KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TROWULAN

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI UPTD PUSKESMAS TROWULAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS TROWULAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu

dan aman bagi pasien, puskesmas perlu menerapkan sasaran
keselamatan pasien dengan maksud untuk mendorong perbaikan
b. spesifik dalam keselamatan pasien.
Bahwa enam sasaran keselamatan pasien harus diterapkan di semua
c area puskesmas.
Bahwa sehubungan dengan butir a dan b di atas, dipandang perlu
untuk menetapkan Kebijakan tentang Pelaksanaan Sasaran
Mengingat : 1. Keselamatan Pasien di Uptd puskesmas trowulan
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
3. Kesehatan
Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
4. Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD PUSKESMAS TROWULAN TENTANG
KEBIJAKAN PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
UPTD PUSKESMAS TROWULAN (REVISI)
KEDUA : Menetapkan Kebijakan Pelaksanaan Enam Sasaran Keselamatan Pasien
di Uptd puskesmas trowulan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Surat Keputusan ini
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Dengan berlakunya keputusan ini, maka Surat Keputusan Direktur Uptd
puskesmas trowulan Nomor 046/SK-DIR/RSKS/II/2017 tentang Kebijakan
Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien di Uptd puskesmas trowulan
dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas,

dr.Iting Za’imatus Sholikhah

Lampiran : Surat Keputusan Puskesmas trowulan

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Kebijakan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien di Uptd puskesmas
trowulan (Revisi)
 KEBIJAKAN PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS TROWULAN (REVISI)

I. Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien harus diterapkan di semua puskesmas. Penyusunan
sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO
Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien
Puskesmas PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti
dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara
intrinsik adalah untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara
umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.

II. Enam Sasaran Keselamatan Pasien :

Enam sasaran keselamatan pasien di Uptd puskesmas trowulan adalah sebagai berikut:
1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
2. Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Sasaran III :Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert
medication)
4. Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Sasaran VI : Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh

III. Sasaran Keselamatan Pasien I (Ketepatan Identifikasi Pasien)

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua
aspek/ tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi
pada pasien yang dalam keadaan terbius/ tersedasi, mengalami disorientasi, tidak
sadar, bertukar tempat tidur/ kamar/ lokasi di puskesmas, adanya kelainan sensori, atau
akibat situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk
identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan;
dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut,
khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah,
atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
Pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien di Uptd puskesmas trowulan meliputi:
1. Setiap pasien rawat inap atau mendapatkan pelayanan ODC (One Day
Care) di Uptd puskesmas trowulan menggunakan gelang identifikasi.
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal dua dari tiga
identitas yaitu nama lengkap pasien sesuai e-KTP/ SIM/ Kartu Jaminan/
Passport, tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
3. Pasien diidentifikasi sebelum :
a. Pemberian obat, darah, atau produk darah.
b. Mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
c. Pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur.
d. Pemberian diet makanan pada pasien yang membutuhkan diet
khusus.
e. Pemberian ASI.
4. Pemasangan gelang dilakukan oleh perawat atau bidan, baik untuk
pasien yang akan dirawat inap maupun untuk pasien yang mendapatkan
pelayanan ODC (One Day Care) di Uptd puskesmas trowulan.
5. Pasien rawat jalan tidak menggunakan gelang identifikasi pasien.
6. Identifikasi nama pasien yang sama di ruangan perawatan menggunakan
tanda berupa “pasien dengan nama yang sama” di lembar pencatatan,
lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
7. Identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui dengan cara
pelabelan yang diberikan berupa: Tn. X/ Ny. X.
 8. Identifikasi pasien dengan gangguan jiwa dilakukan dengan
menggunakan foto pasien.
9. Identifikasi pasien koma dan tidak sadarkan diri dengan menanyakan
identitas pasien ke keluarga/penunggu pasien.
10. Gelang identifikasi untuk pasien yang tersedia di Uptd puskesmas
trowulan adalah sebagai berikut:
a. Gelang identitas
- Gelang berwarna merah muda/ pink untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
- Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
b. Gelang atau Stiker Risiko
- Gelang atau stiker berwarna merah untuk pasien dengan alergi obat
tertentu. Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki
alergi obat dan tercatat dalam rekam medis.
- Gelang atau stiker berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan tercatat
dalam rekam medis.
- Gelang atau stiker berwarna ungu untuk pasien yang menolak untuk
dilakukan resusitasi/ Do Not Rescucitate (DNR).

