KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUP DPAL KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

NOMOR : TAHUN

TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RSUP DPAL KAB.
BOLAANG MONGONDOW UTARA

DIREKTUR RSUP DPAL KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi

Rumah Sakit Umum Pratama DPAL serta dalam
menghadapi tuntutan akan pelayanan Rumah Sakit
yang berkualitas serta mengutamakan keselamatan
pasien maka diperlukan Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien sebagai Pedoman dalam
pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Umum Pratama
DPAL.
b. Bahwa agar keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Pratama DPAL dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum
Pratama DPAL sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Pratama DPAL.
c. Bahwa sesuai butir a. dan b. diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Pratama DPAL.

Mengingat : 1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PRATAMA

DPAL TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DI RSUP DPAL.

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.

KEDUA : Segala biaya yang timbul akibbat diterbitkannya

Keputusan ini dibebankan pada anggaran Rumah Sakit.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan dan
penyesuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bintauna

Pada Tanggal : Juli 2023

DIREKTUR

VIERA R. SENDOW
 Lampiran :
Nomor :
Tentang :

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DPAL

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di

semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS). Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient
Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari
Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi
dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui
bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin
sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai
berikut :

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi
dihampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan
terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat
tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat
situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali
pengecekan yaitu:
1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan; dan
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.

Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Pratama DPAL:

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga

identitas:
a. nama pasien (e KTP), 
b. nomor rekam medik,
c. tanggal lahir.
2. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk
identifikasi.
3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk
itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
4. Warna gelang:
a. Gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki, 
b. Gelang warna pink dipakai oleh pasien perempuan,
c. Gelang merah sebagai penanda alergi,
d. Gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan;
e. Gelang ungu sebagai penanda do not resuscitate.
 5. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap
sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak
ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir
identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak huruf
yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik
walau satu huruf.
6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas
diatas. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi
nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien)
7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:a.
pemberian obat; b. tranfusi darah/produk darah;c. pengambilan sampel
darah, urin dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;d. sebelum
pemberian pengobatan, dan;e. sebelum pemberian tindakan.
8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali
telah ditetapkan lain oleh Rumah Sakit, misalnya ruang hemodialisa,
endoskopi.
9. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover
luar folder rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang
harus diberi tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”
 
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Maksud dan Tujuan Sasaran II
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi
dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terja
di kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain
adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil
laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan.
Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon di
Rumah Sakit Umum Pratama DPAL :
1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan
melakukan konfirmasi.
2. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam / tanggal, isi
perintah,namapenerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi p
erintah dan tanda tangan (pada kesempatan berikutnya)
3. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat
LASA (look alike sound alike), maka nama obat lasa harus dieja
satu persatu hurufnya.
4. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look a like sound a
like, look a like, dan sound a like.
5. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan
kebenaran pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar”.
Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang
harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya.
6. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang
perlu dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan.
7. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan
situasi gawat darurat di IGD atau ICU diperbolehkan tidak
melakukan pembacaan kembali (read back).
 SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
( H I G H - A L E R T )

 
Maksud dan Tujuan Sasaran III
Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien,
manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan
pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alertmedications) adalah
obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius
(sentinelevent), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look
Alike Soun Alike/LASA).
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien
adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium
klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih
pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini
bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit
pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih
dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang
paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah
dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai
termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke
farmasi.

Definisi: Obat high alert  adalah obat berisiko tinggi yang menyebabkan
bahaya yang bermakna bila digunakan secara salah. Ketentuan penanganan
obat high alert di Rumah Sakit Umum Pratama DPAL :
1. Rumah Sakit harus membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
(high alert) berdasarkan data yang ada di rumah sakit.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat
LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high
alert.
3. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert.
4. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi
label yang jelas.
5. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi,
atau nama obat harus di eja perhuruf.
6. Sebelum menyuntikan obat high alert harus dilakukan Cek 5 Tepat
(tepat obat, tepat dosis, tepat pasien, tepat cara pemberian, tepat
waktu), dan dilanjutkan dengan double check.

Ketentuan penyimpanan obat high alert di Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Umum Pratama DPAL :

1. Tempelkan stiker obat high alert  pada setiap dos obat.

2. Beri stiker high alert  pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat.
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak
tersendiri/khusus.
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya.
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
double pintu. Setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung
jawabnya dan dicatat, setiap ganti shif harus tercatat dalam buku serah
terima lengkap dengan jumlahnya dan ditanda tangani.
 6. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang
disimpan pada
unitpelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada 
area yang dibatasi ketat (restricted).
7. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada salah (double check).
8. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa
infus, temple stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan
catatan sesuai ketentuan.

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT - LOKASI, TEPAT - PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI

Maksud dan Tujuan Sasaran IV

Salah lokasi, salah prosedur, pasien salah pada operasi, adalah sesuatu
yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini
adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat
antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di
dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk
verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang tidak adekuat,
penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting)
dan pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur yang efektif didalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan
ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti,seperti yang digambarkan di
Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di
The Joint Commissi on’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong
Procedure, Wrong Person Surgery.

Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Umum Pratama DPAL:

1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;3
3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-
implant yang dibutuhkan.
4. Tahap “Sebelum insisi” (Time out)
a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan. 
b. Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat
sebelum tindakan dimulai,
c. Melibatkan seluruh tim operasi.
5. Rumah Sakit menggunakan Surgical Safety Check-List (WHO-2009).
Tim yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/
time-out ” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.

Ketentuan penandaan lokasi operasi di Rumah Sakit Umum Pratama DPAL :

Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).

1. Perlu melibatkan pasien.

2. Tanda tak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine.
3. Tanda Mudah dikenali.
4. Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit.
 5. Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan.
6. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan
harus terlihat sampai saat akan disayat.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar

dalamtatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi 
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan
keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan
kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan
kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood
stream infections) dan pneumonia (sering kalidihubungkan dengan ventilasi
mekanis). Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah
cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.

Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Umum

Pratama DPAL:

1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO

patien safety yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene
tersebut.
3. Penerapkan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi
pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani,
pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi
risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera
bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah
terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu
berjalan yang digunakan oleh pasien.
Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Umum Pratama
DPAL:
1. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh
dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan,dan lain-lain.
2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi
risiko jatuh, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
dampak dari kejadian tidak diharapkan.

Ketentuan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh di

Rumah Sakit Umum Pratama DPAL:

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien.
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan
terang.
5. Pastikan lorong bebas hambatan.
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan
pasien.
7. Pasang Bedside rel.
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran.
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan.
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi.
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang.
13. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh.
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan.
https://www.scribd.com/document/396951212/SK-kebijakan-Sasaran-
Keselamatan-Pasien

I K$.)!!" K$&$!&!" Id$"&))!%) P!%)$"
."denti<ikasi pasien dilakukan pada saat pasien , k
e l u a r g a   m e n d a < t a r   dibagian penda<tarn dengan data
pendamping )&P atau )) atau S"M atauData yang lain. Bila tidak ada
semua data pendamping minta pasien
atauk e l u a r g a n y a   u n t u k   m e n u l i s   p a d a   < o r m u l i r   i d e n t i t a s   y a n g   a
d a   d i r e k a m medis dengan huru< )apital pada kotak-kotak huru< yang telah
disediakandan nama tidak boleh disingkat.$."dentitas pasien harus di
in<ut dikomputer sesuai dengan data
pendampingtersebut.* . 9 e l a n g   i d e n t i t a s   p a s i e n   h a r u s   d i c e t a k   d e n g
an barcode: tulisan tanganh a n y a   b o l e h   b i l a   p r i n t e r   r u s a k   d
a n   h a r u s   s e g e r a   d i g a n t i   b i l a   p r i n t e r    ber<ungsi kembali.
(.9elang identitas pasien berisi data nama dengan dua  kata
j i k a n a m a s a t u kata maka di tambah bin ,binti : tanggal : bulan dan tahun
lahir pasien dannomer rekam
medis./ . S e m u a   p e t u g a s   m e l a k u k a n   i d e n t i < i k a s i   p a s i e n   m i n
i m a l   d u a   d a r i   t i g a identitas pasien.+ . P a s i e n l a k i - l a k i m e m a k a i
gelang warna biru: pasien perempuan
m e m a k a i gelang berwarna pink: sedangkan stiker warna merah
sebagai penanda1lergi: stiker warna kuning penanda risiko jatuh dan
stiker warna ungu penada D#R.2 . " d e n t i < i k a s i d e n g a n c a r a = e r b a l >
m e n a n y a k a n n a m a p a s i e n d u a   k a t a d a n tanggal lahir pasien ? dan
isual > melihat gelang pasien ?.0 . P a s i e n   R a w a t   " n a p
di identi<ikasi dengan cara =erbal dan =isual
p a d a  pertemuan pertama dan pada pertemuan ke dua dan berikutnya
identi<ikasidengan cara =isual.
%.Pasien diidenti<ikasi mengunakan dua identitas p
a s i e n :   t i d a k   b o l e h mengunakan nomor kamar atau lokasi
pasien.'.Pasien di identi<ikasi sebelum pemberian obat: darah: atau produk
darah

