.
Pemeriksaan fisik terfokus dalam
persalinan
Penapisan awal persalinan
Penentuan inpartu
Dukungan fisik dan psikologis dalam
persalinan
Pemantauan persalinan dengan partograph
Penilaian rupture uteri
Penilaian kesesuaian antara panggul dan
janin dari hasil pemeriksaan palpasi dan
panggul dalam
Asuhan persalinan Kala I normal
Tehnik mengurangi nyeri secara
nonfarmakologi selama
persalinan dan kelahiran
Tehnik mengurangi nyeri secara
farmakologi dalam persalinan dan
kelahiran
Amniotomi saat kala II
Anastesi Perineum
Episiotomi
Pertolongan persalinan Kala II normal

12
Jepit, potong dan ikat tali pusat
Inisiasi Menyusu Dini
Pertolongan persalinan Kala III normal
Manajemen Aktif kala III
Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput
dan kelainan)
Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah
pervaginam
Pemeriksaan luka jalan lahir
Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan
2
Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 3
Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 4
Penjahitan Portio
Pemasangan IUD pasca plasenta
Pemantauan persalinan Kala IV
Manual Placenta dengan perdarahan
Kompresi Bimanual (Eksterna, Interna)
Kompresi Bimanual Aorta
Pemasangan Kondom Kateter
Induksi persalinan dengan obat-obatan
Induksi persalinan dengan balon kateter
Akselerasi persalinan
Konseling Keluarga Berencana
Tata Laksana persalinan dengan tindakan
(Ekstraksi vakum, ekstraksi forcep)
Tata laksana awal pada persalinan dengan
ibu yang mengalami penyakit sistemik
Tata laksana awal pada persalinan dengan
ibu yang mengalami penyakit infeksi
Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri perdarahan antepartum

13
 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri persalinan preterm
Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri ketuban pecah dini
Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri persalinan lama (kelainan
His, CPD, Makrosomia)
Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri kelainan letak dan
malpresentasi dalam persalinan
Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri Distosia bahu
Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri prolaps tali pusat
Tata laksana pada persalinan dengan
kehamilan ganda
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan
tersering pada persalinan (eklamsia,
perdarahan pasca persalinan)
Tata laksana awal kegawatdaruratan dasar
pada ibu bersalin (henti jantung dan henti
nafas, syok, kejang, sesak nafas, pingsan)
Asistensi tindakan bedah obstetric per
vaginam
Instrumentator pada tindakan bedah
obstetric per abdominal
Asistensi tindakan bedah ginekologi
Asuhan pada pre dan post operasi obstetri
ginekologi
7) Masa Pasca Keguguran.
Identifikasi masalah pasca keguguran
Memberikan konseling dan edukasi pada
asuhan pasca keguguran

14
 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada
pasca keguguran
Evakuasi sisa jaringan
Pemberian Medikamentosa
Pemantauan tanda bahaya pasca
keguguran
Layanan kontrasepsi pasca keguguran
8) Masa Nifas.
Identifikasi masalah dan gangguan pada
masa nifas
KIE Tanda bahaya nifas
Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas
Konseling ibu nifas dengan masalah
gangguan psikologis
Melakukan edukasi tentang menyusui
Pijat Oksitosin
Tatalaksana pada ibu menyusui
Pemeriksaan involusi
Perawatan luka jalan lahir
Perawatan payudara (Kompres dan
massase payudara)
Perah ASI /pumping
Tata Laksana Pengelolaan ASI
Perawatan luka operasi sesar
Senam nifas
Pemberian suplemen vitamin dan mineral
Perawatan Hematoma jalan lahir
Dukungan psikososial pada ibu yang
kehilangan bayi
Identifikasi komplikasi pada masa nifas
(tromboplebitis, simphisiolisis)
Edukasi tentang masalah masa nifas
Mengidentifikasi masalah seksualitas

15
 pasca nifas
Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai
standar dan kebutuhan ibu nifas
Konseling Keluarga Berencana
Tata laksana awal pada masa nifas dengan
penyulit
Tata laksana awal pada masa nifas dengan
ibu yang mengalami penyakit sistemik
Tata laksana awal pada masa nifas dengan
ibu yang mengalami penyakit infeksi
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan
pada masa nifas (perdarahan, kejang, henti
nafas, penurunan kesadaran, syok, henti
jantung)
Kunjungan nifas
9) Masa Antara.
Pemeriksaan bimanual
Edukasi Deteksi dini kanker payudara
dengan Sadari
Mammografi
KIE dan konseling deteksi dini kanker
payudara
Menjelaskan hasil pemeriksaan papsmear
Edukasi tahapan dan tatalaksana kasus
dengan hasil papsmear (+)
Edukasi dan tata laksana kanker serviks
Memfasilitasi pemeriksaan hepatitis, HIV-
AIDS, TBC Malaria positif dan sifilis
Biopsi jaringan
Kolposcopi
Histerektomi
Pemasangan pessarium
Eksterpasi polip eksternal

