Rumah Sakit Umum

MUSLIMAT PONOROGO
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 155 Ponorogo

KEBIJAKAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM MUSLIMAT
PONOROGO
 KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 005.e.Kep.Dir.RS-MP.I.2022

TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM MUSLIMAT PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MUSLIMAT PONOROGO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu keselamatan pasien
perlu adanya kebijakan sasaran keselamatn pasien.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka dipandang perlu diberlakukan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatn Pasien.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
di Rumah Sakit.
6. Surat Keputusan BPPK-NU Nomor : 21.A.SK.P-2.BPPK-
NU.IV.2021 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Umum Muslimat Ponorogo.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM MUSLIMAT PONOROGO.
PERTAMA : Mencabut semua Keputusan yang bertentangan dengan keputusan
ini.
KEDUA : Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Muslimat
Ponorogo sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
KEEMPAT : Apabila ada kekeliruan dikemudian hari, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 28 Januari 2022
Direktur,

dr. Hj. Andy Nurdiana D.Q., M.Kes

NIK : 19.04.440
 Lampiran Surat Keputusan Direktur ke : 1
Nomor : 005.e.Kep.Dir.RS-MP.I.2022
Tanggal : 28 Januari 2022

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN 1: MENGINDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

1. Identifikasi di lakukan terhadap seluruh pasien di RSU Muslimat Ponorogo baik Rawat Jalan,
Rawat inap, Bedah sentral, Instalasi Gawat darurat, instalasi layanan diagnostik, dan pasien
yang akan menjalani prosedur lainnya
2. Tujuan identifikasi pasien secara benar adalah, mengindentifikasi pasien sebagai individu
yang akan di beri layanan, tindakan atau pengobatan tertentu secara tepat, mencocokkan
layanan atau perawatan yang akan di berikan dengan pasien yang akan menerima layanan
3. Identifikasi pasien di lakukan setidaknya menggunakan minimal 2 ( dua) identitas yaitu nama
lengkap, dan tanggal lahir, tidak boleh menggunakan nomer pasien atau lokasi pasien di rawat
4. Penggunaan 2 ( dua) identitas juga di gunakan untuk sample darah, sample patologi, nampan
makan pasien, label ASI yang di simpan untuk bayi yang di rawat di rumah sakit
5. Pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, seperti pada pasien bayi baru lahir
yang tidak segera di beri nama, serta identifikasi pasien saat terjadi darurat bencana
6. Gelang identitas yang di gunakan adalah:
a. Gelang warna biru untuk pasien laki laki
b. Gelang warna pink untuk pasien perempuan
7. Semua pasien yang berisiko akan di berikan stiker risiko yang terdiri atas
a. Stiker warna merah untuk pasien mempunyai riwayat alergi
b. Stiker kuning penanda risiko jatuh
c. Stiker ungu penanda Do Not Resucitate ( DNR)
d. Stiker putih untuk nama sama
8. Pasien di identifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas pada saat
a. Melakukan tindakan intervensi/terapi ( misalnya pemberian obat, pemberian darah atau
produk darah, melaluan terapai radiasi)
b. Melakukan tindakan ( misalnya memasang jalur intravena)
c. Sebelum tindakan diagnostik apapun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum katetarisasi jantung ataupun
tindakan radiologi diagnostik) dan
d. Menyajikan makanan pasien.
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RSU Muslimat Ponorogo Page 1
 SASARAN 2: MENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan di pahami
oleh resipien/penerima pesan kan mengurangi potensi terjadinya kesalahan serta
meningkatakan keselamatan pasiwn
2. Komunikasi efektif dilakukan petugas kesehatan baik di lakukan secara lisan, tertulis, dan
elektronik
3. Metode komunikasi saat menerima intruksi dan saat melaporkan nilai pemeriksaan diagnostik
melalui telepon dengan cara (TBaK), Tulis, Baca, Konfirmasi kembali
4. Metode komunikasi saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP menggunaklam metode
SBAR ( Situation, Background, Assessment, Recommendation)
5. Pelaporan hasil kritis pemeriksaan diagnostik meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi,
diagnostik jantung serta hasil pemeriksaan yang di lakukan di tempat tidur pasien ( point of
care testing/ POCT) pada pasien rawat inap di laporkan melalui perawat yang akan
meneruskan laporan kepada DPJP yang meminta pemeriksaan
6. Rentang waktu pelaporan hasil kritis kurang dari 30 menit sejak hasil di verifikasi oleh PPA
yang berwenang di unit pemeriksaan penunjang diagnostik
7. Metode komunikasi serah terima menggunakan formulir yang sudah di tetapkan
8. Jenis serah terima ( hand Over)
a. Antar PPA ( antara dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat)
b. Antar unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit ( dari IGD ke ICU, dari ICU ke
perawatan, dari rawat inap atau IGD ke ruang operasi)
c. Dari ruang perawatan pasien ke unit pelayanan diagnostik ( contoh radiologi, atau
fisioterapi)

SASARAN 3: MENINGKATAKAN KEMANAN OBAT OBATAN YANG HARUS

DIWASPADAI
1. Obat obatan yang perlu di waspadai ( high alert medication) adalah obat obatan yang
memiliki resiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika di gunakan dengan tidak tepat,
obat high alert medication meliputi
a. Obat resiko tinggi, yaitu dengan zat aktif yang dapat menimbulkan kematian, kecacatan
bila terjadi kesalahan dalam penggunaannya (contoh insilin, heparin, sitostatika)
b. Obat yang terlihat mirip dan kedengarnya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/
NORUM, atau Look Alike Sound Alike/ LASA)

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RSU Muslimat Ponorogo Page 2

 c. Elektrolit konsentrat contoh kalium clorida dengan dengan konsentrasi sama atau lebih
dari 1mEq, natrium klorida dengan konsentrai lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat
injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari 50%
2. High Alert Medication hanya di simpan di unit farmasi dan bila di perlukan di simpan di unit
perawatan pasien di simpan di kotak emergency harus di kunci dalam jumlah terbatas dan di
lengkapi dengan SPO khusus untuk mencegah penatalaksanaa yang kurang hati hati
3. Penandaan di beri stiker High alert
4. Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar unit farmasi tidak di perbolehkan bila ruangan
membutuhkan maka, petugas ruangan menulis resep
5. Penyimpanan obat LASA di beri stiker Kuning, dan tidak boleh di letakan secara berjajar,
harus di kasih jeda obat
6. Injeksi insulin dan heparin di simpan di unit gudang, dan farmasi di beri label High alert
medicatatoin, di simpan di lemari pendingin dengan suhu 2-8 derajat, atau suhu ruangan 25-
30 derajat, hindari terpapar cahaya matahari langsung.

SASARAN 4: MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,

PASIEN YANG BENAR PADA PEMBEDAHAN/TINDAKAN INVASIF
1. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada pembedahan/
tindakan invasif harus di lakukan di kamar operasi dan di luar kamar operasi ( poli bedah, poli
orho, poli gigi,
2. Rumah sakit menetapkan proses verifikasi pra operasi, penandaan lokasi operasi, dan proses
time out, serta sign out
3. Protokol umum untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan salah Pasien meliputi
a. Proses verifikasi sebelum operasi
b. Penandaan sisi operasi
c. Time out di lakukan sesaat sebelum memulai tindakan
4. Proses verifikasi praoperasi bertujuan
a. Melakuakn verifikasi terhadap sisi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang
benar
b. Memastikan semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan, dan pemeriksaan
terkait operasi telah tersedia dan di beri label
c. Melakukan verivikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus/ implan yang
diperlukan telah tersedia
5. Penandaan lokasi melibatkan pasien

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RSU Muslimat Ponorogo Page 3

6. Penandaan sisi operasi di lakukan pada semua kasus yang mempunyai 2 sisi, struktur
multiple, dan multiple level
7. Adanya tanda seragam yang di gunakan yaitu berupa lingkaran ukuran 2-3 cm didalam
lingkaran ditulis inisial dokter. Dr. Sunarman Sp.B (SN), dr.Tresna Angga Sp.OT (TA),
dr.Saut Idoan Sijabat (SI), dr.Heru Iskandar Sp.B (HR), dr.Bambang Sihwiyana Sp.OG (BB),
dr.Adhitia Nugrahanto Sp.OG ( AN ) dr.Farid Nurdiansyah Sp.OG ( FN ), dr.Serafika
Permoni Sp. THT (SP), dr. Desira Rizka Sp.M (DR)
8. Time out di lakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan di hadiri oleh semua anggota tim
9. Selama time out, tim akan menyetujui bener pasien, bener prosedur yang akan di lakukan,
benar sisi operasi/tindakan invasif
10. Sign out di lakukan di area tempat tindakan berlangsung sebelum pasien, meninggalkan
ruangan.
11. Kompenen sign out secara lisan adalah
a. Nama tindakan operasi/invasif yang di catat/ditulis
b. Kelengkapan perhitungan intrumen, kasa, dan jarum
c. Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign out label harus di
bacakan dengan jelas)
d. Masalah peralatan yang perlu ditangani
12. Rumah sakit menggunakan daftar tilik keselamatan pasien operasi (surgical safety Cheklist)

SASARAN 5: MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

1. Prosedur kebersihan tangan di lakukan oleh semua petugas klinis, dan non klinis di RSU
Muslimat Ponorogo termasuk keluarga, pengunjung yang berhubungan langsung dengan
pasien atau lingkungan pasien
2. Kebersihan tangan di RSU Muslimat Ponorogo menggunakan 6 langkah sesuai dengan
pedoman hand hygine WHO, dan 5 waktu yang di tentukan
3. RSU Muslimat Ponorogo menyediakan sarana dan prasarana yang di perlukan untuk
terlaksananya kebersihan tangan di seluruh area rumah sakit
4. Melakukan program edukasi kebersihan tangan kepada petugas, pasien, dan pengunjung
5. Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan

SASARAN 6: MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT JATUH

1. Semua pasien dirawat jalan dilakukan skrining jatuh

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RSU Muslimat Ponorogo Page 4

2. Perawat yang bertugas akan melakukan pengkajian awal risiko jatuh pada saat menerima
pasien baru maksimal 2 (dua) jam setelah menerima pasien baru dengan menggunakan
Formulir Manajemen Risiko Jatuh (FMRJ).
3. Skrining risiko jatuh di rawat jalan berhubungan dengan kondisi pasien, situasi dan atau
lokasi di rumah sakit
4. Skrining jatuh pada rawat jalan meliputi;
a. Kondisi pasien misalnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, satus kesadaran dan atau jiwa, konsumsi
alkhohol
b. Diagnosis contoh pasien parkinson
c. Situasi misalnya pasien mendapatkan sedasi, atau pasien dengan riwayat tirah baring
yang lama akan di pindahkan ke ambulan, peruabahan posisi kana mengakibatkan risiko
jatuh
d. Lokasi misalnya area area yang berisiko jatuh ( tangga, area yang kurang penerangan,
atau mempunyai peralatan paralel)
5. Skrining jatuh di poli igd rawat jalan di lakukan oleh perawat dan apabila hasil skrining risiko
jatuh maka akan di pasang stiker di lengan kanan atas
6. Skrining yang di gunakan adalah Get Up and Go Test
7. Semua pasien rawat inap di RSU Muslimat Ponorogo baik anak, dewasa, dan lansia akan di
lakukan pengkajian risiko jatuh dan pengkajian ulang selama di rawat, menggunakan Morse
untuk pasien dewasa, Humty Dumpty untuk anak anak, dan Sydney scoring untuk pasien
lansia
8. Bila di dapatkan nilai resiko sedang maka akan di berikan stiker risiko jatuh yang di pasang di
gelang pasien, serta di pasang penanda resiko jatuh di standart infus
9. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: transfer ke unit lain, adanya
perubahan kondisi pasien, dilakukan tindakan pembedahan atau anestesi,dan penyesuaian
obat-obatan, adanya kejadian jatuh pada pasien.
Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 28 Januari 2022
Direktur,

dr. Hj. Andy Nurdiana D.Q., M.Kes

NIK : 19.04.440

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RSU Muslimat Ponorogo Page 5