Kepada Yth :
Direktur RSIA Masyita
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf bidan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Masyita
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu
*Berkas yang dilampirkan : Fotocopy STR, , Fotocopy Ijazah dan CV, Surat pernyataan Telah
Mengikuti Program Orientasi, Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN
RSIA MASYITA
..........................................................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal
dan nomer surat tersebut.
..........................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
..........................................................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis Saudara?
..........................................................................................................................................
e. Tuliskan kegiatan pelatihan yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanggal : ...........................................................
DIAJUKANUNTUK :
PETUNJUK :
PEMOHON:
1. Perawat Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH/ MANDIRI” atau
“KOMPETENSI DIBAWAH SUPERVISI” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh/ Mandiri” artinya Perawat Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam
melakukan tindakan klinis. “Dibawah Supervisi” artinya Perawat Pemohon memerlukan
supervisi oleh perawat lain yang memiliki kompetensi dimaksud.
3. Perawat Pemohon mengisi “ BAGIAN I” saja_kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR”
dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (√) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”.
5. Setiap “Kewenangan Klinis”yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis di bawah ini (bila perlu “Fotokopi
Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN
1. Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan memberikan rekomendasi atas “Kewenangan
Klinis” yang dimintakan oleh Perawat Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (√) pada
kolom “DISETUJUI (M/ DS)” atau tanda TICK (√) pada kolom “DITOLAK (TA/ TK)”.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”.
Keterangan
Kode DISETUJUI Kode DITOLAK
M : Mandiri TA : Tidak disetujui karena kurang
DS : Dibawah Supervisi fasilitas
TK : Tidak disetujui karena kurang
keahlian
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
REKOMENDASI MITRA BESTARI
MITRA BESTARI
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Nama Tanda Tangan
1………….. 1……………
2………….. 2……………
Tanda Tangan :
Disetujui : Makassar
Tanggal :
Ketua Sub Komite Kredensial
( Hasnia S.ST )
PROSES KREDENSIAL
A. Identitas Perawat
Nama Perawat : .........................................................................................
Kualifikasi : PK I / II / III / IV / V ( coret yang tidak perlu )
Tanggal : .........................................................................................
Nomor : 021/KK/RSIAM/YM/V/2021
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Rekomendasi Penerbitan Surat Penugasan Klinik
Kepada :
Yth. Direktur RSIA Masyita
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial
atas nama :
No
Nama NO. STR Instalasi/Ruang
.
1. Ika Sasmila , S.Tr.Keb 28.02.6.2.2.20-3333914 PNC
( Hasnia S. ST )
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 021/H.07/RSIAM/YM/V/2021
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Ika Sasmila, S.Tr.Keb
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MASYITA
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MEMBERIKAN PENUGASAN KLINIS KEPADA IKA SASMILA , S.T
R.KEB SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
TERSEBUT
KESATU : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Ika Sasmila , S.Tr.Keb
sebagai Bidan Pelaksana Rumah Sakit Ibu dan Anak Masyita dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku selama 3 (Satu) tahun sejak tanggal ditetapkannya
atau sampai dengan habisnya masa berlaku STR (Surat Tanda Registrasi).
KETIGA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 05 Mei 2021
Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis, kepada :
Nama : Ika Sasmila , S.Tr.Keb
No. STR : 28.02.6.2.2.20-3333914
Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 05 Mei 2021
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Masyita
No : 021/H.07/RSIAM/YM/V/2021
DISETUJUI
No. KET
PROSEDUR TINDAKAN M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektronik
Mengganti cairan infus
Memberikan minuman peroral
Monitor elektronik
Resusitasi cairan
2. Melakukan pengkajian keperawatn dan kesehatan secara siste
matis
Melakukan pengkajian fisik
Melakukan npengkajian keperawatan
3. Mendokumentasikanm rencana asuhan keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan
Pencatatan setiap tindakan dalam rekam medis
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
Melengkapi resume pasien pulang
4. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tind
akan keperawatan
Komunikasi terapeutik
Komunikasi pada pasien dengan gangguan bicara
Komunikasi pada pasien dengan gangguan pendenganr
an
Ket :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi