KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT SURYA ASIH

NOMOR : KEP / / / 2015

TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Menimbang :

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Surya Asih maka diperlukan penyelenggaraan keselamatan pasien
yang dapat dipercaya/ reliable, aman dan bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit Surya Asih
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah
Sakit Surya Asih, sebagai landasan bagi penyelenggaraan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Surya Asih;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Surya
Asih.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011
tentang Keselamatan Pelayanan di Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KENCANA TENTANG

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Kedua :Kebijakan sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit Surya Asih

sebagaimana tercantum dalama Lampiran Keputusan ini

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan keselamatan

pasien Rumah Sakit Surya Asih dilakukan oleh Kepala Rumah Sakit
Surya Asih.

Kempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Ditetapkan di : Pringsewu
Tanggal : 24 September 2016
Direktur Surya Asih

dr. Hetti Frawati BR.Simamora

NIK : 01. 43052013
 Lampiran Keputusan Kepala
Rumah Sakit Surya Asih
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Kebijakan Umun
1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan
ketelitan identifikasi pasien.
2. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi layanan.
3. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan keamanan obat yang
pelu diwaspadai
4. (high-alert).
5. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien yang akan mejalani tindakan operasi.
6. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait  peyanan kesehatan.
7. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan unuk mengurangi resiko pasien dari cidera
karena jatuh.

Kebijan Khusus
1.Identifikasi pasien:
a. Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan menggunakan tiga
identitas pasien yaitu nama lengkap sesuai e-KTP, nomor rekam medis, dan tanggal
lahir.
b. Penggunaan warna gelang pasien adalah:
- Gelang identitas warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien
perempuan.
- Apabila ada kasus bayi baru lahir dengan kelamin ganda atau tanpa jenis
kelamin, dapat menggunakan warna gelang sesuai dengan warna gelang
ibunya yaitu pink.
- Gelang penanda; warna merah untuk pasien memiliki alergi, warna kuning
untuk  pasien memiliki resiko jatuh, warna ungu untuk pasien DNR ( Do Not
Resusitation)
c. Penulisan identitas gelang pasien dengan jelas, dan terbaca dan tidak mudah terhapus
(dengan menggunakan tinta permanen).
d. Penulisan dan pemasangan identitas pasien dilakukan di Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Jalan, Ruang Bersalin dan Kamar Operasi untuk bayi baru lahir.
e. Verifikasi identitas pasien dilakukan sebelum tindakan medis, yaitu: pemberian obat,
darah atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis. Lampiran Keputusan Kepala Rumah Sakit Surya Asih  Nomor : Tanggal :
f. Pada pasien tanpa identitas/tidak dikenal ditentukan identitas dengan “huruf” (Mr X,
g. MR Y, dst)
h. Pada pasien luka bakar yang tidak memungkinkan diidentifikasi dengan gelang dan
pasien alergi terhadap bahan baku gelang dapat diidentifikasi menggunakan foto yang
 dilakukan oleh petugas yang ada di ruang perawatan, kemudian ditempel pada
dokumen rekam medik pasien.
i. Pada pasien yang tidak memiliki anggota gerak (tangan dan kaki), maka identifikasi
pasien dikalungkan di leher pasien.
j. Pelepasan gelang identifikasi dilakukan di ruang rawat inap pada pasien pulang
perawatan, sedangkan pasien yang meninggal di lakukan di ruang jenazah, dan di IGD
bila pasien tidak dirawat dan telah dilakukan tindakan medis.

