PERATURAN DIREKTUR RSUD DAHA SEJAHTERA

NOMOR :
TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA SEJAHTERA
KANDANGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA SEJAHTERA,

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan

perlu menetapkan sasaran keselamatan pasien;
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan, dibutuhkan tindakan yang komprehensif dan
responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas
pelayananan kesehatan agar kejadian serupa tidak terulang
kembali;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b Rumah Sakit Umum Daerah Daha
Sejahtera menetapkan Kebijakan tentang Sasaran Keselamatan
Pasien;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3441);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatann
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 114 Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Tambahan Lembaran
 Negara RI Nomor 5027)
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 298
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5607);
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 307
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5612);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/X/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran (Berita Negara RI Tahun 2010 Nomor 464);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara RI Tahun 2012 Nomor
413);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara RI Tahun 2017 Nomor
308);

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DAHA SEJAHTERA

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1
(1) Dalam Peraturan Direktur ini, yang dimaksud dengan :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Daha Sejahtera, selanjutnya di Sebut Rumah Sakit
b. Direktur, adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Daha Sejahtera
c. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
d. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien.
e. Standar Sasaran keselamatan pasien adalah langkah dari rumah sakit dalam mencapai
target untuk menjaga keselamatan pasien yang berada di Rumah Sakit Umum Daerah
Daha Sejahtera.
f. Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Daha Sejahtera
adalah mendorong peningkatan spesifik dalam keselamatan pasien
g. Sasaran Keselamatan Pasien menyoroti area yang bermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menguraikan solusi atas konsensus berbasis bukti dan keahlian
h. Standar Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Daha Sejahtera meliputi :
a. Hak Pasien
b. Mendidik Pasien dan Keluarga
c. Keselamatan Pasien Dalam Kesinambungan Pelayanan
d. Penggunaan Metode Peningkatan Kinerja untuk melakukan evaluasi dan Program
Peningkatan Keselamatan Pasien
e. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien
f. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
(2).Pengaturan Standar Sasaran Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh
aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.

(3). Seluruh karyawan Rumah Sakit wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan
Pasien
(4). Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit Umum Daerah Daha
Sejahtera menjalankan “Enam Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

BAB II

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Pasal 2
(1). Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi atau penandaan yang dilakukan petugas
rumah sakit kepada pasien untuk memastikan bahwa pasien tersebut adalah individu yang
dimaksutkan dalam pemberian pelayanan medis atau non medis, yang dilakukan secara
menyeluruh dan terus menerus untuk menghindari kesalahan dalam memberikan
pelayanan.

(2) Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien,
adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak
sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam fasilitas
pelayanan kesehatan, mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain.

(3). Proses identifikasi dilakukan dengan ketentuan :

a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien.
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur.
d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi.
(4). Seluruh pasien di RSUD Daha Sejahtera harus melalui Prosedur Identifikasi Pasien yang
diidentifikasi menggunakan 3 (dua) identitas pasien yang terdiri dari nama lengkap pasien,
tanggal lahir dan nomor rekam medis pasien mulai dari pasien melakukan pendaftaran,
pemeriksaan oleh dokter, pemeriksaan penunjang serta selama perawata termasuk saat
penyajian makanan pasien
(5.) Identifikasi pasien harus dilakukan secara konsisten di semua area lingkungan Rumah Sakit
dan oleh seluruh Staf Rumah Sakit Umum Daerah Daha Sejahtera.
(6). Pasien diidentifikasi menggunakan minimal 2 identitas pasien, yaitu nama lengkap (sesuai
KTP/paspor/SIM), tanggal lahir, nomor rekam medis. Tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien.
(7). Petugas melakukan proses identifikasi pasien secara verbal (menggunakan pertanyaan
terbuka)dan visual (dengan menggunakan alat bantu visual (tools) berupa gelang identitas
pasien (pada pasien rawat inap) dan struk identitas pasien (pada pasien rawat jalan).
(8). Pasien identifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur.
(9). Proses identifikasi pasien dilaksanakan secara konsisten pada semua situasi dan lokasi.
(10). Rumah sakit menetapkan metode penandaan untuk pasien dengan nama yang sama yang
dirawat dalam satu ruangan.