.Pasien di identi<ikasi sebelum mengambil darah dan spesimen

lain untuk  pemeriksaan klinis.$.Pasien di
identi<ikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan
atau prosedur. * . P e l a k s a n a a n   " d e n t i < i k a s i   d i   s e m u a   s i t u a s i  
d a n   l o k a s i   p a s i e n   d a l a m mendapatkan pelayanan di Rumah
Sakit. ( . P a s i e n   r a w a t   j a l a n   d i   l a k u k a n   i d e n t i < i k a s i   s e b e l u
m   d i   a s e s m e n   d a n diperiksa dokter , dokter gigi dengan cara =erbal
menanyakan nama pasiendua kata : tanggal lahir sambil mencocokan di
data rekam medis , di data)omputer./.Bila dalam satu ruang terdapat
pasien dengan nama sama: pada co=er luar  rekam medis dan semua
<ormulir permintaan penunjang serta resep pasienharus diberi tanda @ 71&" A
71&" P1S"# D#91# #1M1 S1M1
@ + . " d e n t i < i k a s i   p a s i e n   d i l a k u k a n   m u l a i   d a r i   b a g i a n   p e n d a < t a
r a n :   p e l a y a n a n gawat darurat: pelayanan rawat jalan: pelayanan
penunjang: pelayanan<armasi: pelayanan kamar operasi: pelayanan
intesi< dan pelayan rawatinap: Pelayanan unit bank darah:
Pelayanan )amar 5enaah sampai selesaimendapatkan pelayanan dari rumah
sakit. 2 . " d e n t i < i k a s i p a s i e n d i l a k u k a n s e b e l u m   t r a n s < e r d a n
setelah d i l a k u k a n trans<er.0.Pasien dengan pelayanan 1mbulan
identi<ikasi dengan menggunakan suratrujukan dan surat pengantar
penggunaan 1mbulan dengan Barcode pasien.
%.Pengecekan gelang identitas pasien dilakukan setiap pergant
i a n   j a g a  perawat , bidan.$'.Pada Pasien tidak mampu
memberitahukan namanya misalnya pada pasientidak sadar: bayi:
dis<agia gangguan jiwa maka =eri<ikasi identitas pasienkepada
keluarga , pengantar nya.$.Pasien tanpa identitas dalam keadaan koma
tanpa keluarga , pendampingd i b e r i i d e n t i t a s n a m a b e r u p a @ C
@untuk pasien laki-laki: dan pasien

 perempuan @ 8 : identitas tanggal lahir di input tanggal datang

ke RumahSakit dan nomer rekam medis.$$.Pendokumentasian pasien tanpa
identitas dalam buku register pasien tanpaidentitas.$*.)ebijakan ini
dilaksanakan dengan Standar Prosedur Eperasional.
II K$.)!!" P$")"#!&!" *3'")!%) 4!"# E$&)
.Penerima perintah menulis lengkap perintahnya: memb
a c a   u l a n g   d a n melakukan kom<irmasi > &!6B1)E# ?$.&ehnik
komunikasi yang digunakan dalam ia telpon mengunakan
SB1R.* . & u l i s a n d i s e b u t l e n g k a p b i l a t e r d i r i d a r i j a m ,   t a n g g a l :
isi
p e r i n t a h :   n a m a  penerima perintah dan tanda tangan: nama pemberi perin
tah dan tandatangan > pada kesempatan berikutnya ?.
(.Baca ulang dengan jelas: bila perintah mengandung na
m a   o b a t   6 1 S 1 : maka nama obat 61S1 harus di eja satu persatu./.Di unit
pelayanan harus tersedia da<tar obat 6ook 1like Sound  1like.
+.)on<irmasi lisan dan tertulis: kon<irmasi lisan sesaat s
e t e l a h   p e m b e r i  perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernya
taan kebenaran pembacaan secara lisan misal @ 8a sudah Benar @ kon<irma
si tertulisd e n g a n   t a n d a   t a n g a n   p e m b e r i   p e r i n t a h   y a n g   h
a r u s   d i m i n t a   p a d a kesempatan kunjungan berikutnya.2 . 1 d a k o l a m
keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang
d i c a t a t : misal isi perintah sudah di laksanakan: atau isi perintah dalam
proses.0.)ebijakan ini dilaksanakan dengan Standar Prosedur
Eperasional
III K$.)!!" P$")"#!&!" $!3!"!" *.!& 4!"# $r5' d) !%!
d ! ) 7 H)# A5$r& 9
.&empelkan stiker merah obat 7ight 1lert pada setiap Dos obatnya.
$.Berikan stiker 7igh 1lert pada setiap ampul dan ial obat 7igh 1lert
yangdiserahkan kepada perawat.*.!kuran stiker harus melihat kepala
ukuran ampul dan =ial obat.(.Simpan obat sitostatika secara terpisah
dari obat lainnya
 S i m p a n   o b a t   n a r k o t i k a   s e c a r a   t e r p i s a h   d a l a m   l e m a r i   t e r k
unci double:double pintu: setiap pengeluaran harus diket
a h u i   o l e h   p e n a n g g u n g  jawabnya dan tanda tangani.
+.Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada
p e r a w a t   l a i n untuk memastikan tak ada salah > double Fheck ?
2.Ebat high 1lert dalam in<us 4  cek selalu kecepatan dan
ketepatan pompain<us:
tempel stiker label: nama obat pada botol in<us dan
i s i   d e n g a n catatan sesuai ketentuan.0.Di Ruang perawatan obat 7igh
alert di simpan dalam kotak emergensi kityang memiliki kunci
dispossible bernomor dan di beri lebel 7igh alert  pada setiap obat
%.Penyimpanan elektrolit konsentrat hanya di simpan di depo
<armasi: "F!:kamar operasi: kamar Bersalin dan "9D.'. 7igh 1lert
medications yang di simpan di "nstalasi <armasi: di
tempatkans e c a r a   t e r p i s a h   d a r i   o b a t   l a i n n y a   d a n   d i  
b e r i k a n   l a b e l   d i   s e t i a p  penyimpanan obat.. )ebijakan ini
dilaksanakan dengan Standar Prosedur Eperasional

IV K$.)!!" $!%&)!" &$!&-5*!%)+ &$!& r*%$d'r+ &$!& !%)$" *$r!%)

 
 . P e n a n d a a n   l o k a s i   d i l a k u k a n   s e b e l u m   p a s i e n   m a s u k 
r u a n g   t i n d a k a n medis,ruang operasi: sebelum pasien mendapatkan pre-
medikasi.$ . P a s i e n dilibatkan dalam penandaan lokasi
o p e r a s i   d a n d i l a k u k a n k e t i k a  pasien masuk dalam keadaan terjaga dan
sadar: jika memungkinkan.* . 5 i k a pasien adalah anank-anak
dibawah umur atau tidak dapat d i l i b a t k a n dalam
proses penandaan maka pasien didampingi oleh orang tua atau walinya
sesuai kebijakan in<ormed consent.( . P e n a n d a a n l o k a s i o p e r a s i
d i b u a t   o l e h d o k t e r   o p e r a t o r   ,   d o k t e r y a n g melakukan tindakan
medis ,
operasi./.Penandaan lokasi berupa tanda contereng > ? dibuat dengan 
mengunakanspidol S)"# marker warna unggu.
+.Pemberian tanda contereng > ? pada bagian , sisi tubuh pasien yan
g akandilakukan tindakan medis , operasi

&anda tersebut harus tetap terlihat setelah dilakukan de
s i n < e k t a n   d a n drapping yang membatasi daerah
lapangan operasi.0.Penandaan lokasi operasi untuk kasus patah tulang
, <raktur adalah dengan bidai pada bagian , sisi tubuh pasien yang patah
tulang , Graktur.%.!ntuk penandaan lokasi pada kasus tindakan yang
melibatkan gigi adalahdengan rontgen <oto atau
odontogram. ' . 5 i k a   p a s i e n   m e n o l a k   d i l a k u k a n   p e n a n d a a n :   p
e t u g a s   m e n y a m p a i k a n  penjelasan tentang penandaan lokasi operasi: 5
ika pasien tetap menolak m a k a   p a s i e n   ,   k e l u a r g a   p a s i e n   m e n a n d
a t a n g a n i   < o r m u l i r   p e n o l a k a n  penandaan lokasi operasi  . !
ntuk kasus-kasus yang tidak dilakukan penandaan atau 
p e n o l a k a n terhadap penandaan: pengecekan
dilakukan dengan memastikan antararekam medis pasien: gelang
identitas pasien: hasil pemeriksaan <isik:
hasil pemeriksaan radiologi >misalnya F&-Scan: Goto Rontgen? dan pemeriks
aan lainnya jika ada.$.Didalam penandaan lokasi operasi dibuat cheklist dan
di dokumentasikan.*.)ebijakan ini dilaksanakan dengan Standar Prosedur
Eperasional
V K$.'!!" $"#'r!"#!" r)%)* !&' )"$%) &$r!)& $5!4!"!" $%$!&!"
.Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
risikoin<eksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan sesuai dengan
pedoman.$ . M e n c u c i   t a n g a n   d e n g a n   c a i r a n   b e r b a s i s   a l k o h o l  
s e l a m a   $ '   -   * '   d e t i k   disebut 7andscrub.*.Mencuci tangan dengan air
mengalir selama (' - +' detik disebut 7andrub dan handwash.
(.Penggunaan sarung tangan bukan sebagai penganti cuci
tangan./ . M e n c u c i   t a n g a n h a r u s   d i l a k u k a n p a d a s a a t y a n g t e p a t
tanpa harus a d a indikasi untuk pemakaian sarung tangan.
+.6epaskan serta buang sarung tangan setelah selesai
m e l a k u k a n   t i n d a k a n karena dapat membawa kuman.2.Rumah sakit
menerapkan program hand hygiene yang e<ekti<.0.)ebijakan ini
dilaksanakan dengan Standar Prosedur Eperasional
VI K$.)!!" $"#'r!"#!" r)%)* !%)$" !&'
.Semua pasien "nstalasi rawat jalan: "nstalasi
g a w a t   d a r u r a t :   " n s t a l a s i rawat inap dan yang akan menjalan
suatu prosedur harus diangkap

 berisiko jatuh selama perawatan dan harus dilakukan asesmen awal danulan
g setiap waktu yang ditentukan.
$.1sesmen ulang di lakukan pada pasien bila di indi
k a s i k a n   t e r j a d i  perubahan kondisi <isik atau status mental.* . S e t i a p
pasien akan di lakukan asesm en ulang risiko jatuh setiap 4
dua
kalisehari:saat trans<er ke unit lain:adanya perubahan kondis
i   p a s i e n   d a n adanya kejadian jatuh pada pasien.(.untuk mengubah
kategori dari risiko tinggi ke rendah bila skor H  $/ dalam$ kali
pemeriksaan berturut A turut./ . * 1sesmen Risiko 5atuh
m e n g g u n a k a n   M E R S  u n t u k d e w a s a : 7 u m p t y Dumpty untuk anak
Aanak: dan 9et !p &es untuk rawat jalan.+.Pemasangan stiker warna
kuning pada gelang identitas untuk pasien yangdirawat inap.2.Penanda
Risiko jatuh di pasang di tempat tidur , tiang in<us pasien. 0 . P a d a
pasien Risiko jatuh "nstalasi rawat jalan d i pasang pita kuning
d i lengan kanan pasien.% . P r o s e d u r p e n c e g a h a n j a t u h u n t u k s e m u a
pasien 4 a.6akukan orientasi kamar inap kepada
pasien. b.Posisikan bel panggilan: Pispot dan pegangan tempat tidur beradad
alam jangkauan.c.5alur untuk pasien berjalan bebas
hambatan.d.Posisikan tempat tidur rendah: pegangan sisi tempat
tidur terpasang dg baik dan roda terkunci.e . m e n g g u n a k a n s a n d a l a n t i
l i c i n . < . p a s t i k a n P e n c a h a y a a n c u k u p . g.Benda Abenda pribadi
berada dalam jangkauan.h.=aluasi e<ekti<itas obat Aobatan yang
meningkatkan predisposisi
jatuh.i.nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari. j.Pantau
adanya hipertensi jika pasien mengeluh pusing atau =ertigo danajari pasien
untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
k.Berikan edukasi mengenai tehnik pencegahan jatuh kepada pasien
dankeluarga.'. Prosedur pencegahan jatuh pada pasien Risiko sedang dan
tinggi 4a ? B e r i k a n t a n d a R i s i k o j a t u h d i t e m p a t t i d u r , t i a n g
in<us p a s i e n .  b?)ontrol pasien setiap jam oleh perawat atau bidan
dalam pengawasanketat.c ? P a s t i k a n   s e p a n j a n g   w a k t u   p o s i s i  
t e m p a t   t i d u r   r e n d a h   d a n   k e d u a  pegangan tempat tidur
terpasang dengan baik.d ? & a w a r k a n b a n t u a n k e k a m a r m a n d i
setiap $ jam.e ? B a t a s i   a k t i < i t a s p a s i e n