16
 Kauterisasi
Identifikasi risiko Infeksi menular seksual
(IMS)
Edukasi tatalaksanana IMS
Konseling keluarga berencana
10) Pelayanan Keluarga Berencana.
Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis
Dalam Penggunaan Kontrasepsi
Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang
ingin mendapatkan pelayanan Keluarga
Berencana
Konseling Keluarga berencana
Pemberian Kontrasepsi Pil
Pemberian Kontrasepsi Darurat
Pemberian Kondom
Pemberian Kontrasepsi suntik
Pemasangan Intrauterine Device (IUD)
Pencabutan Intrauterine Device (IUD)
Pemasangan implan
Pencabutan implan
Fasilitasi Metode Amenorhoe Laktasi
(MAL)
Edukasi dan konseling Metode Operasi
Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria
(MOP)
11) Masa Klimakterium.
Identifikasi masalah kesehatan reproduksi
pada masa klimakterium
Dukungan psikososial pada keluhan masa
klimakterium
Edukasi perubahan pada masa
klimakterium
Terapi Sulih Hormon

17
 Identifikasi tanda dan gejala awal masalah
kegananasan pada masa klimakterium
Edukasi tanda –tanda keganasan pada
masa klimakterium
Konseling adaptasi pada masa
klimakterium
12) Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan
Seksualitas Perempuan.
Identifikasi gangguan pada organ dan
fungsi reproduksi perempuan
Skrining keganasan organ reproduksi
Skrining penyimpangan perilaku seksual
Skrining kanker serviks dengan IVA test
Pelaksanaan krioterapi dengan IVA test
positif
Pemeriksan pap smear
KIE kesehatan reproduksi dan seksualitas
Edukasi tentang skrining gangguan pada
sistem reproduksi perempuan
Edukasi tentang skrining penyimpangan
kesehatan reproduksi perempuan
Pelayanan kesehatan reproduksi dan
seksualitas
Identifikasi kasus gangguan orientasi
seksual
Edukasi pencegahan perilaku seksual
beresiko
Konseling Penganiayaan dan Pelecehan
Seksual
Tata Laksana awal pada perempuan
dengan korban kekerasan fisik dan seksual
b. Bidan memiliki pengetahuan yang
diperlukan untuk dapat melakukan
Keterampilan Dasar Praktik Klinis

18
Kebidanan.
Setting pelayanan kebidanan di fasyankes
Perencanaan kebutuhan alat dan bahan
Melakukan anamnesis
Pemantauan tanda-tanda vital
Setting Alat dalam pelayanan kebidanan
sesuai kebutuhan
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
dalam setiap tindakan
Penerapan keselamatan pasien pada setiap
tindakan
Pengelolaan jaringan
Pengambilan dan Pengelolaan specimen
Pemasangan Elektrokardiogram (EKG)
Pemasangan Infus
Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4)
Pemasangan urine kateter
Memproses Sterilisasi ruangan dengan
sinar UV/chlorin
Pemeriksaan fisik
Pemantauan tingkat kesadaran
Pemeriksaan obstetric
Pemeriksaan gynekologi
Pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb,
darah rutin, golongan darah, dll)
Pemeriksaan laboratorium khusus (HIV,
sifilis dan hepatitis)
Pemeriksaan USG
Penggunaan speculum untuk pemeriksaan
kebidanan
Pemberian obat atas instruksi dokter
dengan berbagai cara (topical, oral,
inhalasi, subpositoria, Injeksi intravena,

19
injeksi intramuscular, injeksi sub-kutan,
injeksi intrakutan)
Pengukuran status nutrisi dan indeks masa
tubuh
Manajemen hidrasi dan rehidrasi
(Keseimbangan intake dan output cairan)
Pemberian makan dan minum per oral
Pemasangan oksigen
Pengaturan posisi pasien
Perawatan luka post operasi obstetrik
ginekologi
Ambulasi dan mobilisasi
Manajemen nyeri
Bantuan hidup dasar
Pertolongan pertama pada kasus
kecelakaan
Pertolongan pertama pada luka bakar
Pemasangan Orogastric Tube (OGT)
Pemasangan Nasogastric Tube (NGT)
Vena seksi
Kemoterapi
Prosedur transfusi darah
Laparaskopi
Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan
patologi Anatomi jaringan
Komunikasi Inter Personal/Konseling
(KIP/K)
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
Penggunaan media/teknologi dalam
proses Komunikasi Efektif
Pemberian motivasi
Promosi kesehatan
Pengelolaan vaksin

