A.

Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP :
4. Kualifikasi :
4.1. Pendidikan terakhir :
4.2. Level Perawat Klinik :
4.3. Jabatan Fungsional :

B. Proses Kredensial Keperawatan Bedah Umum PK 1 GENERAL

1. Ijazah :
2. STR :
3. SIPP :
4. Sertifikat kompetensi :
5. SERTIFIKAT PELATIHAN :

FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

DISETUJUI
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
1.1. Memasang infus
1.2. Mengukur balance cairan
1.3. Memberikan minum peroral
1.4. Monitor elektrolit
1.5. Manajemen asam basa
1.6. Resusitasi cairan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis
2.1. Melakukan pengkajian fisik
2.2. Melakukan pengkajian keperawatan
3. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
1.1. Melakukan pengkajian keperawatan
1.2. Membuat rencana asuhan keperawatan
1.3. Pencatatan setiap tindakan dalam rekam
medis
1.4. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
1.5. Melengkapi resume pasien pulang
1.6. Melakukan discharge planing
4. Melakukan komunikasi interpersonal dalam
 melaksanakan tindakan keperawatan
1.1. Komunikasi terapeutik
1.2. Komunikasi pada pasien dengan
gangguan bicara
1.3. Komunikasi pada pasien dengan
gangguan pendengaran
5. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan
5.1. Kepatuhan menggunakan seragam
5.2. Etika bertelepon
5.3. Hubungan interpersonal
6. Mengatur tanda-tanda vital
6.1. Mengukur suhu axilla
6.2. Mengukur tekanan darah
6.3. Mengukur respirasi rate
6.4. Melakukan pengkajian nyeri
7. Melakukan evaluasi hasil implementasi hasil
asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi
nosokomial
8.1. Melakukan dekontaminasi alat
8.2. Melakukan tekhnik isolasi sesuai kasus
dan cara penularannya
8.3. Pengelolaan limbah infeksius dan non
infeksius
8.4. Pengelolaan benda tajam
9. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
10. Memberikan obat secara aman
10.1. Memberikan obat oral
10.2. Memberikan obat subcutan
10.3. Memberikan obat intracutan
10.4. Memberikan obat intramuskular
10.5. Memberikan obat intravena
10.6. Memberikan obat topikal
10.7. Memberikan obat inhalasi
10.8. Memberikan obat tetes mata
10.9. Memberikan obat tetes telinga
10.10. Memberikan obat tetes hidung
10.11. Memberikan obat sublingual
10.12. Memberikan obat melalui vagina
10.13. Memberikan obat melalui anal
11. Memenuhi kebutuhan darah dan produk darah
secara aman
11.1. Memberikan transfusi trombosit
11.2. Memberikan transfusi WB
11.3. Memberikan transfusi PRC
12. Melakukan perawatan luka
12.1. Melakukan pengkajian luka
12.2. Perawatan luka insisi
12.3. Perawatan luka
13. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
13.1. Melatih nafas dalam
13.2. Melatih batuk efektif
13.3. Memberikan oksigen dalam nasal kanul
13.4. Melakukan capping vibrasi
13.5. Melakukan resusitasi jantung paru
13.6. Monitoring respirasi
13.7. Penghisapan lendir
13.8. Pencegahan aspirasi