BAB III

PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF ANTAR PROFESI PEMBERI

ASUHAN

Pasal 3
(1). Komunikasi efektif adalah suatu langkah yang efektif dalam menyampaikan dan menerima
informasi baik secara lisan, tersurat maupun elektronik yang dilakukan oleh para profesi
pemberi asuhan di Rumah Sakit Umum Daerah Daha Sejahtera

(2). Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien.

(3). Setiap melakukan komunikasi terkait pelaporan nilai kritis, advise dan kususnya obat
LASA/NORUM yang dilakukan dengan telephone atau lisan petugas penerima melakukan
konfirmasi ulang kepada pelapor atau pemberi advise tersebut dengan membacakan ulang
advis atau laporannya

(4). Peningkatan Komunikasi Efektif Antar Profesi Pemberi Asuhan Dilakukan Dengan
Ketentuan :

a. Rumah Sakit menetapkan metode SBAR sebagai pola komunikasi efektif yang tepat
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dipahami oleh penerima demi peningkatan
keselamatan pasien dan berlaku untuk semua lini pelayanan
b. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
d. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
e. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon
 f. Prosedur pembacaan ulang tidak dilakukan untuk di ruangan kamar operasi, IGD, ICU
bila kondisi pasien dalam keadaan gawat darurat/emergency.
g. Proses verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon dilaksanakan secara
konsisten.

BAB IV
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG PERLU DI WASPADAI (HIGH
ALERT MEDICATION)

Pasal 4

(1) Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medications) merupakan obat yang
persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan/error dan atau kejadian
sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) termasuk obat-obat yang tampak mirip (Nama Obat, Rupa
dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alik/LASA), serta elektrolit dengan
konsentrasi tinggi.
(2) Rumah Sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan atau prosedur
untuk menyusun daftar obat - obat yang perlu di waspadai berdasarkan data yang dimiliki
(3) Rumah Sakit melaksanakan proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspad
(4) Setiap staf yang terlibat di dalam unit pelayanan perawatan pasien harus melalui tahapan
orientasi ruangan terlebih dahulu kususnya terkait tempat, label dan penggunaan obat
high alert.
(5) Peningkatkan keamanan obat-obat high alert dilakukan dengan ketentuan:
a. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
 b. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
c. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
d. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang
jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
e. Ruang yang dapat menyimpan obat-obatan higt alert adalah instalasi farmasi rumah
sakit, kamar operasi, dan instalasi gawat darurat
f. Rumah Sakit menetapkan daftar obat yang perlu diwaspadai (obat High Alert
Medication/HAM dan Look Alike Sound Alike/LASA) yang diperbaharui setiap 1
tahun sekali.
g. Untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat HAM maka diberi label penanda
berwarna merah untuk obat HAM dan warna kuning untuk obat LASA dan obat
disimpan secara khusus sebagaimana dijelaskan pada panduan sasaran 3

BAB V

KEPASTIAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,

PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

Pasal 5
(1) Pembedahan atau operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara
infasive dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani Rumah
Sakit. Sedangkan Proses operasi merupakan pembukaan bagian tubuh untuk dilakukan
perbaikan yang diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka.
(2) Rumah Sakit menggunakan suatu checklist (Safety Surgery Check List) atau proses lain
untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
(3) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out”
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
(4) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
(5) Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan harus dilakukan penandaan
lokasi operasi dengan menggunakan suatu tanda yang jelas, terlihat sampai saat akan
diinsisi
(6) Penandaan ditetapkan menggunakan tanda lingkaran (Ο) dengan menggunakan spidol
permanen.
(7) Penandaan tanda silang (X) tidak diperbolehkan, tanda silang (X) berarti menunjukan
lokasi yang bukan atau tidak akan di lakukan tindakan.
(8) Prinsip penandaan :
4.1.Yang harus ditandai langsung:
4.1.1. Pembedahan yang melibatkan ekstremitas secara lateral (kanan atau kiri)
4.1.2. Struktur multipel (jari tangan / kaki)
4.1.3. Level (spine)
4.2.Yang tidak ditandai langsung:
 4.2.1. Operasi pada organ yang jumlahnya hanya satu.
4.2.2. Intervensi kasus pada tempat yang sudah terpasang kateter atau instrumen
lain.
4.2.3. Operasi pada gigi (penandaan dilakukan pada foto radiologi)
4.2.4. Bayi prematur, dimana marker dapat meyebabkan tato permanen
(9) Tempat penandaan lokasi operasi :
Untuk semua operasi yang memerlukan penandaan dilakukan oleh dokter bedah yang
akan melakukan tindakan di ruang perawatan, melibatkan pasien/keluarga dalam keadaan
sadar.
5.1.Jika daerah yang akan dilakukan penandaan terdapat luka ataupun terdapat balutan
maka penandaan dilakukan pada sisi yang paling mendekati daerah yang seharusnya
ditandai.
5.2.Untuk pasien one day care penandaan lokasi operasi dilakukan di ruang persiapan
kamar operasi oleh dokter bedah.

(10). Prosedur penandaan lokasi operasi untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien ini berlaku untuk semua prosedur medis atau tindakan invasif yang dilakukan di
luar kamar operasi dengan melibatkan pasien dan keluarga.

(11).Verifikasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan telah tersedia, tepat/benar, dan fungsional dilakukan dalam bentuk
proses sign in, time out, sign out.

(12) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur time out tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
 (13). Proses verifikasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dilakukan secara seragam
termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

BAB VI
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI DI RUMAH SAKIT MELALUI PENERAPAN
HAND HYGIENE DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 6

(1). Hand hygiene adalah suatu upaya atau tindakan membersihkan tangan, baik dengan
menggunakan sabun antiseptik di bawah air mengalir atau dengan menggunakan handrub
berbasis alkohol dengan langkah-langkah yang sistematik sesuai urutan, sehingga dapat
mengurangi jumlah bakteri yang berada pada tangan.

(2). Rumah Sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan atau
prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima
secara umum untuk implementasi pedoman itu di Fasilitas pelayanan Kesehatan.

(3). Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum

(4). Rumah Sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.

(5). Kebersihan tangan wajib dilakukan oleh seluruh petugas di area klinis maupun non klinis di
lingkungan Rumah Sakit

(6). Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara

berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
 BAB VII

PENGURANGAN RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT JATUH

Pasal 7

(1). Asessment resiko cedera pasien akibat jatuh adalah proses pencegahan dan pengendalian
bahaya jatuh kepada seseorang yang akan atau berpotensi mengalami jatuh yang dilakukan
secara menyeluruh dari awal hingga pasien pulang oleh tenaga medis dan non medis yang berada
di Rumah Sakit secara sistemik dan berkesinambungan,

(2). Rumah Sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.

(3). Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko

(4). Proses asessment dilakukan kepada seluruh pasien yang berada di rumah sakit mitra medika
bondowoso dengan menggunakan form asessment yang dibentuk bersama sesuai dengan literatur
yang telah ada secara umum. Proses asesmen pasien dengan risiko jatuh pada pasien dewasa
mengacu pada Morse Fall Score; pada pasien anak mengacu pada Humpty Dumpty Fall
Prevention Program.

(5). Seluruh karyawan rumah sakit baik medis maupun non medis waspada terhadap risiko jatuh
pasien, dan berpartisipasi dalam melakukan pencegahan pasien jatuh di lingkungan Rumah Sakit

(6). Proses pencegahan pasien jatuh dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan (7). Proses untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit dilakukan secara
berkelanjutan.
(8). Pasien pada unit Kamar Bersalin, pasien neonatus, pasien di kamar bayi tidak perlu
dilakukan asesmen awal risiko jatuh karena dianggap memiliki risiko tinggi untuk jatuh sehingga
dilakukan tindakan pencegahan jatuh sesuai intervensi pada pasien berisiko tinggi jatuh.

(9). Proses pencegahan pasien jatuh diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatu

BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 8

Ketentuan pelaksanaan dari Peraturan Direktur di tetapkan paling lama ……(satu) bulan/tahun
setelah Peraturan Direktur di tetapkan
 Pasal 9

Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal di undangkan.

Ditetapkan di Daha Selatan

Pada Tanggal 2 Juli 2018

DIREKTUR,

dr. Artaty
NIP. 19840527 201101 2 012