IV. Sasaran Keselamatan Pasien II (Peningkatan Komunikasi yang Efektif)

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
pasien akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik
cito melalui telepon ke unit pelayanan.
Pelaksanaan peningkatan komunikasi efektif di Uptd puskesmas trowulan meliputi:
1. Komunikasi efektif diterapkan terutama pada saat:
a. Menerima instruksi melalui lisan/ telepon.
b. Serah terima pasien.
c. Penyampaian hasil pemeriksaan dengan nilai kritis.
2. Komunikasi efektif pada saat menerima instruksi secara lisan/
telepon gunakan TULBAKON yaitu :
a. Tulis lengkap (write back).
b. Baca ulang (read back).
c. Konfirmasi (re-confirm).
3. Teknik komunikasi yang digunakan di Uptd puskesmas trowulan
adalah dengan menggunakan teknik SBAR yang terdiri dari :
S : Situation
Yakni situasi terkini yang terjadi pada pasien.
B : Background
Yakni informasi penting yang berhubungan dengan kondisi saat ini.
A : Assessment
Yakni hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
R : Recommendation
Yakni apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah.
4. Perintah atau informasi yang diterima dilakukan konfirmasi atau
verifikasi antara penerima informasi dengan pemberi informasi paling lama
1x24 jam pada hari kerja atau pada hari kerja pertama setelah hari libur. Jika
DPJP berhalangan hadir/ cuti, konfirmasi dapat dilengkapi pada saat DPJP
visite kembali.
5. Untuk perintah pemberian obat yang tergolong High Alert
termasuk LASA/ NORUM maka gunakan ejaan dengan menggunakan
NATO Alfabet Internasional.
6. Komunikasi efektif juga dilaksanakan pada saat melakukan hand
over antara petugas
V. Sasaran keselamatan pasien III (Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert Medication))
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan/ kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat
yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/
NORUM atau Look Alike Sound Alike/ LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan
dalam isu keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak
sengaja (misalnya kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium
klorida lebih pekat dari 0,9%, dan magnesium sulfat 40% atau lebih pekat).
Pelaksanaan peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High-Alert) di Uptd
puskesmas trowulan meliputi:
1. Penyimpanan obat – obatan yang tergolong perlu
diwaspadai di Uptd puskesmas trowulan harus terpisah dari obat obatan
lainya (kecuali NORUM atau LASA) dan diberi label “HIGH ALERT”.
2. Obat High Alert termasuk golongan opiat pengelolaannya
mengikuti peraturan perundang-undangan dan kebijakan terkait penanganan
sediaan narkotik.
3. Penyimpanan obat – obatan yang tergolong Look Alike
Sound Alike (LASA/ NORUM) saling dipisahkan (diberikan jarak dalam
penyimpanan dan tidak berdekatan). Berikan label “LASA” pada kotak obat.
4. Gunakan metode Tall Man Lettering untuk membedakan
huruf pada obat yang kedengarannya mirip (Sound Alike). Metode Tall Man
Lettering digunakan dengan cara mengubah abjad yang berbeda antara
kedua obat Sound Alike menggunakan huruf capital dan ditebalkan (bold).
5. Dalam peresepan obat – obatan yang tergolong High Alert
harus mencakup :
a. Identitas pasien.
b. Identitas dokter.
c. Nama obat, dosis obat, jumlah obat dan jalur pemberian obat.
d. Tanggal dan waktu penulisan instruksi.
6. Penyimpanan elektrolit konsentrat (KCl dan Natrium
Klorida 3%) hanya diperbolehkan di Instalasi Farmasi (Farmasi Rawat Jalan,
Farmasi Rawat Inap, dan Gudang Perbekalan Farmasi) dan unit pelayanan
pasien untuk memenuhi kebutuhan dalam keadaan emergensi medis antara
lain Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Intensif Care Unit (ICU)
dengan penyimpanan pada area yang dibatasi (restricted).
7. Lakukan pengecekan ganda (double check) sebelum
memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan pasien dan
akurasi.
8. Pada kasus emergency dimana prosedur pengecekan
ganda dapat menghambat penatalaksanaan dan berdampak negatif pada
pasien maka dapat ditunda, setelah dokter/ perawat benar-benar sudah
memastikan bahwa obat yang digunakan tepat.
9. Pengelolaan obat High Alert dimonitoring dan disupervisi
oleh Instalasi Farmasi secara periodik.

V. Sasaran Keselamatan Pasien IV (Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat

Pasien Operasi)
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda
yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di puskesmas dan
harus dibuat oleh operator/ orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat
pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan
disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level (tulang
belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk: memverifikasi lokasi, prosedur, dan
pasien yang benar; memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; dan
melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/ atau implant yang dibutuhkan.
 Tahap “sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan
diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, di mana tindakan akan dilakukan, tepat
sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Puskesmas menetapkan
bagaimana proses itu didokumentasikan secara ringkas, misalnya menggunakan
checklist.
Pelaksanaan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi di Uptd
puskesmas trowulan meliputi:
1. Penandaan lokasi operasi/ mark site menggunakan
tanda lingkaran berongga ( “ O “) pada lokasi yang akan di operasi.
2. Penandaan lokasi operasi/ mark site dilakukan
pada kasus yang bersifat dua sisi, multiple struktur, atau multiple level.
3. Penandaan lokasi operasi/ mark site dilakukan saat
pasien sadar dan penandaan melibatkan pasien.
4. Penandaan lokasi operasi/ mark site dilakukan oleh
operator yang melakukan tindakan.
5. Penandaan lokasi operasi/ mark site
menggunakan pen mark site yang disediakan oleh Uptd puskesmas trowulan.
6. Setiap melakukan tindakan pembedahan di kamar
operasi wajib melakukan kegiatan melalui 3 tahapan yaitu sign in, time out,
dan sign out.
7. Kegiatan pelaksanaan sign in, time out, dan sign
out harus tercatat dalam checklist bedah atau Surgical Safety Cheklist yang
tersedia di kamar bedah.

VI. Sasaran Keselamatan Pasien V (Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan)
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para
profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood
stream infection) dan pneumonia (seringkali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat.
Pelaksanaan pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di Uptd puskesmas
trowulan meliputi:
1. Uptd puskesmas trowulan Mengadaptasi
hand hygiene yang diterbitkan oleh WHO.
2. Hand Hygiene dilakukan menurut 5 momen
Hand Hygiene menurut WHO yaitu:
a. Sebelum kontak dengan pasien.
b. Sebelum tindakan aseptik.
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien.
d. Setelah kontak dengan pasien.
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
3. 6 langkah Hand Hygiene sesuai dengan
WHO yaitu:
a. Gosok kedua telapak tangan hingga merata.
b. Gosok punggung dan sela – sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya.
c. Gosok kedua telapak tangan dan sela – sela jari tangan.
d. Jari – jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
e. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dengan cara
memutar dan sebaliknya.
f. Gosok dengan memutar ujung jari – jari tangan kanan ditelapak tangan
kiri dan sebaliknya.
g. Bilas atau keringkan.
6 langkah cuci tangan dapat disingkat dengan Te – Pung – Sela – Ci –
Pu – Put

VII. Sasaran Keselamatan Pasien VI (Pengurangan Risiko Cedera Pasien Akibat

Terjatuh)
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/ masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan
fasilitasnya, puskesmas perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat
bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan
puskesmas.
Pelaksanaan pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh di Uptd puskesmas
trowulan meliputi:
1. Setiap pasien baru yang dirawat
inap di Uptd puskesmas trowulan dilakukan pengkajian risiko jatuh.
2. Asesmen awal risiko jatuh dilakukan
pada pasien baru yang dirawat inap dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pasien dewasa usia 18 sampai 60 tahun.
b. Pasien anak usia 13 sampai 18 tahun.
3. Asesmen awal dilakukan saat
pasien baru masuk ruang rawat inap.
4. Asesmen ulang risiko jatuh
dilakukan pada pasien rawat inap dengan ketentuan sebagai berikut :
c. Pasien dewasa usia 18 sampai 60 tahun dengan risiko jatuh sedang atau
tinggi.
d. Pasien anak usia 13 sampai 18 tahun dengan risiko jatuh tinggi.
e. Pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi.
5. Asesmen ulang dilakukan segera
pada pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau setiap hari
setiap pukul 8 pagi.
6. Asesmen awal dan asesmen ulang
risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan Asesmen Risiko Jatuh yang
dibuat Uptd puskesmas trowulan yang merujuk kepada pengkajian Morse
Fall Scale.
7. Asesmen awal dan asesmen ulang
risiko jatuh untuk pasien anak menggunakan Asesmen Risiko Jatuh skala
Humpty Dumpty.
8. Pasien dewasa usia 18 sampai 60
tahun yang teridentifikasi risiko jatuh sedang atau tinggi diberi identitas
dengan menggunakan gelang kuning atau stiker kuning pada gelang identitas
pasien dan gantungan risiko jatuh pada tiang infus dan pada pintu kamar
pasien.
9. Pasien dewasa usia ≥ 60 tahun
(lansia) langsung ditetapkan sebagai risiko jatuh tinggi. Tidak dilakukan
asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh. Pasien dewasa usia ≥ 60
tahun (lansia) dengan risiko jatuh tinggi diberi identitas dengan menggunakan
gelang kuning atau stiker kuning pada gelang identitas pasien dan gantungan
risiko jatuh pada tiang infus dan pada pintu kamar pasien.
10. Pasien anak usia 0 sampai 13 tahun
langsung ditetapkan sebagai risiko jatuh tinggi. Tidak dilakukan asesmen
awal dan asesmen ulang risiko jatuh. Pasien anak usia 0 sampai 13 tahun
dengan risiko jatuh tinggi diberi identitas dengan menggunakan gantungan
risiko jatuh pada tiang infus dan pada pintu kamar pasien. Pasien tidak
diberikan gelang kuning atau stiker kuning pada gelang identitas pasien.
11. Pasien anak usia 13 sampai 18
tahun yang teridentifikasi risiko jatuh tinggi diberi identitas dengan
menggunakan gelang kuning atau stiker kuning pada gelang identitas pasien
dan gantungan risiko jatuh pada tiang infus dan pada pintu kamar pasien.
12. Pada pasien rawat jalan dan IGD
dilakukan skrining risiko jatuh dengan menggunakan Up and Go Test.

13. Untuk pasien rawat jalan, jika hasil

skrining menunjukkan risiko jatuh tinggi maka pasien akan ditempelkan stiker
penanda risiko jatuh pada dada kanan atau lengan kanan pasien.
14. Petugas harus melakukan upaya
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien yang berisiko
jatuh, termasuk edukasi kepada pasien/ keluarga.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas,

dr.Iting Za’imatus Sholikhah