13.9. Mengatur posisi semi fowler
13.10. Mengatur posisi fowler
14. Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan
yang nyata dan potensial terhadap klien/ pasien
14.1. Melaksanakan 5 momen cuci tangan
14.2. Mencuci tangan dengan air mengalir
14.3. Mencuci tangan dengan handsrub
14.4. Memasang dan melepas APD
14.5. Restrain
14.6. Identifikasi pasien resiko jatuh
14.7. Pencegahan jatuh
14.8. Posisioning neurologik
14.9. Mengatur posisi trendelenburg
14.10. Melatih ROM
14.11. Menejemen sensasi perifer
14.12. Menejemen syok: cardiac
14.13. Pencegahan syok
14.14. Pencegahan perdarahan sun arachnoid
15. Memberikan asuhan kepada klien / pasien
selama menjalani preoperatif
15.1. Melakukan persiapan pre operasi
16. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
urin
16.1. Membantu pasien BAK ditempat tidur
16.2. Melepas kateter
16.3. Memonitor urine output
16.4. Perawatan inkontinensia urine
16.5. Perawatan retensi urine
17. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
fekal
 17.1. Membantu pasien BAB ditempat tidur
17.2. Melakukan bowel irigasi
17.3. Mengeluarkan fekal secara manual
18. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
18.1. Menejemen nyeri
18.2. Distraksi
18.3. Relaksasi otot progresif
18.4. Simple massage
18.5. Memberikan kompres hangat
18.6. Memberikan kompres dingin
18.7. Mengganti linen dengan pasien diatas
tempat tidur
18.8. Menejemen lingkungan
18.9. Membantu oral hygiene
18.10. Membantu berpakaian
18.11. Membantu memotong kuku
18.12. Peningkatan tidur
18.13. Memfasilitasi pasien beribadah
18.14. Perawatan menjelang kematian
18.15. Perawatan jenazah
19. Mempersiapkan klien/ pasien untuk prosedur
diagnostik obat penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber yang sesuai/ tepat
19.1. Mengatur posisi litotomi
19.2. Mengatur posisi dorsal recumbent
19.3. Mengatur posisi genu pectoral
19.4. Mengambil sampel darah vena
19.5. Mengambil sampel darah perifer
19.6. Mengambil sampel feses
19.7. Mengelola materi PA
19.8. Mengambil sampel dahak
19.9. Transport pasien
19.10. Melakukan EKG 12 lead
19.11. Melakukan pemeriksaan GDS
20. Memindahkan pasien/ klien dari tempat tidur ke
brankart atau sebaliknya
21. Mobilisasi klien/ pasien miring kiri, kanan, dan
berbaring
22. Melakukan personal hygiene kepada kline/
pasien
22.1. Memandikan
22.2. Perawatan rambut
22.3. Perinela hygiene
 22.4. Perawatan bed rest
22.5. Mengatur posisi sim
22.6. Mengatur posisi supine
23. Memenuhi kebutuhan nutrisi peroral
23.1. Mengkaji kebutuhan nutrisi
23.2. Menyuapi pasien
23.3. Monitoring nutrisi
23.4. Menimbang BB dan mengukur TB
24. Memenuhi kebutuhan nutrisi parental
24.1. Melepas NGT
24.2. Memberikan nutrisi melalui NGT
25. Mengajarkan strategi pengurangan stress
25.1. Pengurangan cemas
25.2. Dukungan spiritual
Ket :
1. M : Menyetujui
2. DS : Dengan Supervisi
3. TA/TS : Tidak Ada Alat/ Tidak di Setujui