20
 Vulva Hygiene
kebersihan diri
Anticipatory guidance
Dukungan pada proses kehilangan dan
kesedihan (loss and grief)
Rujukan
Dokumentasi
Mengelola pelayanan kebidanan di
fasyankes primer
Mengelola pelayanan kebidanan di
fasyankes rujukan
Fasilitasi pemberian informasi tentang
berbagai pilihan
Fasilitasi pemberian persetujuan setelah
mendapatkan informasi
Pendampingan klien menjelang ajal dan
meninggal dunia
c. Bidan memiliki pengetahuan yang
diperlukan untuk memberikan
penanganan situasi kegawatdaruratan dan
sistem rujukan.
5 Area Keterampilan Klinis Dalam Praktik
Kebidanan
a. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada bayi baru lahir (neonatus), kondisi
gawat darurat, dan rujukan.
b. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada bayi, balita dan anak pra sekolah,
kondisi gawat
darurat, dan rujukan.
c. Kemampuan memberikan pelayanan
tanggap budaya dalam upaya promosi

21
 kesehatan reproduksi pada remaja
perempuan.
d. Kemampuan memberikan pelayanan
tanggap budaya dalam upaya promosi
kesehatan reproduksi pada masa sebelum
hamil.
e. Memiliki ketrampilan untuk memberikan
pelayanan ANC komprehensif untuk
memaksimalkan, kesehatan Ibu hamil dan
janin serta asuhan kegawatdaruratan dan
rujukan.
f. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada ibu bersalin, kondisi gawat darurat
dan rujukan.
g. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada pasca keguguran, kondisi gawat
darurat dan
rujukan.
h. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada ibu nifas, kondisi gawat darurat dan
rujukan.
i. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada masa antara.
j. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada masa klimakterium.
k. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada pelayanan Keluarga Berencana.

22
 l. Kemampuan melaksanakan asuhan
kebidanan komprehensif dan berkualitas
pada pelayanan kesehatan reproduksi dan
seksualitas
perempuan.
m. Kemampuan melaksanakan keterampilan
dasar praktik klinis kebidanan.
6 Area Promosi Kesehatan dan Konseling
a. Memiliki kemampuan merancang
kegiatan promosi kesehatan reproduksi
pada perempuan, keluarga, dan
masyarakat.
b. Memiliki kemampuan mengorganisir dan
melaksanakan kegiatan promosi kesehatan
reproduksi dan seksualitas perempuan.
c. Memiliki kemampuan mengembangkan
program KIE dan konseling kesehatan
reproduksi dan seksualitas perempuan.
7 Area Manajemen dan Kepemimpinan
a. Memiliki pengetahuan tentang konsep
kepemimpinan dan pengelolaan sumber
daya kebidanan.
b. Memiliki kemampuan melakukan analisis
faktor yang mempengaruhi kebijakan dan
strategi pelayanan kebidanan pada
perempuan, bayi, dan anak.
c. Mampu menjadi role model dan agen
perubahan di masyarakat khususnya
dalam kesehatan reproduksi perempuan
dan anak.
d. Memiliki kemampuan menjalin jejaring
lintas program dan lintas sektor.

23
e. Mampu menerapkan Manajemen Mutu
Pelayanan Kesehatan.

24
G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan : ................................................................
Nama Jelas :
Tanggal :

Rekomendasi : Peserta Kredensial/ Re-Kredensial

Bukti --bukti pendukung telah sesuai Nama
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan assement
Tanda tangan
Bukti --bukti pendukung belum sesuai
dengan dengan persyaratan sehingga Tanggal
peserta diminta untuk melengkapi
sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan assement
Catatan : Bidang Pelayanan Medis
Nama

Tanda tangan

Tanggal

25
H. IDENTITAS TIM KREDENSIALING
Kualifikasi Khusus/
No Nama Bidang Keahlian
Jabatan
1
2
3

I. PENGESAHAN
Panitia Kredensial :
Nama TandaTangan
1. ________________________________ 1………………………
2. ________________________________ 2………………………
3. 3………………………
Bidan :
Nama :
Tanda Tangan: ……………….....
Tanggal :............................

26