2.Peningkatan komunikasi yang efektif

a. Setiap intruksi via telepon dan lisan yang diterima harus ditulis, dibaca dan
dikonfirmasi ulang (TULBAKON).
b. Komunikasi efektif via telepon dan lisan terkait pelaporan kondisi pasien mengacu
kepada SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation).
c. Pelaporan hasil pemeriksan kritis diagnostik/penunjang dilakukan secara hiraki dalam
waktu cepat.
d. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang.
e. Pembacaan kembali instruksi via telepon boleh tidak dilakukan pada situasi yang
tidak memungkinkan seperti di Kamar Operasi, situasi gawat darurat di IGD dan
HCU

3.Peningkatan keamanan obat-obatan yang pelu diwaspadai

(high alert)
a. Petugas farmasi mengidentifikasi obat-obatan yang termasuk high alert, elektrolit
pekat, maupun LASA/NORUM.
b. Petugas farmasi melakukan pelabelan obat-obatan yang perlu diwaspdai:
1) Untuk high alert berwarna merah dengan tulisan “High Alert”
2) Elektrolit pekat berwarna merah bertulisakan High Alert”
3) Untuk LASA/NORUM berwarna hijau bertuliskan “LASA”
c. Elektrolit pekat hanya boleh disimpan IGD, Kamar Operasi dan Ruang bersalin
dengan tempat penyimpanan khusus,
d. Penyimpanan obat high alert di instalasi farmasi dipisahkan dengan obat lain dan
diberi stiker merah pada tempat penyimpanannya, khusus obat narkotik disimpan
secara terpisah dengan menggunakan double lock.
e. Tempat penyimpanan di instalasi farmasi untuk obat yang terlihat mirip dan
kedengaran mirip tidak boleh diletakan bersandingan (harus terpisah)
f. Setiap akan memberikan obat petugas harus menerapkan prinsip 7 benar yaitu benar
obat, benar dosis, benar waktu, benar cara atau rute, benar pasien, benar informasi dan
benar dokumentasi.
g. Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran atau pencampuran obat
dilakukan oleh petugas farmasi atau Perawat yang berkompeten.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi termasuk prosedur medis
dan tindakan pengobatan gigi/dental
a. Memastikan tindakan bedah dilakukan dengan benar pasien, benar lokasi dan benar
prosedur.
b. Tanda yang digunakan di rumah sakit Surya Asih adalah ceklist
c. Penandaan dengan menggunakan tinta permanen dan dilakukan di ruang rawat inap
sebelum tindakan operasi kecuali untuk pasien cito penandaan dilakukan di IGD atau
Kamar Operasi.
 d. Proses penandaan dilakukan oleh dokter operator dan melibatkan pihak pasien.
e. Verifikasi tepat lokasi, tepat prosedur serta tepat pasien operasi didokumentasikan
dalam daftar tilik keselamatan operasi (check list)
f. Pengecualian  site marking  pada tindakan operasi organ tunggal dan tindakan operasi
gigi sudah menyebutkan nama gigi dan ditandai pada rontgen gigi atau diagram gigi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. Hand hygiene/cuci tangan dilakukan oleh setiap atau semua petugas rumah sakit
Surya Asih, keluarga dan pengunjung yang berhubungan langsung dengan pasien
b.  Hand hygiene dengan air dan sabun dilakukan dengan waktu 40-60 detik.
c.  Hand hygiene dengan hand scrub berbasis alcohol dilakukan dengan waktu 20-30
detik
d.  Hand hygiene dilakukan dengan prinsip lima moment yaitu:
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
- Setelah kontak dengan pasien
- Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
- Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Pengurangan resiko pasien jauh
a. Assesmen awal pasien resiko jatuh dilakukan di IGD, Instalasi Rawat Jalan yang
melakukan tindakan medis dan di Instalasi rawat inap bagi pasien yang memiliki
resiko jatuh termasuk pasien pasca operasi.
b. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang memiliki resiko jatuh termasuk pasien
pasca operasi, pasien setelah dilakukan tindakan medis, pasien yang mengalami
perubahan fisik secara signifikan.
c. Penilaian (skrining) resiko jatuh untuk pasien anak menggunakan skala humpty
dumpty dan pasien dewasa menggunakan skala morse.
d. Pasien dengan resiko jatuh tinggi, tempat tidur diberi penghalang dan dipasang gelang
warna kuning.

DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Ditetapkan di : Pringsewu
Tanggal : 24 September 2016
Direktur Surya Asih

dr. Hetti Frawati BR.Simamora

NIK : 01. 43052013