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan

nomor…………
Pringsewu,......................................
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP :
4. Kualifikasi :
a. Pendidikan terakhir :
b. Level Perawat Klinik :
c. Jabatan Fungsional :

B. Proses Kredensial Keperawatan Bedah Umum PKII GENERAL

1. Ijazah :
2. STR :
3. SIPP :
4. Sertifikat kompetensi :
5. SERTIFIKAT PELATIHAN :

DISETUJUI
No. KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
1.1. Mengukur balance cairan
1.2. Menejemen syok hipovolemik
1.3. Menejemen elektrolit
1.4. Menejemen asam basa
2. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi
nosokomial
2.1. Melakukan surveilans infeksi
3. Memberikan obat secara aman
3.1. Menejemen kemoterapi
4. Memenuhi kebutuhan darah dan produk darah
secara aman
4.1. Memberikan transfusi wash red cell
5. Melakukan perawatan luka
5.1. Perawatan luka bakar
5.2. Perawatan ostomi
5.3. Perawatan gips
5.4. Perawatan amputasi
5.5. Irigasi luka
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigenasi
 6.1. Memberikan oksigen dengan masker
sederhana
6.2. Memberikan masker dengan non
rebreathing
6.3. Memberikan oksigen dengan masker
breathing
6.4. Melakukan clapping vibrasi
6.5. Menejemen asam basa
6.6. Menejemen jalan nafas
7. Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselematan yang nyata dan potensial terhadap
klien/ pasien
7.1. Menejemen alergi
7.2. Menejemen hipoglikemi
7.3. Menejemen hiperglikemi
7.4. Menejemen sedasi
7.5. Menejemen jantung akut
7.6. Perawatan jantung rehabilitatif
7.7. Menejemen energi
7.8. Pengurangan perdarahan
gastrointestinal
7.9. Pengurangan perdarahan nasal
7.10. Pencegahan perdarahan
7.11. Pencegahan embolus
7.12. Menejemen syok: Cardiac
8. Memberikan asuhan kepada klien/ pasiem
selama menjalani pre operatif
8.1. Pendidikan kesehatan tentang pre
operatif
9. Memberikan asuhan kepada klien/ pasien
selama menjalani post operatif
9.1. Melakukan pemantauan pasca operasi
9.2. Perawatan post anastesi
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
urine
10.1. Memasang kateter
10.2. Bladder Trainning
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
fekal
11.1. Perawatan inkontinenasia alvi
11.2. Menejemen diare
11.3. Bowel training
12. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
 12.1. Terapi musik
12.2. Menejemen mual
12.3. Menejemen hipertermia
12.4. Menejemen hipotermia
12.5. Perawatan menjelang kematian
13. Memepersiapkan klien/ pasien untuk prosedur
diagnostik dan penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber yang sesuai/
tepat
13.1. Mengambil sampel darah
13.2. Mengambil sampel urine
13.3. Mengambil sampel pus
13.4. Melakukan EKG 20 lead
13.5. Menyiapkan pasien
14. Melakukan personal hygiene
kepadaklien/pasien
14.1. Skin surveilans
14.2. Manajemen pressure
15. Memenuhi kebutuhan nutrisi per oral
15.1. Terapi menelan
15.2. Melakukan pendidikan kesehatant
entang diet
16. Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral
16.1. Memasang NGT
16.2. Memberikan total parenteral nutrisi
17. Mengajarkan strategi pengurangi stress
17.1. Stimulasi kognitif
17.2. Peningkatkan koping
17.3. Manajemen mood
17.4. Manajemen dimensia
17.5. Dukung perlindungan terhadap tindak
kekerasan
17.6. Peningkatan body image
18. Meningkatkan harga diri menyusun rencana
pembelajaran bersama klien/pasien
18.1. Penkes : proses penyakit
18.2. Penkes : latihan
18.3. Penkes : pengobatan yang diresepkan
18.4. Penkes : rosedur
18.5. Konseling
18.6. Terapikeluarga
Ket :
1. M : Menyetujui
 2. DS : Dengan Supervisi
3. TA/TS : Tidak Ada Alat/ Tidak di Setujui

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan nomor…………
Pringsewu,......................................
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP :
4. Kualifikasi :
a. Pendidikan
:
terakhir
b. Level Perawat
:
Klinik
c. Jabatan
:
Fungsional

B.Proses Kredensial Keperawatan Bedah Umum PKIII GENERAL

1. Ijazah :
2. STR :
3. SIPP :
4. Sertifikat kompetensi :
5. SERTIFIKAT PELATIHAN :

FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

No DISETUJUI
KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
. M DS
1. Memberikan asuhan kepada klien/ pasien selama
menjalani intra operatif
1.1. Asistensi operasi sedang
1.2. Asistensi operasi besar
1.3. Asistensi operasi besar khusus
1.4. Asistensi operasi canggih
1.5. Asistensi operasi konsultan
2. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
1.1. Simple guided imagery
1.2. Touch terapi
1.3. Hipnosis
1.4. Akupresure
Ket :
1. M : Menyetujui
2. DS : Dengan Supervisi
3. TA/TS : Tidak Ada Alat/ Tidak di Setujui

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan

 nomor…………
Pringsewu,......................................
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

PERAWAT KLINIK IV: Termasuk kewenangan klinik kategori I, II, dan III
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus medikal atau bedah yang kompleks dan potensial
mengancam nyawa di area kekhususan medikal atau bedah. Telah menjalani pelatihan
medikal-bedah.
No. KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI
DIMINTA KET
M DS
1. Menerapkan data penelitian untuk
inovasi tindakan keperawatan
2. Mendesiminasikan tekhnologi
keperawatan terbaru untuk peningkatan
kualitas asuhan keperawatan
3. Mengelola pendidikan dan pelatihan
keperawatan medikal-bedah
4. Memecahkan masalah dengan metode
PDCA
5. Pengabdian masyarakat
6. Konseling lanjutan